Na cestě k univerzální vakcíně proti chřipce

J. Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 6

Souhrn

Chřipka představuje pro celosvětovou populaci obrovskou zdravotní i ekonomickou zátěž. Kvůli své genetické nestabilitě unikají viry chřipky typu B a především typu A komunitní imunitě. Na základě antigenního drift u dochází každoročně po celém světě k epidemiím. Nepředvídatelné změny genomu chřipky A antigenním shift em mají za následek vznik pandemií, které měly za dosavadní historii na svědomí miliony lidských životů. Stávající očkovací látky, které obsahují antigeny podléhající genetickým změnám, se proto musí každoročně aktualizovat. S cílem zastavit tento zdánlivě nekončící koloběh a eliminovat hrozbu devastujících dopadů chřipkových pandemií se medicínský výzkum vydal cestou k univerzální vakcíně, která je zacílena proti geneticky konzervativnějším strukturám viru.

Klíčová slova

chřipka – hemaglutinin – neuraminidáza – protilátky – buněčná imunita – antigenní drift – antigenní shift – univerzální vakcína

Klasifikace virů chřipky

Viry chřipky náleží do čeledi Orthomyxoviridae a jsou klasifikovány celkem do čtyř typů. Z pohledu humánní medicíny mají význam typy A, B a C. Typ D nevyvolává onemocnění u člověka, ale primárně u dobytka. Typy A a B vyvolávají každoroční epidemie akutního onemocnění dýchacích cest s celkovými příznaky a mnohdy závažným a komplikovaným průběhem, zato typ C vyvolává sporadické mírné infekce dýchacích cest a z taxonomického hlediska tvoří odlišný druh. Virus chřipky typu A má navíc potenciál vyvolávat pandemie. Tento pandemický potenciál je dán přirozenou genetickou nestabilitou viru a schopností vyvolávat onemocnění u jiných druhů savců a ptáků, vodní ptactvo navíc slouží viru jako jeho přirozený rezervoár. Virus chřipky B je stálejší, a především nemá jiného než lidského hostitele [1,2]. Tab. 1 přináší přehled důležitých charakteristik jednotlivých virů chřipky.  

Struktura a klasifikace viru

Viry chřipky jsou obalené, mají velikost 80–120 nm a nabývají sférických či vláknitých tvarů. V helikoidální kapsidě viru je uložena jednovláknová ribonukleová kyselina (RNA), která je rozdělena do osmi segmentů (u chřipky C do sedmi). Jednotlivé segmenty jsou úzce asociovány s nukleoproteinem, tvoří separátní nukleokapsidy a kódují strukturální i nestrukturální proteiny viru [2].
Nestrukturální proteiny NS1 a NS2 mají transportní funkci a jsou přítomny v infi kované buňce, NS2 v malém množství i uvnitř samotného virionu. Vnitřní stěnu virového obalu tvoří M1 protein, který stabilizuje virion a hraje důležitou úlohu v sestavování virionu. Obal viru je tvořen dvojitou lipidovou membránou, původem je z hostitelské buňky. V této membráně je uložen M2 protein sloužící jako protonový kanál. Svou funkcí je nezbytný k uvolnění nukleokapsidy z endozomu do cytoplazmy infikované buňky. Na povrchu virového obalu jsou ukotveny dva glykoproteiny hemaglutinin (HA) a neuraminidáza (NA). Oba hrají zásadní roli v patogenezi chřipky [2]. Strukturu viru chřipky znázorňuje obr. 1.
Dosud bylo popsáno 18 subtypů hemaglutininu (H 1–18) a 11 subtypů neuraminidázy (N 1–11). Podle kombinace jednotlivých subtypů HA a NA jsou viry chřipky A klasifikovány rovněž do různých subtypů. Teoreticky je možných 198 kombinací, nicméně v přírodě jich bylo zatím zaznamenáno 131. V současné době kolují v lidské populaci subtypy dva: H1N1 a H3N2. Viry chřipky B jsou klasifi kovány do linií a v populaci kocirkulují dvě: Victoria a Yamagata [1]. Přehled a vlastnosti strukturálních a nestrukturálních proteinů viru předkládá tab. 2.

Neuraminidáza je tetramer a svým tvarem připomíná houbu. Aktivní místo enzymu a hlavní antigenní část se nachází v hlavě hřibovitého útvaru. Neuraminidáza štěpí N-acetylneuraminovou kyselinu (neboli kyselinu sialovou) v hlenové vrstvě na povrchu vnímavých buněk. Tak usnadňuje průnik viru přímo k povrchu hostitelské buňky [2].
Svým zastoupením na povrchu viru, ale i svou důležitostí v patogenezi a imunologii onemocnění dominuje hemaglutinin. Primárně je syntetizován jako monomer a proteázami hostitelské buňky je štěpen a vzniká homotrimer. Molekula sestává ze stopky zakotvené ve virovém obalu a kulovité hlavy. Podle fylogenetické příbuznosti se rozlišují dvě skupiny HA: HA1 (zahrnující subtypy H1, H2, H5, H6, H8, H9, H11, H12, H13, H16, H17, H18) a skupina HA2 (kam náleží subtypy H3, H4, H7, H10, H14 a H15). Hemaglutinin se váže na povrchové struktury hostitelské buňky (sialované glykanové receptory) a umožňuje splynutí virové a buněčné membrány, což je klíčové pro vstup viru do hostitelské buňky. Vazebné místo a důležitá antigenní část molekuly jsou uloženy v hlavě trimeru [2,3]. Obr. 2 znázorňuje strukturu hemaglutininu.

Antigenní drift a shift

Jedinečnou vlastností virů chřipky je schopnost unikat kolektivní imunitě, která vzniká promořováním populace či jejím očkováním. Tyto mechanizmy, podle rozsahu změn, nazýváme antigenní shift a drift (antigenní zlom a posun). Jedná se o větší či menší změny v antigenní struktuře HA či NA. Antigenní variabilita byla nejvíce zkoumána na subtypech hemaglutininu H1 a H3 chřipky A vzhledem k jejich nejčastější cirkulaci v lidské populaci. Míra antigenní variability je největší u chřipky typu A, a to srovnatelně u obou kocirkulujících subtypů H1N1 a H3N2. Důležitý je fakt, že těmto antigenním změnám podléhá globulární hlava hemaglutininu, stopka tohoto trimeru je relativně konzervativní. Variabilita chřipky B je asi dvakrát menší, k antigennímu shift u u chřipky B nedochází [2,3].
Antigenní drift je velice frekventní fenomén. V důsledku nedokonalé virové replikace a přirozené selekce virulentnějších variant jsme každoročně svědky šíření lehce pozměněného viru, proti kterému nemá populace dostatečnou specifi ckou protilátkovou obranu. Podstatou antigenního posunu je kumulace drobných mutací v genomu pro antigenní část neuraminidázy anebo hemaglutininu, přičemž dochází ke změnám sekvencí aminokyselin v jejich epitopu [3,4].
Vzácnější, zato epidemiologicky velice závažný fenomén je antigenní shift . Dochází k němu u chřipky A, která má vedle člověka i jiné zvířecí hostitele. Konkrétně jde o vodní ptactvo sloužící jako přirozený rezervoár viru. Migrací vodního ptactva a vylučováním viru do okolí je jednak zajištěna globální distribuce ptačího viru a také přenos viru na hospodářské ptactvo. Až na zcela ojedinělé výjimky člověk není vnímavý k ptačímu chřipkovému viru, nicméně někteří savci jsou. Například prase je vnímavé jak k lidskému, tak i k ptačímu viru. Právě soužití hospodářského ptactva a prasat výrazně facilituje antigenní shift . Mechanizmem tohoto antigenního zlomu je reassortment genetické informace mezi humánním a ptačím virem při koinfekci v organizmu prasečího hostitele. Během replikace dojde k přeskupení genetické informace kódované 4. a 5. segmentem RNA (viz tab. 2) pro hemaglutinin anebo neuraminidázu. Vzniká tak klon viru obsahující zcela novou strukturu HA, NA či obou glykoproteinů. Následkem je pandemické šíření viru chřipky A sérologicky zcela odlišného, proti kterému v populaci neutralizační protilátky buď chybí úplně, nebo se vyskytují v minimální míře [3,4].

Imunologické aspekty vakcinace

Abychom porozuměli strategiím vývoje nových vakcín proti chřipce, uveďme si krátký přehled o imunologických aspektech očkování.
Korelátem ochrany proti chřipkovému viru jsou neutralizující protilátky namířené proti povrchovým glykoproteinům hemaglutininu a neuraminidáze. Je však známo, že se u člověka vytváří protilátky také proti jiným proteinům viru, konkrétně proti proteinům matrix (M1 a M2) a proti nukleoproteinu (NP). Neutralizační protilátky proti hemaglutininu přímo zabraňují nákaze a propuknutí samotného onemocnění. Protilátky namířené proti neuraminidáze přispívají k ochraně zvýšením virové clearance a zabraňují uvolňování virových partikulí z infi kované buňky [4,5]. Protilátky proti extracelulární doméně proteinu M2 (M2e) a proti nukleoproteinu NP mají význam pro redukci viremie a přispívají k zmírnění průběhu onemocnění [6].
V boji proti přirozené nákaze hraje důležitou roli také buněčná imunita. Nicméně vakcinace dosavadními neživými očkovacími látkami tuto imunitu stimuluje nedostatečně. Živé atenuované vakcíny sice buněčnou imunitu aktivují více, ale jejich užití má v praxi své významné limity (viz níže). Bylo zjištěno, že T-buňkami zprostředkovaná obrana je méně kmenově specifi cká, zkříženě reaguje proti různým subtypům viru. T-buňky rozpoznávají více konzervativní, stabilní, antigenní struktury viru (PB, NP, M1, M2 vč. M2e) [5,6].
Po aplikaci vakcíny se protilátky vytvářejí v průběhu dvou týdnů, vrcholu dosahují mezi 2. a 4. týdnem. Pomalejší nástup protilátek je pozorován u dosud neočkovaných jedinců a u starších osob [4,5]. Z výsledků observačních studií je známo, že postvakcinační imunita klesá s časem. Dle použitých metod, studované populace a použité vakcíny se pokles odhaduje od 1–4,6 % do 6–11 % za měsíc [7,8]. Efekt očkovacích látek je především limitován vysokou variabilitou viru. Postvakcinační protilátky jsou namířeny proti variabilním epitopům hlavy hemaglutininu a k zajištění maximální ochrany proti chřipce A a B je nutné každoročně přeočkovávat novými vakcínami, které svým složením reagují na předpokládanou epidemiologii virů. Účinek očkování je také ovlivněn správným načasováním, s jakým předstihem před chřipkovou sezónou je vakcína aplikována. V současné době se pro podmínky České republiky jeví jako optimální zahájení v průběhu října a listopadu, v ideálním případě do prosince [9].

Vakcíny proti chřipce používané v současnosti a nové trendy ve výrobě

V současnosti se ve světě používají živé atenuované, neživé (inaktivované) a rekombinantní vakcíny. Standardem je použití kvadrivalentních vakcín namířených proti oběma cirkulujícím subtypům chřipky A a liniím chřipky B. Živé vakcíny obsahují atenuovaný, pasážováním chladově adaptovaný a teplotně citlivý virus. Takto upravený vakcinální virus neztrácí své replikační schopnosti i při teplotě 25 °C a po nazální aplikaci vakcíny sprejem je schopen se množit v nosohltanu. Kvůli své teplotní citlivosti je ale při vyšších teplotách (37–39 °C) jeho replikace zastavena a v dolních etážích dýchacího traktu se již nemnoží. Živá vakcína navozuje vedle IgG rovněž produkci IgA, a zajišťuje tak slizniční imunitu v místě replikace vakcinálního viru. Navíc navozuje určitou zkříženou protekci proti heterologním chřipkovým virům [6,10]. V USA a v ně kterých státech Evropy včetně ČR je registrována nazální tetravalentní vakcína (Fluenz Tetra®, resp. FluMist Quadrivalent®). Nevýhodou živé vakcíny je její omezená použitelnost, a to pouze u osob od 2 do 49 let věku (do 18 let u přípravku Fluenz Tetra®), a je kontraindikovaná u imunokompromitovaných jedinců a těhotných žen. Pro nejrizikovější skupiny je tak nepoužitelná [6,10,11].
Nejpoužívanější jsou inaktivované očkovací látky. Principiálně jsou vyrobeny z chřipkových virů pěstovaných na kuřecích embryích či buněčných kulturách. Nejrozšířenější je pro svou jednoduchost a nízké náklady použití kuřecích embryí. Nevýhodou je vedle přítomnosti vaječných bílkovin ve vakcíně také fakt, že při mnohonásobném pasážování se mohou do jisté míry změnit antigenní vlastnosti hemaglutininu (na principu antigenního drift u), což může mít negativní dopad na efektivitu vakcíny. Dosavadní postup pěstování viru na buněčných kulturách má sice výhodu, že vakcíny neobsahují stopy vaječných bílkovin a do jisté míry odpadá problém s ovlivněním antigenicity hemaglutininu, je však méně efektivní a dosti nákladný [10].
Virus je po pomnožení chemicky formaldehydem či b-propiolaktonem inaktivován a dále zpracováván. Existují tři typy inaktivovaných vakcín: celovirionové, štěpené a subjednotkové. V celovirionových vakcínách je přítomen celý inaktivovaný virus. Taková vakcína má větší imunogenicitu, nicméně vzhledem k přítomnosti lipidové membrány viru, která je heterologní (původem z hostitelské buňky), je tato vakcína dosti reaktogenní. Z těchto důvodů se v mnoha státech světa již nepoužívá. Použitím detergentů lze lipidovou membránu separovat, tímto způsobem vzniká štěpená vakcína. Další purifikací a separací většiny proteinů vzniká vakcína subjednotková, jež obsahuje jen povrchové glykoproteiny HA a NA. Čím je vakcína „čistší“, tím je méně reaktogenní, nicméně se tím snižuje imunogenicita vakcíny a eliminuje se případný zkřížený efekt na heterologní viry [4,6,10].
Moderním trendem jsou rekombinantní vakcíny. V roce 2013 byla v USA registrována trivalentní a od roku 2017 kvadrivalentní rekombinantní vakcína Flublok Quadrivalent®. Připravuje se na hmyzích buněčných kulturách s využitím expresního systému bakuloviru. Touto cestou je vyráběn kmenově specifi cký hemaglutinin. Výroba je relativně rychlá, proto má tento systém potenciál k použití ve výrobě pandemických vakcín. Vakcína je schválena pro dospělé starší 18 let [10,12].
Současně probíhá výzkum za účelem zdokonalení současných vakcín, a tím zvýšení jejich efektivity. Mezi hlavní snahy se řadí rychlejší a produktivnější způsoby výroby, hlubší poznání úlohy neuraminidázy ve vakcínách a neutralizačních protilátek proti ní a vývoj nových adjuvans [10].
Intenzivní výzkum je rovněž zaměřen na konstrukci vakcín proti chřipce s využitím nových přístupů a koncepcí. Vedle rekombinantních technologií jsou slibné např. metody reverzní genetiky, VLP (virus-like particles) vakcín a vektorových vakcín. Některé z těchto vakcín v současné době procházejí předklinickými nebo klinickými studiemi [13,14].
Rekombinantní proteinová kvadrivalentní vakcína NanoFlu firmy Novavax ukončila fázi 3 klinických zkoušek s velmi přesvědčivými výsledky. Vykázala vyšší imunogenitu než konvenční srovnávací kvadrivalentní vakcína, navíc byla detekována účinnost vůči heterolognímu kmenu chřipky A. Vakcína na principu nanočástic a rekombinantního HA je produkována bakulovirovým expresním systémem na hmyzích buněčných kulturách, dále obsahuje originální adjuvans Matrix-M [15]. Fázi 2 klinických zkoušek ukončila perorální vektorová vakcína VXA-A1.1. Tato inovativní očkovací látka na bázi adenovirového vektoru prokázala dobrou snášenlivost a srovnatelnou imunogenitu ve srovnání s konvenční inaktivovanou vakcínou [16]. Americká bio technologická společnost Moderna vyvíjí mRNA chřipkovou vakcínu. Doposud prošla první fází klinických testů, kde byla sledována séroprotekce proti virům ptačí chřipky (H10N8 a H7N9). Vakcína obsahuje chemicky modifi kovanou mRNA kódující membránově vázaný hemaglutinin na platformě lipidových nanočástic podobně jako u vakcíny proti SARS-2-CoV [17]. Výčet jistě není úplný, ilustruje však, jakými směry se výzkum vydává. Ně kte ré vakcíny mají potenciál ochrany před pandemickými viry. Přehled nových chřipkových vakcín ve vývoji předkládá tab. 3.

Dosavadní vývoj v univerzální vakcíně

Jak bylo popsáno v úvodních odstavcích, je virus chřipky antigenně dosti nestálý, což představuje výzvu pro produkci účinné vakcíny. Očkovací látky komponované na bázi imunodominantní části hemaglutininu (globulární hlavy) je nutné kvůli antigennímu drift u každoročně vyrábět nové podle předpokládané epidemiologie subtypů virů chřipky A a linií chřipky B. Takové vakcíny zajišťují krátkodobou a poměrně úzce zaměřenou ochranu, navíc jde vždy o závod s časem. Výroba vakcíny konvenčními způsoby trvá několik měsíců, vždy také hrozí reálná možnost vzniku pandemického viru, naposledy tomu bylo v roce 2009. V posledních letech se proto zintenzivnil výzkum za účelem vývoje tzv. univerzální vakcíny proti chřipce, tedy očkovací látky, která vytváří široce zaměřenou protilátkovou i buněčnou imunitu k zajištění déletrvající a široké ochrany proti heterologním subtypům viru, včetně pandemických typů. Je zřejmé, že jde o obtížný úkol, na takové cestě čeká výzkumné týmy řada překážek. Nicméně je na obzoru několik nadějných kandidátních vakcín v různých fázích klinického testování. Podrobný výčet všech by přesáhl možnosti tohoto článku, proto jsou v následujících odstavcích stručně představeny základní strategie ve vývoji univerzální vakcíny s příklady slibných kandidátů. Přehled kandidátních univerzálních vakcín nabízí tab. 3.
Základní myšlenkou ve vývoji univerzální vakcíny je použití takových virových antigenů, které nepodléhají antigennímu posunu či zlomu a které jsou společné pro všechny subtypy chřipky A, ideálně pro oba typy chřipky A a B. Cílem je pak indukce „širokospektrých“ protilátek, které nejsou kmenově specifické. Tyto geneticky konzervativní struktury, na které je výzkum univerzálních vakcín zacílen, jsou nukleoprotein (NP), protein matrix (M1), ektodoména proteinu M2 (M2e), konzervativní část hlavy hemaglutininu (vazebné místo pro receptor) a stopka molekuly hemaglutininu [5,6,10,18]. Zásadní byl objev široce neutralizujících protilátek (bnAb – broadly neutralizing antibodies) v roce 1993. Monoklonální protilátka C179 izolovaná v myším modelu rozpoznávala konzervativní epitop stopky hemaglutininu. V posledních 12 letech bylo úspěšně izolováno několik monoklonálních protilátek neutralizujících heterologní kmeny viru chřipky. Bylo zjištěno, že důležitou roli v obraně proti heterologním kmenům chřipky hrají také paměťové B lymfocyty [19].
Vakcíny zaměřené proti stopce HA se setkaly s problémem imunogenity samotné stopky. Z výzkumů je známo, že kvůli imunodominanci globulární hlavy HA je reakce imunitního systému na antigenní strukturu stopky za běžných okolností slabá [19,20]. Vzniklo několik přístupů, jak tento problém eliminovat či obejít. Při použití „bezhlavého“ hemaglutininu (headless HA), kdy je odstraněna globulární hlava, byly pozorovány změny v konformaci molekuly stopky HA, což způsobilo ztrátu imunogenity. Navíc protilátky proti samotnému stonku byly namířeny proti ně kte rým epitopům, které nejsou pro imunitní systém přístupné při reálné infekci chřipkovým virem. V současné době jsou výzkumy vakcín na bázi takového „bezhlavého“ HA v preklinické fázi [10,19].
Jistý pokrok zaznamenal koncept chimérického HA (cHA). K „přesměrování“ imunitní odpovědi z globulární hlavy na stopku se již v preklinických studiích osvědčilo použití cHA, kdy hlava je původem ze zvířecích subtypů HA [20]. Koncem roku 2020 byla publikována klinická studie fáze 1. Šlo o randomizovanou, multicentrickou, placebem kontrolovanou studii vakcíny obsahující cHA, jehož stopka byla z lidského H1 a hlava z ptačích H5 a H8. Byla použita strategie sekvenční vakcinace, kdy byla zdravým mladým dobrovolníkům nejprve nazálně aplikována živá chimérická vakcína (cH8/ 1N1) a po třech měsících intramuskulárně neživá forma (cH5/ 1N1). Obě formy studij ní vakcíny se lišily použitím ptačího hemaglutininu (H5, resp. H8), aplikace druhé dávky měla booster efekt proti stonku H1. Takový postup navodil silnou a dlouhotrvající protilátkovou odpověď proti HA stopce [21].
