Samoléčba antibiotiky na cestách z pohledu infektologa

J. Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 6

Souhrn

Preskripce antimikrobiálních léků a jejich indikace, alespoň v ČR, náleží vždy do kompetence lékaře. Čím větší zkušenosti a hlubší povědomí o antibiotické léčbě lékař má, tím větší benefit bývá pro pacienta. V běžné klinické praxi se řídíme vlastní zkušeností, odbornými doporučeními, máme možnost mikrobiologické diagnostiky, konzultace s antibiotickým střediskem a náhledu do odborné literatury. Indikace antibiotik se opírá též o lokální epidemiologickou situaci – regionální či v konkrétním zdravotnickém zařízení. Cestovatel, pokud sám není odborník, je v této oblasti většinou naprostým laikem a přesto, pokud si to jeho zdravotní stav a situace vynutí, při pobytu v zahraničí musí někdy rozhodovat o léčbě svého onemocnění sám, bez možnosti diagnostiky. V tomto ohledu lékař provádějící konzultaci a přípravu před cestou hraje nezastupitelnou roli. Článek prezentuje souhrn důležitých principů antibiotické léčby a návrh obecných i konkrétních doporučení v oblasti preskripce a indikace antibiotické samoléčby z pohledu infektologa.

Klíčová slova

antibiotika – samoléčba – rezistence – bakteriální infekce

Principy samoléčby antibiotiky, přínosy a rizika

Pokud zvažujeme předepsat cestovateli antibiotika pro samoléčbu, měli bychom brát v potaz několik faktorů, které volbu mohou ovlivnit, a především mít na paměti principy správného užití antibiotik, jejich přínos a rizika. Těmito faktory jsou:

• délka, charakter a místo pobytu (dovolená u moře vs. expediční cesta), 
• zdravotní stav cestovatele, jeho věk a stav imunity (např. diabetes mellitus, asplenie, gravidita), 
• chronická medikace, interakce (např. warfarin), 
• alergie, 
• anamnéza recidivujících infekcí (např. uroinfekce). 

Klady a zápory užití antibiotik v samoléčbě

Ke každému přistupujeme vždy individuálně a máme na zřeteli klady a zápory užití antibiotik v samoléčbě. Uveďme alespoň ty nejdůležitější:

• přínosy – antibiotická léčba zkrátí trvání bakteriální infekce a výrazně snižuje riziko vzniku případných komplikací nebo recidivy, 
• rizika – rozvoj nežádoucích účinků a alergických reakcí, narušení přirozené střevní mikroflóry, postantibiotická kolitida, kolonizace rezistentními bakteriemi; samoléčba antibiotiky je vždy léčba „naslepo“, bez znalosti etiologického agens, může selhat anebo případně zkomplikovat následnou mikrobiologickou diagnostiku. 

Obecné zásady používání antibiotik

Pokud již uvažujeme o vybavení cestovatele perorálními antibiotiky pro samoléčbu, pak bychom do rozhodovacího procesu měli zahrnout obecné zásady používání antibiotik:

• antibiotika jsou léčiva s antimikrobiálním působením, vždy mají vliv na fyziologickou populaci mikrobů nemocného a jeho okolí (i globálně); 
• antibiotika nejsou antipyretika, léčba je na místě při příznacích bakteriálního onemocnění či podezření na ně; 
• snažíme se omezit používání antibiotik s nízkým prahem rozvoje rezistence (např. fluorochinolony, makrolidy); 
• upřednostňujeme perorální antibiotika méně ovlivňující přirozenou střevní mikroflóru (např. peniciliny, cefalosporiny); 
• volíme raději antibiotika s baktericidním účinkem, spíše vyšší dávkování s kratší dobou léčby, jinou kapitolou je samozřejmě doxycyklin v profylaxi malárie; 
• jako u jiných léčiv, vždy je třeba být seznámen s interakcemi a kontraindikacemi. 

Samoléčba konkrétních infekčních onemocnění u cestovatele

Příčiny možných zdravotních komplikací u cestovatele jsou široké. Pokud jde o infekční onemocnění, vyvolávajícími agens mohou být vedle bakterií samozřejmě také viry, parazité (jedno-i mnohobuněční), plísně či kvasinky. Antibiotika cílí na bakteriální organizmy (s některými výjimkami), které mohou vyvolat podobná onemocnění jako např. viry. Příkladem toho může být diferenciální diagnostika průjmu nebo infekcí horních cest dýchacích. Je proto nutné cestovatele řádně poučit, aby byl schopen alespoň bazálně rozeznat možnou bakteriální infekci, a tak případně zahájit samoléčbu. Symptomatologii nejčastějších bakteriálních infekcí rozebíráme níže. V rozhodování, zda jde či nejde o bakteriální infekci, mohou laikovi pomoci volně prodejné jednorázové CRP testy. Jde o semikvantitativní orientační vyšetření hladiny C reaktivního proteinu (CRP) s citlivostí 30 mg/l. U bakteriální infekce stoupají hodnoty CRP zpravidla nad 40–60 mg/l, u závažných infekcí i výše. Musíme ale cestovatele poučit, že hladiny CRP se zvyšují nejdříve za 4–6 hod po inzultu, maxima dosahují za 36–50 hod.

Vedle „exotických“ chorob může cestovatel v zahraničí onemocnět chorobami v podstatě stejnými jako v domácím prostředí. Pokud se soustředíme na bakteriální infekce, s nejčastějším výskytem je to infekční průjem. Dále mezi nejobvyklejší můžeme zařadit infekce kůže, ran a měkkých tkání, infekce dýchacích a močových cest. Do rizikové skupiny řadíme děti, seniory, diabetiky, osoby s vrozeným nebo získaným imunodeficitem vč. aspleniků. Rovněž velkou roli hraje charakter a místo pobytu – na Islandu spíše hrozí riziko infekce dýchacích cest než např. v Indii, kde je více pravděpodobný bakteriální průjem. V různých destinacích světa také panuje odlišná situace u mikrobiální rezistence vůči jednotlivým typům antibiotik. Nepříznivá situace panuje především v zemích Afriky, Jižní Ameriky a Asie, ale také v některých zemích jižní a východní Evropy [1].

V následujících bodech ve zkratce probereme u cestovatelů nejběžnější možné bakteriální infekce, u nichž připadá v úvahu antibiotická samoléčba [2,3]. Upozorňujeme, že nejde o úplná doporučení pro klinickou praxi.

Cestovatelský průjem

Cestovatelský průjem je nejčastější zdravotní komplikací, incidence se pohybuje od 30 do 70 % při pobytu v rozvojových zemích. V drtivé většině jde o bakteriální příčinu, především enterotoxigenní Escherichia coli, dále Campylobacter jejuni, Salmonella spp. a Shigella spp.

Inkubační doba se při bakteriální či virové etiologii pohybuje mezi 6 a 72 hod. Objevují se subfebrilie až febrilie, dvě a více řídkých až vodnatých stolic s možnou příměsí hlenu či krve, bolesti břicha, může být přítomno zvracení.

Vzhledem k vysoké incidenci leží velká váha na důsledné prevenci. Léčba spočívá především v dostatečné hydrataci, dietní úpravě a tělesném klidu. Z pomocných přípravků lze doporučit probiotika, antisekretorika a adsorbencia (diosmektit). Většinou jde o samoúpravné onemocnění – s pomocí těchto postupů a přípravků lze infekci zvládnout. Rizikovou skupinu však představují především děti a senioři, u kterých může rychle dojít k závažné dehydrataci.

Antibiotika jsou v léčbě nekomplikovaného průjmu nevhodná, proto je jako samoléčbu cestovateli nedoporučujeme. Antibiotikem indikovaným k léčbě cestovatelského průjmu je rifaximin (Normix), ten má však omezenou indikaci – nemá být podáván při horečnatém průjmu. Jako kauzální léčba jsou nejvhodnější takzvaná střevní antiseptika např. nifuroxazid (Ercefuryl®), ta mají poměrně široké spektrum účinku a výrazně neovlivňují fyziologickou střevní mikroflóru. Průjem je příznak nemoci, ale také hraje „očisťující“ roli. Antimotilika (např. Imodium®) jsou proto u horečnatých průjmů kontraindikována, přispívají k pomnožení bakterií ve střevě, případnému průniku přes střevní lumen a vzniku závažných komplikací.

Infekce kůže a podkoží

Mezi etiologická agens patří zejména G+ koky (Staphylococcus aureus, β-hemolytické streptokoky), ale i jiné bakterie vč. anaerobů. Cestovatel by měl dbát na důsledné ošetření, dezinfekci a krytí případných ran, je zapotřebí ho poučit a v tomto ohledu dát důraz na vybavení cestovní lékárničky – především u diabetiků. Lokalizované infekce kůže nezasahující do podkoží lze zvládnout lokální terapií s využitím místně působících antibiotik (Framykoin, Bactroban). Při infekci rozsáhlejší, zasahující do podkoží a případně i s celkovými příznaky, lze doporučit v samoléčbě co-amoxicilin (Augmentin, Amoksiklav®, Curam® apod.), méně perorální cefalosporiny 1. či 2. generace (např. Cefaclen, ZinnatTM). Při alergiích na β-laktamová antibiotika přicházejí v úvahu ciprofloxacin či clindamycin. Tyto přípravky však výrazně ovlivňují fyziologickou střevní mikroflóru.

