Promořování z nepochopení je cestou k tragédiím
R. Maďar
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava-Hrabůvka
Lékařská fakulta OU, Ostrava
Když se začátkem roku 2020 objevily první odborně podložené informace o pandemii nového koronaviru, tři důležité parametry, tj. proporce bezpříznakových vs. podíl symptomatických vs. procento těžkých stavů s hospitalizací, byly uváděny v poměru 80 vs. 15 vs. 5 %. Když se v první postižené zemi potvrdily informace o interhumánním přenosu a podezření na významné komunitní šíření, reagovala Čína způsobem, který umí tak rychle a spolehlivě aplikovat jen nemnoho zemí světa. Tvrdá karanténa odřízla od okolního světa provincii Chupej s počtem obyvatel podobným celé Itálii. Přísná opatření drasticky snížila mobilitu populace, a tím bylo dosaženo žádoucího efektu. Izolace, karanténa a omezování vycházení, resp. pohybu jsou z pohledu historie epidemií známé stovky let. Jsou efektivní, ale současně organizačně i ekonomicky mimořádně zatěžující, na druhou stranu vedou k nápravě stavu za nejkratší dobu. Jejich zavedení lze ve své podstatě považovat za epidemiologicky simplexní a velmi konzervativní postup. Jsou sázkou na jistotu, když nejsme schopni přehlédnout celý rozsah problému, a proto není možné cíleně zasáhnout formou jemnějších protiepidemických opatření. Prostě když je mnoho neznámých a vlak se řítí příliš rychle, zatáhne se v časové tísni raději za brzdu.
Tato situace nastala začátkem března 2020 i v ČR, a proto se i u nás použil již v jiných předtím více postižených zemích do té doby jediný osvědčený postup. Tvrdý lockdown následovaný opatrným rozvolňováním, u nás ve vlnách vzdálených od sebe maximální inkubační dobu. V následujícím období se však stále častěji objevovala otázka, jestli je totální lockdown skutečně jedinou spolehlivou cestou z nepříznivé epidemiologické situace. Jeho opakování totiž vede ke krvácení hospodářství země, což má s odstupem času negativní dopad i na financování zdravotnictví a vede ke snížení kvality zdravotní péče, včetně preventivní. Úvahy o možné jiné cestě zesílily, když byla popsána hodnota reprodukčního čísla v intervalu mezi 2 a 3, a v návaznosti na to odhadnuta úroveň kolektivní imunity mezi 60 a 70 %. Vysoký 80% podíl nákaz probíhajících bezpříznakově dával naději, že by mohla být kolektivní imunita dosažena regulovaným šířením viru u nerizikové populace při současné pečlivé ochraně rizikových skupin s predikovatelnou horší prognózou covid-19. Pokud by to fungovalo, byla by to významně rychlejší i levnější cesta z pandemie.
Už brzy se však ukázalo, že to nebude tak jednoduché. Sérologické přehledy v nejvíce postižených oblastech Německa a Rakouska v druhé polovině dubna ukázaly nízkou prevalenci postinfekční imunity ve formě sérových protilátek. To se následně potvrdilo i na našem území, včetně koronavirem nadstandardně zasažených oblastí na Olomoucku. Bylo čím dál zjevnější, že bezpříznakové nákazy neposkytují dostatečnou séroprotekci, aby mohlo promoření proběhnout rychle, relativně bezpečně a efektivně. Situaci navíc komplikovala absence unifikovaných preventivních postupů a významný nedostatek ochranných pomůcek k ochraně rizikových skupin populace a jejich kontaktů. Bylo tedy zřejmé, že bezpečné promoření populace není možné bez toho, aby to vedlo ke zbytečným neakceptovatelně vysokým obětem na lidských životech. Navíc by hrozilo akutní přetížení systému zdravotní péče. Už začátkem května tak koncepce promoření nebo pro laiky „přirozené imunizace populace“ nebyla z odborných a z etických důvodů akceptovatelná. I když ji některé země různě dlouhou dobu dál zkoušely, ani s odstupem času to nebylo hodnoceno jako správná cesta a jejich vlády se za svůj omyl později omluvily.
Ne každý však tuto skutečnost pochopil, dokonce ani za několik měsíců. V průběhu úspěšného jarního rozvolňování i epidemiologicky příznivé první poloviny letního období jejich názor zpočátku zanikal. O to více zazněl v kritické situaci koncem srpna a začátkem září, kdy se, obrazně řečeno, lámal chléb a způsobil první fatální podcenění situace s následnou pozdní reakcí. Přístup „když virus prochází populací, ale není to vidět v nemocnicích, je to v pořádku“ vedl na podzim k velkému počtu osobních tragédií. Neschopnost pochopit epidemiologický přístup a základní pravidla boje s virem byla až zarážející. Bylo zřejmé, že pokud se viru nebudou do cesty klást překážky ve formě včasně implementovaných a účelných protiepidemických opatření, nekontrolované a netrasovatelné komunitní šíření viru nevyhnutelně na nemocnice časem dopadne. Po více než půlroce boje s pandemií už v té době bylo možné vědět, že korekce bude bolestná, tragická a bude trvat až příliš dlouhou dobu. Jinými slovy bylo jasné, že pokud převládne tento přístup, bude to pro zdravotníky v intenzivní péči peklo, nemluvě o pacientech s těžší formou nemoci.
Po personálních změnách na Ministerstvu zdravotnictví začal bohužel promořovací přístup dominovat, čehož vyústěním byla myšlenka „rozvolníme, uvidíme“ těsně před Vánoci. Přivedlo nás to do společnosti zemí, kterým se zvládat pandemii na svém území nedaří, a to v celosvětovém měřítku. Pro vyspělou zemi s kvalitním a robustním zdravotnictvím je to poměrně slušná mezinárodní ostuda. Nemluvě o přetížených lékařích, sestrách a dalších pracovnících dlouhou dobu přetížených nemocnic, kteří při své práci čelí podmínkám neobvyklým pro mimoválečné období.
Stávající pandemie jednoznačně ukázala, že je potřeba zasáhnout včas, dostatečně rázně a vydržet dost dlouho. Děravá karanténa a spousta nesrozumitelných pravidel a výjimek vedou k únavě a demoralizaci populace, a tím ke ztrátě ochoty je respektovat. Nepochopení principu a stejné chyby těch, kteří boj proti epidemii řídí, vedou k opakování brždění a rozvolňování, což bude nakonec mnohem delší i významně nákladnější než jeden relativně krátký, ale kompletní lockdown s následným opatrným rozvolněním, který by zajistil, že se vydáme po jednosměrné cestě bez nutnosti opět brzdit. Místo toho probíhá z oficiálních míst nevyřčené promořování populace, když některé odhady promořenosti už teď na začátku března dosahují 4–4,5 mil. obyvatel.
Pohled na všechny důležité epidemiologické a klinické parametry je aktuálně neveselý. Přestože procházíme další plošnou karanténou, stále nebylo přesně a konkrétně stanoveno, co se od ní očekává, kdy bude její účel naplněný a jak se bude následně rozvolňovat. To vede k pochybnostem, jestli „velení na můstku“ má vůbec nějaký plán postupu pro různé varianty dalšího vývoje, a více než 10milionová posádka té lodě stále na horizontu nevidí nic pozitivního. Publikováno i v časopise ČLK Tempus medicorum.
doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FFTM RCPS (Glasg.)
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava