Těhotná žena na cestách

R. Maďar
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava

Souhrn

Těhotenství je stavem přirozeně oslabené imunity. Komplikace tak mohou vzniknout i následkem subklinické nebo dokonce asymptomatické nákazy u matky nebo po expozici faktorům, které u jiných osob nemoc nevyvolají. Infekce do 14 dnů od oplodnění přináší riziko odumření plodu a časného potratu. Do 12 týdnů těhotenství probíhá vývoj orgánů plodu a infekce u matky může způsobit vznik vrozených vývojových vad. Mezi teratogeny přitom patří i zvýšená tělesná teplota. Těhotná žena by měla přijmout všechna možná preventivní opatření, aby se vyhnula zdravotní péči a hospitalizaci v cizině. Základem je respektování teritoriálních omezení podle individuálních rizikových faktorů a pečlivá příprava na cestu, vč. očkování. Vzhledem k tomu, že možnosti vakcinace v graviditě jsou omezené, má nemalý vliv i předchozí imunizace ženy ještě před otěhotněním.

Klíčová slova

těhotná žena – cestování – rizika – teratogeny – vakcinace – prevence

Úvod

Do zahraničí vč. rozvojových zemí cestuje čím dál víc osob, vč. těhotných žen. Žádná žena přitom nemá jistotu průběhu gravidity bez komplikací, ať už doma nebo v zahraničí. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) hrozí až 15 % těhotných vážnější komplikace. Pravděpodobnost potřeby zdravotní péče je v graviditě větší než v jiném období života. Je proto nezbytně nutné zvažovat destinace své cesty i podle kvality místní zdravotní péče.

Těhotenství je stavem oslabené imunity, žena je následkem toho náchylnější k infekcím. Nákaza do 14 dnů od oplodnění, kdy probíhá rýhování oplodněného vajíčka, přináší riziko odumření plodu a časného potratu, který se projeví jako krvácení, žena si potrat nemusí ani uvědomit. Nemálo párů se přitom právě v exotických destinacích snaží otěhotnět. Spontánní potrat může nastat i následkem vysoké horečky nebo dehydratace z průjmů. V případě minulého potratu nebo jiných rizikových faktorů v anamnéze není cesta do méně rozvinutých oblastí vůbec vhodná. Riziko mimoděložního těhotenství je statisticky 1: 200.

Do 12. týdne těhotenství probíhá vývoj orgánů plodu (organogeneze), infekce u matky může způsobit vznik vrozených vývojových vad. Závažné komplikace mohou vzniknout i následkem mírné nebo dokonce bezpříznakové nákazy u matky nebo po expozici faktorům, které u jiných osob nemoc nevyvolají, např. voda kontaminovaná virem hepatitidy E nevyvolá žádné potíže u partnera, těhotnou ženu a její plod však může ohrozit na životě.

Nejde zdaleka jen o rizika v cílové destinaci a exotické nemoci, plod mohou ohrozit nákazy získané cestou tam i zpět, zejména v uzavřených prostorách s vyšší koncentrací osob vč. letadla.

Vnější faktory schopné způsobit vrozenou vývojovou vadu nebo zvýšit její riziko označované jako teratogeny jsou:

• biologické – virus zarděnek, cytomegalovirus, herpesviry, parvovirus B19, virus chřipky, toxoplazmy, treponemy apod.;
• chemické – látky používané v průmyslu a zemědělství (organická rozpouštědla, polychlorované bifenyly, těžké kovy), pesticidy, byliny – mohou být v jídle, potravinách, přírodních lécích; v rozvojových zemích často absentuje kontrola používání chemikálií a dodržování norem;
• fyzikální – vysoká teplota, rentgenové nebo gama záření (ionizující).

Těhotná žena by měla přijmout všechna možná preventivní opatření, aby se vyhnula zdravotní péči a hospitalizaci v cizině, zejména rozvojové, kvůli riziku:

• nemocniční infekce,
• kolonizace mikroby rezistentními na antibiotika,
• léčby nedostatečně kvalifikovaným personálem,
• nesprávného postupu při diagnostice a léčbě,
• indikace léků, které mohou poškodit plod,
• nedostatku léků a technického vybavení ve zdravotnickém zařízení.