Antibiotika lze doporučit i jako profylaxi po pokousání zvířetem. Pokud jde o hlubší či mnohočetné rány, lze doporučit opět co-amoxicilin, v případě alergie clindamycin nebo ciprofloxacin.

Infekce dýchacích cest

U infekcí dýchacích cest, především rhinitidy, tonzilofaryngitidy a bronchitidy, bývají vyvolávajícími agens nejčastěji viry. A to z 80–90 %. Z bakterií jsou to nejčastěji Streptococcus pyogenes (u tonzilitidy) a Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae či Moraxella catarrhalis u akutní bronchitidy. Postižení více sliznic (rýma, chrapot, kašel, zánět spojivek) ukazuje téměř vždy na virové onemocnění. Léčba je symptomatická: antipyretika, mukolytika či antitusika, kloktadla, dostatečná hydratace, klidový režim. Pokud potíže během 5–7 dní neustoupí nebo se přidají nové symptomy, jako výrazné bolesti v krku, bolesti ucha či horečky neklesají, může se jednat o bakteriální superinfekci. Podle postižené etáže dýchacího traktu lze hrubě odhadnout pravděpodobné bakteriální agens, ale rozhodování o nasazení antibiotik je pro laika složité. Pokud není dostupná zdravotnická péče, můžeme doporučit cefalosporiny, co-amoxicilin či makrolidy. Antibiotická léčba „na slepo“ však může zkomplikovat mikrobiologickou diagnostiku, proto by cestovatel měl při protrahovaných či zhoršujících se potížích spíše vyhledat odbornou pomoc.

Infekce močových cest

Zaměříme se pouze na akutní cystitidu – infekce horních močových cest (např. pyelonefritida) jsou závažné stavy s vysokým rizikem komplikací a cestovatel by měl vždy vyhledat lékařskou pomoc, antibiotická léčba musí být podávána, alespoň zpočátku, parenterálně. Znovu zdůrazněme, že samoléčba může znesnadnit a oddálit případnou mikrobiologickou diagnostiku a cílenou antimikrobiální léčbu.

Typickými příznaky akutní cystitidy jsou subfebrilie, dysurie, polakisurie, bolesti v podbřišku, zkalená moč či makroskopická hematurie. U komunitních infekcí bývají vyvolávajícími mikroorganizmy nejčastěji E. coli, Proteus mirabilis, dále Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas (G-bakterie) a Enterococcus faecalis nebo Staphylococcus saprophyticus (G+ koky). Z rizikových faktorů jmenujme pohlaví (ženy jsou obecně náchylnější k infekcím dolních močových cest), diabetes mellitus, hyperplazie prostaty, imunodeficit.

Pokud situace vyžaduje samoléčbu, empiricky můžeme doporučit co-trimoxazol, případně nitrofurantoin, co-amoxicilin a cefalosporiny 2. generace. Pokud cestovatel trpí recidivujícími uroinfekcemi, je pravděpodobné, že jde stále o stejného vyvolavatele. Měl by proto být vybaven antibiotikem účinným proti tomuto agens (čím byl opakovaně úspěšně léčen) a poučen o důsledné prevenci. Jestliže nedojde k rychlé úpravě stavu a případně se dostaví další symptomy – febrilie, třesavky, zimnice nebo bolesti v bedrech, je nutné vyhledat odbornou pomoc.

Závěr

Škála etiologických agens je poměrně široká. Celosvětově, a to především v rozvojových zemích, stoupá rezistence bakterií na běžná i záložní antibiotika. Z těchto důvodů je pak nemožné vybrat nějaké „univerzální“ antibiotikum a nelze se vždy v léčbě na úspěch doporučeného antibiotika spolehnout. To je potřeba cestovateli v rámci konzultace a preskripce antibiotika před cestou náležitě zdůraznit.

Dovolíme si na tomto místě shrnout některé klíčové principy, z vlastního pohledu navrhnout některá doporučení a nabídnout otázky k zamyšlení a diskuzi:

1. Přistupujme vždy individuálně. Je nutné zhodnotit zdravotní rizika u konkrétního jedince před konkrétní cestou. Zhodnoťme epidemiologickou situaci v místě či místech pobytu cestovatele. Doporučení a preskripce antibiotik by měla patřit ideálně odborníkovi na cestovní medicínu. Je na místě předepsat antibiotika na 2týdenní cestu po Thajsku? 
2. Antibiotika nejsou antipyretika. Jsou určena pro léčbu (či profylaxi) bakteriálních infekcí. Většinu infekcí, těch méně závažných, můžeme zvládnout i symptomatickou a lokální léčbou. Etiologie může být jiná než bakteriální. 
3. Antibiotika ovlivňují fyziologickou slizniční mikroflóru. Pokud je to možné, doporučujeme antibiotika lokální nebo ta, která mikroflóru ovlivňují minimálně. U cestovatelského průjmu používáme střevní antiseptika. V prevenci střevní dysmikrobie lze doporučit probiotika. Poznámka: Mezinárodní odborná společnost pro cestovní medicínu ve svých doporučeních připouští použití antibiotik při léčbě i jen středně závažného průjmu a nevylučuje léčbu antimotiliky [4]. V tomto ohledu si dovoluji oponovat a držet se správné klinické praxe při léčbě nekomplikovaného akutního horečnatého průjmu v ČR uvedeného výše. 
4. Mějme na paměti fenomén bakteriální rezistence. Na individuální a globální rovině. I běžná antibiotika mohou v léčbě selhávat. Pokud je to možné, vyvarujme se preskripci přípravků, u kterých snadno dochází k rozvoji rezistence (fluorochinolony, makrolidy). 
5. Doporučujme vyšší dávkování a kratší dobu léčby. Pokud je to možné, doporučujme horní hranici dávkování léku (v souladu se Souhrnem údajů o přípravku) a délku léčby do 5 až max. 7 dní. Při poddávkování hrozí riziko selhání léčby a recidivy infekce, vytváří se selekční tlak, který zvyšuje riziko rezistence. Pokud po nasazení antibiotika nedochází do 48–72 hod ke zlepšení stavu, je nutné vyhledat odbornou pomoc. 
6. Kolika antibiotiky cestovatele vybavit? Nemůžeme pokrýt všechna potenciální infekční rizika, spíše postačí jeden preparát se širším spektrem účinku. Výjimku mohou tvořit imunodeficientní osoby, expediční a dlouhodobé pobyty. Tam je potřeba cestovatele náležitě, ideálně i písemně, instruovat. Být si vědom interakcí a kontraindikací. 
7. Jakými antibiotiky cestovatele vybavit? Z mého pohledu se jeví ideální širokospektrá β-laktamová antibiotika. Mají velmi dobrou farmakokinetiku, jsou relativně bezpečná, působí baktericidně a postihují svým spektrem významnou část bakterií způsobujících infekce ran, dýchacích a močových cest. Z konkrétních preparátů jmenujme co-amoxicilin a cefalosporiny 2. generace. Jako alternativu můžeme doporučit makrolidy (clarithromycin) a fluorochinolony (ciprofloxacin). Ciprofloxacin má výbornou farmakokinetiku a široké spektrum účinku, výrazně však ovlivňuje fyziologickou střevní mikroflóru a vykazuje vysoké riziko vzniku rezistence (v rozvojových zemích je významně rozšířená rezistence G-bakterií). Proto by jeho preskripce měla být omezena na nejnižší míru. Diskutabilním se jeví oblíbený azithromycin (Azitrox®, Sumamed®). Dávkování je jednoduché, ale kumuluje se relativně dlouho ve tkáních i v subterapeutických dávkách. Přispívá tak k rozvoji rezistence. Indikace jsou omezené, používá se především v léčbě infekcí dýchacích cest, chlamydiových, mykoplazmových a kapavky [2]. 
8. Kdy samoléčbu nedoporučit? Pokud jsou jedinými symptomy horečka, třesavka, cefalea, myalgie, artralgie, popřípadě v kombinaci s kožními projevy (vyrážkou, petechiemi), nejsou antibiotika jako samoléčba vhodná. Může se jednat o virovou etiologii (např. horečka dengue, chřipka), malárii nebo v horším případě systémovou bakteriální infekci (např. břišní tyfus či jiná septická onemocnění). 
9. Doporučovat vůbec antibiotika jako samoléčbu na cesty? Přísně vzato, indikace antibiotické léčby do rukou laika nepatří. V zájmu je však ochrana zdraví na cestách. Pokud máme možnost cestovateli minimalizovat riziko zdravotních komplikací v zahraničí, tak vedle vakcinace a případné antimalarické profylaxe je samoléčba antibiotiky dalším účinným prostředkem. Nutné je však volit individuálně, lege artis, svědomitě a cestovatele patřičně poučit. 

Literatura

1. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. [online]. Dostupné z: http: //www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/surveillance report/en/.
2. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.
3. Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO (eds) et al. Travel Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier 2008: 5–11.
4. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med 2017; 24 (Suppl 1): S63–S80. doi: 10.1093/jtm/tax026.
5. Centers for Disease Control and Prevention. CDC yellow book 2018. Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press 2017: 55–56.

MUDr. Jan Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Veleslavínská 150/44
162 00 Praha 6