AVENIER
www.avenier.cz
Vakcíny do ordinace
vakciny.avenier.cz
Očkování na cesty
www.ockovacicentrum.cz
Aktuality

Porovnání tří epidemií spalniček Ústecký kraj 2014, Moravskoslezskýkraj 2017 a Praha 2018

K. Vaculíková, A. Hozák
Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Souhrn

Cílem této práce bylo přinést porovnání epidemií spalniček v ČR, které proběhly v roce 2014 v Ústeckém kraji, v roce 2017 v Moravskoslezském kraji (MSK) a v roce 2018 v Praze. Ačkoli se jednalo o tři odlišné a na sobě nezávislé epidemie, které probíhaly každá v jiném roce a v jiné části ČR, lze mezi nimi z jejich průběhu vyčíst jisté podobnosti. Nejvíce nemocných bylo v epidemii v Ústeckém kraji (186), v MSK onemocnělo celkem 130 lidí a v Praze 105. Všechny tři epidemie probíhaly hlavně v jarních měsících daného roku s nejvyšším výskytem v březnu a dubnu. Ve 2. pololetí ústecká a moravskoslezská epidemie ustala, v Praze byl hlášen výskyt ještě i v podzimních měsících a ke konci roku. V každé epidemii se vyskytlo několik případů komplikací onemocnění spalniček, nejvíce jich bylo v MSK, celkem 24, z toho v 10 případech u dětí. V ústecké epidemii bylo komplikací 12, z toho u 7 dětí, z nichž u 5 se jednalo o pneumonii. V Praze byla hlášena pouze jedna komplikace. Úmrtí nebylo zaznamenáno ani v jedné epidemii. 

V Ústeckém kraji byla při epidemii významně zasažena také kohorta zdravotníků. Onemocnělo jich celkem 88 a došlo ke kolapsu provozu na infekčním a kožním oddělení a urgentním příjmu Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. V průběhu epidemie bylo nařízeno u 186 zdravotníků mimořádné očkování. V MSK a v Praze bylo epidemií zasaženo zdravotníků méně (v Praze 9 a v MSK 19). Ve všech epidemiích se jednalo zejména o střední zdravotnický personál. Imunita proti spalničkám u zdravotníků by měla být za vzniku epidemie stěžejní, nejen z hlediska ohrožení fungování nemocničních oddělení, ale i z hlediska dalšího šíření infekce na pacienty. Při porovnávání věkového rozložení nemocných bylo zjištěno, že ve všech třech epidemiích převažují lidé ve věkových skupinách 30–39 let a 40–49 let. Nejvíce lidí, naočkovaných dvěma dávkami nebo jednou dávkou vakcíny proti spalničkám, bylo také zařazeno do výše uvedených věkových skupin. Tento jev je vysvětlován tím, že lidé v uvedených věkových skupinách buď již nejsou proti spalničkám chráněni podáním jedné dávky vakcíny, nebo u nich s přibývajícím věkem došlo k tzv. vyvanutí protilátek po očkování a onemocní i navzdory tomu, že byli očkováni 2×. Dále bylo nejvíce nemocných mezi dětmi ve věkové skupině 0–24 měsíců, které jsou však k infekci vnímavé vzhledem ke svému nízkému věku pro očkování. Vyšší výskyt spalniček u dětí ve věkové skupině 2–9 let je vysvětlován tím, že u většiny dětí v tomto věku bylo uvedeno, že byly očkovány pouze jednou dávkou vakcíny či vůbec – jednou z příčin mohlo být působení antivakcinačních kampaní. Naopak nejméně nemocných ve všech třech epidemiích bylo zaznamenáno ve věkové skupině >50 let. Nízký výskyt v této věkové skupině je odůvodněn faktem, že lidé starší 50 let mohou mít protilátky získané přirozeným způsobem po prožití nemoci, jelikož plošně se v ČR začalo očkovat v roce 1969. Spalničky v současné době zřejmě již nejsou nemocí, která by se vyskytovala převážně u dětí, i když u nich mohou mít mnohem závažnější průběh než u dospělých. Ochranu nejmenších dětí, které ještě nemohou být proti spalničkám očkovány, by měla zajistit vysoká kolektivní imunita. Proto by bylo vhodné zaměřit pozornost na posílení hladin protilátek i u dospělých jedinců. Imunita by měla být kontrolována i u zdravotnických pracovníků, kteří, pokud nejsou imunní, tak při kontaktu s onemocněním a následným vyloučením z práce mohou způsobit kolaps pracoviště. Jedná se hlavně o urgentní příjmy, dětská, infekční a popř. i kožní oddělení.

 

Úvod

V práci jsou porovnávány tři epidemie, které se vyskytly na území ČR v průběhu posledních let. Jedná se o epidemii v Ústeckém kraji (ÚK) z roku 2014, epidemii v kraji Moravskoslezském (MSK), která probíhala v roce 2017 a epidemii v Praze, která probíhala v roce 2018. Údaje, tabulky a grafy s daty z epidemie v ÚK v roce 2014 jsou převzaty z článků publikovaných autory Trmal et al [1,2]. Bohužel již nebylo možné získat data v původní formě. Data z epidemie v MSK z roku 2017 byla poskytnuta MU Dr. Irenou Martinkovou z protiepidemického odboru Krajské hygienické stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě a data epidemie v Praze z roku 2018 byla poskytnuta MU Dr. Pavlou Svrčinovou z Hygienické stanice hlavního města Prahy. Průběh, analýzy jednotlivých epidemií i porovnání jsou provedeny převážně v tabulkách.

Ústecký kraj 2014

Epidemie spalniček v ÚK probíhala od počátku února do srpna roku 2014. Primárním zdrojem této epidemie byl muž ve věku 47 let, u něhož se onemocnění projevilo 14 dní po návratu z Indie, tudíž se jednalo o případ importované infekce. Pacient měl zvýšenou teplotu na 37,5 °C, exantém na obličeji a zánět spojivek. Případ byl zpočátku označen za projev alergické reakce, protože pacient trpěl alergiemi na některé typy potravin a vyrážka se objevila v časové návaznosti na léčbu augmentinem. Po sérologickém vyšetření krve byl výsledek pozitivní na infekce dengue a chikungunya. Za několik dní poté byl zjištěn také pozitivní titr protilátek proti spalničkám. Diferenciální diagnostiku tudíž zřejmě zkomplikovala koincidence spalniček a dengue v endemických zemích. Pacient se však den před svou hospitalizací zúčastnil společenské akce spolu s dalšími dospělými lidmi a nahromadění osob v uzavřeném prostoru vytvořilo ideální podmínky pro přenos spalničkové infekce. Po 7–12 dnech od konání akce onemocnělo spalničkami dalších sedm lidí ve věkovém rozpětí 34–44 let. Hospitalizace pacientů na infekčním oddělení a vyšetřování případů na kožním oddělení vedlo k přenosu infekce také na zdravotnický
personál. Zasažen byl také urgentní příjem Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. U čtyř případů byl zaznamenán též nozokomiální přenos spalniček. V průběhu hledání zdroje infekce byl nahlášen ještě další případ zavlečeného onemocnění u ženy ve věku 33 let, která se vrátila z Filipín. Ta však zřejmě nebyla zdrojem pro další onemocnění [1,2]. Od února do srpna roku 2014 bylo celkem u 305 nemocných zaznamenáno podezření na spalničkovou infekci. Za potvrzené případy bylo z tohoto počtu označeno 186 osob (61 %), protože splňovaly kritéria v podobě projevu klinických příznaků a jejich laboratorní vyšetření bylo pozitivní. Celkem 50 nemocných (16,4 %) z celkového počtu sice vykazovalo klinické příznaky onemocnění spalničkami a byla u nich potvrzena i epidemiologická souvislost, ale laboratorně nebyla potvrzena. Vyloučení spalničkové infekce bylo zaznamenáno u 69 pacientů (22,6 %) (tab. 1–8) [2].

Moravskoslezský kraj 2017

Epidemie spalniček v MSK probíhala od února do června roku 2017. Během ní bylo protiepidemickým odborem Krajské hygienické stanice MSK zaznamenáno celkem 130 případů podezřelých ze spalničkové infekce. Potvrzeno bylo 123 případů, z toho 98 bylo konfirmováno
Národní referenční laboratoří, 3 případy byly zařazeny mezi pravděpodobné a 4 případy byly označeny jako možné (tab. 9–17).  

Praha 2018

Epidemie spalniček v Praze v roce 2018 započala již v lednu. První tři nahlášení pacienti uvedli, že počáteční příznaky onemocnění se u nich projevily již 3–4 dny před koncem roku 2017 (tab. 18–24).

Porovnání epidemií

Porovnání dat jednotlivých epidemií naleznete v tab. 25 a 26 a grafech 1–5.

 

 

Diskuze

Spalničkové infekci je v posledních několika letech věnována pozornost zejména kvůli jejímu zvýšenému výskytu ve vyspělých zemích, kde byla donedávna kandidátem na eliminaci. Po zavedení plošného očkování v 60.–70. letech minulého století došlo ke snížení incidence spalniček o 99 % a sníženy byly také počty zemřelých na spalničky po celém světě. V rozvojových zemích se však stále vyskytují poměrně často a odtud také bývají do vyspělých zemí zavlečeny [3]. V ČR se výskyt – od zavedení pravidelného očkování proti spalničkám v roce 1969 – postupně snižoval a od konce 70. let byl výskyt velmi nízký, v řádech jednotek, max. desítek případů ročně [4]. Situace se změnila v roce 2014, kdy jeden případ spalničkové infekce importované z Indie vyvolal epidemii v ÚK [2]. Ačkoli se epidemii podařilo udržet v mezích jednoho kraje, jednalo se po dlouhé době o významný výskyt spalniček v ČR. 

Další významná epidemie byla zaznamenána o 3 roky později v MSK a poté v roce 2018 v Praze. Porovnání těchto tří epidemií, které bylo cílem této práce, přineslo zajímavé poznatky zejména o věkovém rozložení nemocných a o stavu očkování pacientů. Vzhledem k tomu, že data k jednotlivým epidemiím byla získána v různých formách a mezi sledovanými znaky v rámci epidemií mohou být jisté rozdíly, je třeba na toto porovnání pohlížet jako na pouze orientační. 
Nejvíce případů spalniček bylo zaznamenáno v epidemii v ÚK v roce 2014, a to celkem 186. Během epidemie v MSK v roce 2017 bylo zaznamenáno celkem 130 případů a v průběhu roku 2018 v Praze zaznamenali hygienici 105 případů. Ústecká epidemie byla nejrozsáhlejší ze zkoumaných tří, zejména s přihlédnutím k faktu, že podezření na onemocnění spalničkami bylo od února do srpna roku 2014 zaznamenáno u celkem 305 osob, 119 osob bylo později vyloučeno, protože nesplňovaly kritéria v podobě projevu klinických příznaků a měly negativní výsledek laboratorního vyšetření. Z hlediska počtu importovaných případů byla na prvním místě epidemie v Praze, kam byla zavlečena spalničková infekce celkem ve 23 případech z Ukrajiny, v 1 případě z Řecka a v 1 případě z Egypta. V ÚK byly při šetření zjištěny pouze 2 případy importovaného onemocnění, 1 z Indie, který rozpoutal celou epidemii, a 1 z Filipín, který však pravděpodobně nebyl zdrojem pro další onemocnění. V MSK byli 3 nemocní označeni jako cizinci, bohužel však ze získaných dat nebylo možné zjistit, odkud tito pacienti pocházeli, ani zda se nakazili v ČR, nebo si infekci přivezli ze zahraničí. 
Průběh všech tří epidemií byl z hlediska počtu zaznamenaných případů nejvýraznější z počátku roku a zejména v jarních měsících daných let. Pro epidemii v ÚK byl stěžejní již měsíc únor, během kterého bylo zaznamenáno 58 potvrzených a pravděpodobných případů, nejvíce případů se však vyskytlo během března, a to 86. S dalšími měsíci již výskyt pomalu klesal po desítkách případů a v srpnu byly nahlášeny poslední dva. Podobný vzorec vykazovala i epidemie v MSK o 3 roky později. Započala též v únoru, ačkoli mnohem mírněji, 4 nahlášenými případy. V březnu pak bylo v MSK nahlášeno 30 případů, v dubnu 56 a v květnu 38. Poté se však výskyt snížil stejně výrazně, jako se v březnu zvýšil, a v červnu roku 2017 byly zaznamenány poslední 2 případy onemocnění spalniček v MSK. V Praze o rok později byly první případy hlášeny již během ledna, některá onemocnění pravděpodobně započala již na sklonku roku 2017. Nejvyšší počet případů byl opět nahlášen v dubnu, a to 24. Výskyt se s následujícími měsíci opět snižoval, avšak v 2. pololetí neustal úplně, jako tomu bylo v předchozích epidemiích, a do konce roku bylo každý měsíc zaznamenáno 4–6 případů spalniček. 
Další srovnání bylo zaměřeno na onemocnění spalniček u zdravotníků v průběhu epidemií. Zdravotníci jsou vysoce rizikovou skupinou během epidemie spalniček, neboť se po nákaze mohou sami stát zdrojem infekce pro vnímavé a zejména imunodeficientní pacienty, se kterými jsou v kontaktu víceméně na denní bázi, ať už se jedná o pacienty v ambulancích nebo hospitalizované. Může dojít i ke kolapsu funkce zdravotnického pracoviště či oddělení v nemocnici, pokud zde onemocní více zdravotníků najednou [1]. Významným příkladem takové situace je právě epidemie v ÚK, během níž onemocnělo celkem 88 členů zdravotnického personálu na všech úrovních. Zasaženo bylo hlavně infekční a kožní oddělení a také urgentní příjem Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. V MSK onemocnělo v průběhu epidemie celkem 19 a v Praze 9 zdravotníků. Nejvíce se infekce vyskytovala u středního zdravotnického personálu a nezanedbatelnou měrou také u lékařů. V případě epidemie v ÚK bylo nařízeno mimořádné očkování zdravotníků, po němž byl výskyt mezi zdravotnickým personálem významně snížen. K mimořádnému očkování u zdravotníků přistoupila v roce 2019 také Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, kde byli očkováni pracovníci interní kliniky, metabolické jednotky a konziliárních pracovišť [5]. Z uvedených příkladů vyplývá, že pro kontrolu situace během spalničkových epidemií by měli být zdravotníci na nejohroženějších odděleních testováni na protilátky a v případě jejich nedostatku být očkováni, aby se zamezilo přenosu infekce na vnímavé pacienty a ohrožení fungování některých zdravotnických zařízení či oddělení v nemocnicích.
Komplikace onemocnění byly nejvíce hlášeny v epidemii v MSK, kde byly zaznamenány u 24 případů, z toho 10 se objevilo u dětí do 2 let. Z dat bohužel nebylo možné zjistit, o jaké konkrétní komplikace se jednalo. V ÚK se komplikace objevily u 12 pacientů, z toho v 7 případech se jednalo o děti. U dětí byla nejčastější komplikací pneumonie, dále se objevovaly záněty dýchacích cest nebo čelistních dutin či trombocytopenie. V pražské epidemii byla nahlášena pouze jedna komplikace v podobě jaterního onemocnění a také jeden případ spalniček u gravidní ženy, která pocházela z Ukrajiny. Úmrtí v důsledku spalničkové infekce nebylo hlášeno ani v jedné epidemii.
Za nejvíce zajímavou a neméně důležitou je v této práci považována analýza věkového rozložení nemocných ve všech třech epidemiích. Při sloučení věkových skupin bylo pozorováno, že ve všech se vyskytovalo nejvíce pacientů ve věku 20–49 let. V každé ze zkoumaných epidemií převažovali mezi případy spalniček dospělí lidé a při podrobnějším rozdělení věkových skupin bylo pokaždé nejvíce nemocných ve věku 30–39 let nebo 40–49 let. Lidé v uvedených věkových skupinách patří buď k ročníkům, které byly po roce 1969 očkovány pouze jednou dávkou vakcíny, a tudíž již nejsou proti spalničkám dostatečně chráněni, nebo k ročníkům, které byly po roce 1982 očkovány dvěma dávkami vakcíny, nicméně u nich pravděpodobně došlo k vyvanutí imunity po očkování. Vyvanutí imunity po očkování začíná být považováno za jednu z dalších příčin probíhajících epidemií spalniček nejen v ČR [5,6]. Významný počet případů se v každé epidemii vyskytoval i mezi dětmi 0–1 rok, které v tomto věku ještě nemohou být proti spalničkám očkovány, a kde se proto předpokládá, že jsou k infekci přirozeně nejvíce vnímavé. Druhý nejvyšší výskyt byl pozorován ve věkové skupině dětí 2–9 let. Čísla zde nebyla tak vysoká jako v případě věkové skupiny 20–49 let, nicméně nejsou zanedbatelná. Zvýšený výskyt v této věkové skupině by mohl být zapříčiněn nástupem vlivu antivakcinačních kampaní, majících za následek snížení proočkovanosti u dětí. Naopak nejméně případů onemocnění se pokaždé vyskytovalo u dospělých >50 let věku a u dětí zařazených do věkové skupiny 10–19 let. Lidé >50 let mohli prodělat onemocnění spalniček v dětství, protože se narodili ještě před zavedením pravidelného očkování a po prodělání nemoci získali celoživotní imunitu. Tak by se dal odůvodnit nízký výskyt spalniček v této věkové skupině. Nízký výskyt u dětí ve věkové skupině 10–19 let by se dal odůvodnit faktem, že tyto děti byly řádně očkovány, a to poměrně nedávno, a mají ještě protektivní hladiny protilátek proti spalničkám, které je před infekcí zvládnou ochránit. Dětí ve věku 0–24 měsíců onemocnělo v ÚK 17, v MSK 30 a v Praze 9, celkem 56 osob.