Chybná léčba ve zdravotnických zařízeních v rozvojových zemích může vést k použití teratogenů u těhotných žen. Patří sem:

• tetracykliny a některá další antibiotika,
• antiepileptika obsahující fenytoin, valproát,
• lithium,
• warfarin,
• ACE inhibitory (na léčbu krevního tlaku),
• steroidy aj.

Příprava na těhotenství a očkování v graviditě

Pokud žena plánuje v graviditě cestovat, měla by se připravit očkováním ještě před otěhotněním. V těhotenství se standardně očkuje jen proti chřipce a černému kašli (kombinovaná trojvakcína dtap proti záškrtu, tetanu, černému kašli). Další očkování se těhotným standardně neaplikuje. Pokud je však náhodou žena očkována a až následně zjistí, že byla těhotná, není to důvod k přerušení gravidity ani k zásadním obavám – platí to pro živé i neživé vakcíny, pravděpodobnost komplikací je extrémně nízká.

Je-li vyžadováno povinné očkování proti žluté zimnici pro povolení vstupu do země, těhotenství znamená kontraindikaci. Gravidita může být zapsána do mezinárodního očkovacího průkazu jako dočasná kontraindikace, místní úřady to však nemusí akceptovat. Navíc by žena bez očkování riskovala v endemické oblasti zdraví a život – svůj i plodu. Cestovala by totiž nechráněná proti nemoci, na kterou neexistuje specifický kauzální lék a má nepříznivou prognózu. Povinně vyžadují očkování i některé neendemické země bez výskytu žluté zimnice. Chrání totiž své obyvatele před cestovateli přijíždějícími z rizikových oblastí bez ochrany vakcinací.

Po rizikovém kontaktu se zvířetem je těhotná žena očkována proti vzteklině – postexpoziční antirabická vakcinace nemá kontraindikaci (na rozdíl od preventivní vakcinace) kvůli prakticky 100% letalitě.

Letecká a jiná doprava

Letecké společnosti umožňují letět těhotným ženám do 32. týdne těhotenství (32tt), u některých společností je to až do 36tt, záleží to i na délce letu. Gravidní ženy mají zvýšené riziko hluboké žilní trombózy, proto je nutné se na palubě co nejvíce pohybovat (je vhodné vyžádat si místo do uličky, aby procházky neblokoval spící cestující), cvičit nohama v sedící poloze, přijímat dostatek tekutin, nosit kompresní punčochy, pokud možno najít si volné místo na vyložení nohou – platí i pro jiné druhy dopravy (auta, autobusy, vlaky atd.). Těhotná žena by měla řídit automobil s větší opatrností, gravidita prodlužuje reakční dobu a snižuje schopnost koncentrace.

Je nutné si uvědomit, že rizikové může být každé prostředí s nahromaděním osob, zejména cizinců, na letišti, nádraží, v letadle, při cestě místní dopravou atd. Ani zřejmá nemoc s typickými příznaky není pro mnoho lidí důvodem ke stornování cesty, resp. zájezdu. Platí to i pro cestovatele s mírným subklinickým průběhem nemoci. Patogeny vylučují i bezpříznakoví nosiči stejně jako osoby v inkubační době. Postižený virovou hepatitidou A je infekční již v druhé polovině inkubační doby, navíc virus zůstává při vhodných podmínkách na předmětech a plochách několik dnů až týdny.

Původci planých neštovic, spalniček, chřipky jsou vylučováni několik dní před prvními příznaky nemoci. K tomu se v populaci pohybují bezpříznakoví nosiči meningokoků, pneumokoků a dalších bakterií v horních dýchacích cestách.

Cestovatelka, u které v budoucnu přichází v úvahu gravidita, by si proto měla před cestou zkontrolovat protilátky proti planým neštovicím, spalničkám a zarděnkám, a případně absolvovat přeočkování.

K přípravě na graviditu patří i vakcinace proti meningokokům a virovým hepatitidám.

Antimalarika

Při riziku malárie nemůže těhotná žena užívat všechny druhy preventivních antimalarik. Nevhodný je doxycyklin. Meflochim (Lariam®) lze považovat za bezpečný po 1. trimestru, může však způsobovat nežádoucí reakce (v ČR již několik let není dostupný). U Malarone® není k dispozici dostatek údajů o užívání těhotnými ženami, zatím se zdá, že jej lze považovat za bezpečný. Na chlorochin je ve většině malarických oblastí rezistence.

Studie 632 importovaných případů malárie u těhotných žen pocházejících z Evropy, USA a Japonska [1] ukázala největší počet nákaz v subsaharské Africe. Téměř 3/4 (72 %) způsobil nejnebezpečnější malarický kmen Plasmodium falciparum. Až 75 % nakažených neužívalo preventivní antimalarika vůbec nebo je užívalo nesprávně. V téměř 1/2 případů (48,6 %) šlo o návštěvu známých a příbuzných v cizině, která často vede k podcenění přípravy na místní zdravotní rizika. Následkem nákazy došlo u 14 žen ke spontánnímu potratu.

Pravidla pro cestování těhotných žen

K základním pravidlům pro cestování těhotných žen patří [2]:

• nekonzumovat nedostatečně tepelně upravené maso, a to ani drůbeží či plody moře (hrozí např. toxoplazmóza, kampylobakterióza);
• nekonzumovat nepasterizované mléko a mléčné výrobky (listerióza, klíšťová encefalitida apod.);
• pít vodu jen z jistě bezpečných zdrojů – důkazem bezpečnosti není pití vody místní populací, pozor na ovocné džusy a led do nápojů;
• v rozvojových zemích nekonzumovat syrovou listovou zeleninu, u ostatních druhů syrové zeleniny individuální posouzení rizika;
• ovoce jíst omyté nebo oloupané, dávat pozor na zkřížené alergie s existující alergií z domova;
• myslet na hygienu rukou (mít vlhčené ubrousky, alkoholovou dezinfekci na suché ruce, dezinfekční mýdlo), omezit podávaní rukou, pozor na jídlo a potraviny, kterých se dotýkají ruce jiných a konzumují se bez tepelného zpracování;
• vyhýbat se kontaktu se zvířaty.

Závěr

Nejvhodnější dobou pro cestu těhotné ženy do exotické ciziny je 18.–24. týden gravidity. Je nutné vyhnout se oblastem s výskytem malárie, žluté zimnice, horečky dengue, zika a spavé nemoci.

Necestovat do míst s nízkou kvalitou zdravotní péče. Zařídit si co nejlepší pojištění na cesty.

V 1. trimestru nejsou cesty do méně vyspělých rozvojových oblastí vhodné.

Nedoporučuje se pití vody vyčištěné purifikačními tabletami s obsahem jódu, vhodnější alternativou než chemická úprava vody je filtrační láhev se speciálním filtrem.

Těhotným ženám v pokročilejším stupni gravidity vč. žen-cestovatelek se nedoporučuje namáhavé cvičení, horké koupele, sauna, vodní lyžování, jízda na vodních skútrech, potápění apod.

V dopravních prostředcích by měly těhotné ženy používat bezpečnostní pásy. Statistiky dopravních nehod ukazují, že následky pro matku i plod jsou mnohem vážnější, když během nárazu není žena připoutána.

Gravidním ženám se nedoporučuje cestovat do oblastí s nadmořskou výškou nad 3 658 m n. m. (12 000 stop), u pokročilého nebo rizikového těhotenství nad 2 500 m n. m. (8 200 stop) z důvodu ohrožení plodu nižším přísunem kyslíku.

Kromě infekcí by měla těhotná žena zvážit i další faktory jako např.:

• ranní nevolnost, která se může objevit, i když u předchozí gravidity nebyla, a zhoršit se v dopravním prostředku, navíc léky proti kinetóze mohou mít nežádoucí vedlejší účinky (ospalost, změna reakční doby, rozestřené vidění);
• větší subjektivní vnímání vůní a pachů;
• častější močení a problematickou dostupnost hygienických toalet; dehydratace bývá spolu se zadržováním moči kvůli špatné hygieně záchodů hlavní příčinou častých infekcí močových cest u žen-cestovatelek;
• subjektivně nepříjemná vysoká teplota a vlhkost vzduchu;
• nekvalitní hrbolaté silnice.

Literatura

1. Käser AK, Arguin PM, Chiodini PL et al. Imported malaria in pregnant women: a retrospective pooled analysis. Travel Med Infect Dis 2015; 13 (4): 300–310. doi: 10.1016/j.tmaid.2015.06.011.
2. Maďar R. Ochrana zdraví na cestách. Martin: Osveta 2017.

doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava