Poradna center Očkování a cestovní medicíny

K. Bartošová (1), R. Maďar (2)
(1) Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha
(2) Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava-Hrabůvka

Chtěla bych se zeptat na informace ohledně viru zika. Vloni jsem byla v Brazílii (nebyla jsem ani nejsem těhotná). Nicméně na internetu jsem našla informace o tom, jaké jsou projevy tohoto onemocnění, a mezi nimi i zánět spojivek, který jsem zřejmě měla. Chtěla jsem se zeptat, jestli je možné, že by ve mě tento virus zůstal i nadále, pokud jsem nemoc skutečně prodělala, a mohl mít vliv třeba na mé budoucí těhotenství? Je nějaký důvod se toho obávat? Měla bych jít na vyšetření?

Horečka zika se obvykle klinicky projeví za 3– 12 dnů od nákazy. Typické příznaky jsou horečka, malátnost, bolesti hlavy, zad a kloubů, svědivá vyrážka v obličeji a na trupu šířící se na končetiny a zánět spojivek. Nemoc trvá obvykle 4 – 7 dnů a zpravidla končí úplným uzdravením. Zdaleka ne vždy ji musí provázet typické příznaky. Dle informací CDC (americké organizace Centrum pro prevenci a kontrolu nemocí) zika virus přetrvává v krvi infikované osoby asi jeden týden po odeznění příznaků nemoci a o jeden měsíc je doporučeno odložit plánované těhotenství. Virus zika by neměl způsobit postižení dítěte,
pokud je počato poté, kdy je virus již z těla vyloučen. Ve Vašem případě již od posledního možného kontaktu s infekcí uplynula výrazně delší doba, tudíž je riziko nákazy u Vás téměř zanedbatelné a přenos na Vaše budoucí dítě prakticky vyloučen.

Jsem praktická lékařka pro dospělé. Mám v péči 30letou pacientku, která ukončila koncem r. 2015 léčbu karcinomu štítné žlázy a plánuje těhotenství. Má zájem o očkování proti varicelle. Můžete mi prosím poradit, zda je toto očkování u pacientky vhodné, kdy ho realizovat, zda mám pacientku event. odeslat do očkovacího centra, kdo očkování hradí?

Nedávno proběhlé závažné onemocnění Vaší pacientky, těžká následná imunosuprese, ale také možnost ohrožení pacientky a jejího plodu v následně možné graviditě jsou velmi rizikové faktory. Proto bych doporučila jako první krok provést vyšetření protilátek proti varicelle vzhledem k možnosti i subklinického onemocnění v dětství. Až při negativním výsledku zahájit u pacientky vakcinaci, nebude-li imunodeficitní. Jedná se o živou očkovací látku (vakcína Varilrix), očkování probíhá dvěma dávkami v odstupu min. šest týdnů. Pacientka nesmí být během očkování gravidní a minimálně
měsíc po druhé dávce by neměla otěhotnět. Toto očkování patří mezi nadstandardní a je plně hrazeno pacientem s možným následným příspěvkem zdravotní pojišťovny. Odstup tohoto očkování od ostatních vakcín (např. proti tetanu) je minimálně jeden měsíc.

Mám dotaz k přeočkování proti tetanu – v případě nedostatečné informace o posledním očkování – máme provádět kontrolní odběry na protilátky a kdo odběr hradí? 

Přeočkování proti tetanu se provádí jednou za 15–20 let, od 60 let jednou za 10 let a dále pokud dojde k úrazu s potenciálním znečištěním poranění, provádí se přeočkování, je-li předešlé očkování starší pět let. Očkování pouze proti tetanu je u dospělých plně hrazené zdravotní pojišťovnou (ne však dTap). Při pravidelném očkování proti tetanu doporučujeme kombinovanou vakcínu (Boostrix/ Adacel), která ochrání pacienta zároveň proti černému kašli a záškrtu. Doba ochrany je 10 let a toto očkování hradí klient.
Pokud je možné, že očkování proběhlo v doporučeném intervalu, ale není k dispozici písemný záznam a pacient si přesné datum nepamatuje, je doporučeno provést odběr protilátek proti tetanu (zdravotní pojišťovny z této indikace vyšetření nehradí). Pokud došlo k přesahu intervalu vinou pacienta, hradí si laboratorní vyšetření sám. Dle výsledku je obvykle zcela jasné, zda je nutné očkovat – v jakém termínu a kolika dávkami.

V březnu 2016 letíme na tři týdny do Kolumbie za manželovou rodinou. Dcera je narozena na konci dubna 2015, ale gestačně až v polovině června 2015. Je nutné nějaké speciální očkování? Zatím očkujeme klasicky HEXU a Prevenar. Nijak cestovat nebudeme, pouze Bogota a kousek od Villavicencio.

Obecně jak pro děti, tak pro dospělé jsou při cestách do Kolumbie jako základní nadstandardní očkování doporučována očkování proti žloutence typu A (od 12 měsíců věku) a očkování proti břišnímu tyfu (od dvou let věku). Obě onemocnění jsou přenosná kontaminovanou vodou a jídlem. Další doporučené nadstandardní očkování je proti žluté zimnici (přenos komárem Aedes) od devíti měsíců věku. Žlutá zimnice se zde vyskytuje endemicky pouze v určitých oblastech země, ale hlavní město Bogota je bez rizika této nákazy a oblast mezi Bogotou a Villavencio je s nízkým rizikem žluté zimnice. Villavencio leží na hranici rizika této nákazy, větší pravděpodobnost nákazy je na východ a jih od tohoto města. V daném věku necelých 12 měsíců je možné k hexavakcíně a pneumokokové vakcíně očkovat i proti meningokokům séroskupiny B a C. V každém případě bude nutná expoziční profylaxe proti komárům (repelenty, moskytiéry) i vzhledem k aktuálně hlášenému rozšíření horečky zika v Jižní Americe (Brazílie, Kolumbie). Od 13. měsíce věku bych doporučila očkování proti žloutence typu A (Havrix 720 Junior) a proti meningokokům A, C, Y, W-135 (Nimenrix) jak pro cestování, tak pro ČR.

Vakcinace seniorů od 65 let věku – vakcinovat přednostně Prevenarem 13 nebo je dostatečná vakcinace vakcínou Pneumo 23, zvláště z pohledu případné hospitalizace.

Stanovisko odborníků k očkování pneumokoků u seniorů je následující: Imunokompromitovaní jedinci a lidé proti pneumokokům dosud neočkovaní by měli být po dosažení 65 let věku očkováni 13valentní konjugovanou vakcínou (PCV13) a s odstupem 2– 6 měsíců i 23valentní polysacharidovou očkovací látkou (PPV23) k rozšíření spektra pokrytých sérotypů a navýšení imunitní odpovědi. 
Ti, kteří byli před dosažením 65 let věku očkováni PPV23, by po dosažení 65 let měli být přeočkováni PCV13 a následně s odstupem cca 1 rok i PPV23. 
Do budoucna by bylo lépe preferovat konjugovanou, dražší vakcínu Prevenar 13, která je vhodná pro lepší imunogenicitu a slizniční ochranu.

Syn bude rok studovat v Kalifornii, USA. Je mu 16 let, jaké očkováni by měl mít? Mimo standardních v ČR.

Pokud Váš 16letý syn byl v ČR očkován v rámci pravidelného očkovacího kalendáře, tak v rámci něj měl očkovány také doporučená očkování pro studijní pobyt do USA. Jsou to mj. hepatitida typu B, záškrt, tetanus, černý kašel, spalničky, příušnice, zarděnky. Několik federálních států USA eviduje v současné době zvýšený až epidemický výskyt černého kašle. Epidemický stav je hlášen i z lidnaté a turisticky populární Kalifornie. Kromě těchto pravidelných očkování je pro studijní pobyty v USA doporučována vakcinace proti meningokokovým nákazám (kapénková infekce, přenos vzduchem), a to proti všem vakcinací preventabilním séroskupinám. Doporučeným celosvětovým očkováním je v současné době rovněž hepatitida typu A, postačuje jedna dávka před odjezdem. V USA se plošně očkuje i proti planým neštovicím.

Máme osmiměsíční dvojčata, nyní mají za sebou očkování proti rotavirům a kompletní povinné očkování hexavakcínou. V porodnici nám bylo doporučeno očkování proti TBC, jelikož manžel byl dlouhodobě v zemi, kde je zvýšený výskyt TBC. Po prvních narozeninách se chystáme na dlouhodobý pobyt v Číně. Můj dotaz zní, jaká všechna očkování by děti měly podstoupit a v jakém pořadí? Chtěli bychom očkovat proti pneumokokům a TBC. Lze očkovat takto malé děti proti meningokovým nákazám? Je ještě nějaké důležité očkování, které by děti před odjezdem měly podstoupit?

Je dobré, že máte děti naočkovány proti rotavirům, protože v ČR, ale i v zemi, kam vyjíždíte, jsou rotaviry hlavní příčinou průjmových onemocnění malých dětí. Pneumokokové infekce jako prevence zánětů plic a průdušek, ale také zánětů středního ucha a meningitid je doporučené očkování pro ČR i do zahraničí. Proti meningokoku séroskupiny B a C ze očkovat od dvou měsíců věku, od dovršeného prvního roku věku lze doočkovat i jiné typy meningokoka (vakcína Nimenrix). Od 12 měsíců je doporučena pro výjezdy do zahraničí i pro ČR jako základ nadstandardních očkování virová hepatitida typu A (vakcína Havrix junior, jedna dávka před odjezdem, druhá dávka ideálně za 6– 12 měsíců). Přenos této nákazy je kontaminovanou vodou, jídlem a předměty.
Ohledně očkování TBC je nutno konzultovat spádové plicní oddělení (kalmetizace). Neuvádíte, v jaké rizikové zemi Váš manžel pobýval, ale pokud by byl v zemi s vyšším výskytem TBC déle než tři měsíce kontinuálně (viz seznam rizikových zemí Ministerstva zdravotnictví), mohou být Vaše děti zařazeny do tzv. rizikové ohrožené skupiny a měly by být při negativním tuberkulinovém testu naočkovány proti TBC. Očkování proti TBC je pro Vaše děti i při dlouhodobém pobytu v Číně doporučeno. Po vakcinaci TBC nesmí být ještě Vaše děti do úplného zhojení jizvy v místě aplikace očkovány jinou vakcínou, to může trvat i několik měsíců.
Ve Vašem případě bychom doporučili jako první zahájit u Vašeho pediatra pneumokokovou vakcínu a meningokoka B, poté po konzultaci s plicním oddělením očkování proti TBC a od 12 měsíců před odjezdem do Číny očkování jednou dávkou proti virové hepatitidě typu A.

Starší dcera přinesla ze školky neštovice, jejich průběh byl mírný, malý výsev puchýřků. Mladší, která to „podědila“, měla průběh mnohem silnější. Výsev mnohem větší, tři dny v horečkách. Jak je to možné? Mají obě stejně „silné“ protilátky? Setkala jsem se s tvrzením (z více stran), že neštovice měli lidé i dvakrát. Měla jsem za to, že neštovice jsou jen jednou v životě.

To je poměrně běžné, starší neočkované dítě dostane plané neštovice v kolektivu a nejvíc si to „odskáče“ mladší sourozenec, protože má méně vyvinutou imunitu. Drtivá většina lidí prodělá plané neštovice jen jednou v životě. Na osobu s protilátkami ať už po očkování nebo po prodělané infekci působí kontakt s nemocí jako další očkování a zvýší jejich hladinu. Plané neštovice jsou jednou z nejčastějších infekčních nemocí u nás. V životě se s nimi potká téměř každý. Není to přitom vždy mírná nemoc, neštovice mohou probíhat i s poměrně vážnými komplikacemi. Výše protilátek se dá vyšetřit laboratorně
v krvi. Pokud však někdo prodělá těžkou nemoc nebo absolvuje léčbu oslabující imunitní systém, mohou mu protilátky klesnout a může být k nákaze vnímavý. Za zmínku stojí, že očkování proti planým neštovicím snižuje pravděpodobnost vzniku pásového oparu později v životě. 

Jakou vakcínu byste vybral pro 13leté děvče na „rakovinu děložního čípku“?

Teď určitě už tu novou devítivalentní, která ale pořád počítá s úhradou rodičů.

Je vhodné očkování proti pásovému oparu i pro mne – 38letou ženu se sníženou imunitou? Měla jsem pásový opar loni v lednu, potom v červenci a nyní se mi vysel opět koncem ledna. Beru spoustu léků, ze kterých je mi už zle, už to onemocnění nechci nikdy mít. Někde jsem četla, že je to očkování jen pro starší lidi.

Jediná u nás momentálně dostupná vakcína má indikaci od 50 let věku. I kdybychom tuto okolnost pominuli, pro Vás by vakcína vhodná bohužel nebyla. Recidivující infekce pásového oparu vakcína bohužel nevyřeší. Popisovaný stav signalizuje oslabenou imunitu a Vaše léčba by měla být zaměřena primárně tímto směrem. 

Chtěla jsem se zeptat, jen pro ujištění, máme mít strach z viru zika, když máme pětiměsíční miminko? Může ho zika nějak zasáhnout? Máme člena rodiny, který je každý týden na cestách (Bulharsko, Rumunsko, Turecko, Německo). Máme se nějak izolovat od tohoto člena?

Nemusíte mít obavy. Mezilidský přenos není v tomto kontextu možný.

Moc by mne zajímalo, jak funguje očkování proti chřipce. Syn (20 měsíců) na začátku roku prodělal chřipku typu A a s ní spojený virový oboustranný zápal plic. V nemocnici nám řekli, že kdyby byl očkovaný proti chřipce, neměl by takové komplikace. Opravdu očkování zmírní průběh chřipky?

Ano, vakcína by s velkou pravděpodobností hraničící s jistotou nemoci zabránila nebo ji zmírnila. Proti chřipce lze očkovat již od šesti měsíců věku. 

Poradna center Očkování a cestovní medicíny má návodný charakter. Je pravděpodobné, že na podobná témata budou dotazováni i jiní lékaři příbuzných oborů a primární péče, kteří jsou hlavní cílovou skupinou tohoto časopisu.

MUDr. Květuše Bartošová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Budějovická
Antala Staška 1670/ 80, 140 46 Praha 4