Dětí ve věku 2–15 let onemocnělo v ústecké epidemii 18, v MSK 19 a v Praze též 19, celkem 56 osob. Dospělých >15 let věku onemocnělo při epidemii v ÚK 151, v MSK 81 a v Praze 77, celkem 309 osob. Z uvedených údajů je však na první pohled zřejmé, že po odečtení nemocných dětí ve věku 0–24 měsíců výrazně převládají v každé epidemii nemocní dospělí, kteří měli být proti spalničkám chráněni očkováním. Očkovaných dvěma dávkami vakcíny proti spalničkám v ÚK bylo 42, v MSK 55 a v Praze 23. Z dat o ústecké epidemii není možné zjistit, v jakém věku byli pacienti, kteří uvedli, že byli řádně očkování. Z dat o epidemii v MSK a Praze však bylo zjištěno, že nejvíce nemocných očkovaných dvěma dávkami vakcíny bylo v obou epidemiích ve věku 30–39 let, dále ve věku 20–29 let a 40–49 let. Toto zjištění opět mírně koresponduje s tvrzením o vyvanutí protilátek po očkování jako o významné spolupříčině současného zvýšeného výskytu spalniček. Onemocnění dětí starších 2 let v těchto epidemiích by zase mohlo potvrzovat názor, že další nezanedbatelnou příčinou zvýšeného výskytu spalniček je odmítání očkování, protože u většiny nemocných dětí v této věkové skupině bylo zaznamenáno, že nebyly proti spalničkám očkovány.

 

Literatura
1. Trmal J, Kupcová J, Dvořáková L et al. Návrat spalniček do Ústeckého kraje. Epidemiol Mikrobio l Imunol 2014; 63(2): 154–159.
2. Trmal J, Limberková R. Vyhodnocení epidemie spalniček v Ústeckém kraji. Epidemiol Mikrobio l Imunol 2015; 64(3): 139–145.
3. Tkadlec T, Vlocková J, Azeem K et al. The current epidemiological situation of measles in Europe. Hygiena 2019; 64(1): 16–20. doi: 10.21101/ hygiena.a1638.
4. Státní zdravotní ústav 2017. Spalničky – význam onemocnění a aktuální situace v Evropě. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ tema/ vakciny/ spalnicky-vyznam-onemocneni-a-aktualni-situacev- evrope.
5. Fabiánová K, Manďáková Z, Lexová P et al. Souhrn aktuálních poznatků v prevenci onemocnění spalničkami; doporučení Advisory Committ ee on Immunization Practices (ACIP) v kontextu současné epidemiologické situace v ČR. Státní zdravotní ústav 2018. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu. cz/ tema/ prevence/ souhrn-aktualnich-poznatkuv- prevenci-onemocneni-spalnickami.
6. Boublík Z. Epidemický výskyt spalniček v Praze pokračuje, počet nemocných dál průběžně roste. Tempus Medicorum 2019; 28(3): 5.

RNDr. Aleš Hozák
Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví
LF OU
Syllabova 19
703 00 Ostrava

 

 
 
 
Zpět na seznam článků

 

Nahoru
Souhlasím Nastavení
Vaše soukromí - Vaše volba

Tyto webové stránky používají tzv. soubory cookies za účelem lepšího komfortu jejich prohlížení. Cookies jsou malé textové soubory ukládané do Vašeho počítače nebo mobilního zařízení při návštěvě internetových stránek. Některé soubory cookies jsou nezbytné pro správné zobrazení a fungování našich webových stránek a jejich částí (např. přihlášení do účtu, internetová objednávka). Jiné jsou volitelné (cookies ke shromažďování informací pro vytváření anonymizovaných statistik návštěvnosti a používání webových stránek, marketingové cookies) a pomáhají nám měřit a zlepšovat výkon stránek či zobrazovat Vám relevantní reklamy, a to jak na našich webech, tak mimo ně.

Kliknutím na tlačítko „Povolit vše“ souhlasíte s uložením všech souborů cookies. Pro další informace a možnost povolit ukládání pouze některých typů cookies zvolte tlačítko „Nastavení“.
Více informací o tom, proč a jak vaše osobní údaje zpracováváme, najdete v našich zásadách zpracování osobních údajů .