Dalším typem univerzální vakcíny cílené na HA stopku je HlssF_3928 vyvíjená americkým institutem pro alergie a infekční nemoci (NIAID). Proteinová vakcína na bázi nanočástic je složena ze stopky HA ze subtypu H1N1. Tato konzervativní část glykoproteinu je v mnoha kopiích navázána na povrchu nanočástic tvořených feritinem, výsledný tvar napodobuje strukturu skutečného viru. Vakcína vstoupila do první fáze klinického testování v roce 2019 [22]. Zcela novátorský přístup ve výrobě chřipkové vakcíny zvolila kanadská firma Medicago. Rostlinou produkovaná vakcína na platformě viru podobných částic (VLP) rovněž svou strukturou imituje divoký virus, na povrchu VLP jsou vystaveny hemaglutininy obou subtypů chřipky A a linií chřipky B. Výrobu zajišťuje tabáku příbuzná rostlina Nicotiana benthamiana, bakteriálním vektorem (Agrobacterium) jsou vakuovou infiltrací do jejích listů vneseny genové sekvence pro potřebný antigen. Živá rostlina slouží jako bio reaktor – miniaturní továrna – a v průběhu 4–6 dní začíná produkce VLP. Takový způsob výroby je rychlý a především flexibilní, schopný rychle reagovat na nově vzniklé pandemické kmeny chřipky. Výsledky druhé fáze testů prokázaly dostatečnou imunogenitu a bezpečnost, byla prokázána tvorba heterologních protilátek a stimulace buněčné imunity [23]. Prototypů vakcín zaměřených proti ostatním strukturálním proteinům je hned několik, podrobný popis každé z nich by opět přesáhl možnosti tohoto článku, přehled těch aktuálních v různých fázích klinického testování přináší tab. 3. Ve stručnosti zmiňme alespoň tři příklady.
Nadějné vyhlídky měla rekombinantní proteinová vakcína izraelské společnosti BiondVax. Látka nazvaná M-001 složená z devíti geneticky konzervativních epitopů chřipky A i B úspěšně prošla druhou fází klinických testů, oproti očekávání však nesplnila žádný z primárních i sekundárních studij ních cílů třetí fáze. Výsledky neprokázaly statisticky významnější účinnost experimentální vakcíny oproti placebu [24]. Rekombinantní proteinová vakcína založená na oligomerizovaných nukleoproteinech využívá jako antigen rekombinantní nukleoprotein (NP), který je tvořen bakterií Escherichia coli, a pomocí originální technologie (oligoDOM®) se syntetizované NP oligomerizují do nanočástic. Takové částice vykazovaly v preklinických zkouškách vysokou imunogenitu stimulací jak humorální, tak buněčné imunity [25]. Tato vakcína francouzské fi rmy Osivax vstoupila pod názvem OVX836 do druhé fáze klinických zkoušek [26]. Posledním příkladem budiž vektorová vakcína MVA-NP + M1, která obsahuje modifi kovaný virus vakcinie Ankara (MVA) exprimující nukleoprotein (NP) a protein matrix (M1) jako jeden fúzní protein. Tato vakcína prokázala v preklinických fázích výzkumu i ve fázi 1 klinické studie dobré imunogenní vlastnosti. Ve fázi 1 se porovnávalo společné podávání konvenční vakcíny proti sezónní chřipce a MVA-NP + M1 se samotnou vakcínou proti sezónní chřipce u dospělých starších 50 let. Tato kombinace vakcín byla dobře tolerovaná a byla prokázána významná stimulace T-buněčné imunity proti vnitřním antigenům chřipky a protilátkové imunity proti heterologním kmenům [27]. Klinický výzkum pokročil do druhé fáze [28].

Nástrahy na cestě k univerzální vakcíně

Bádání v oblasti dostatečně účinné a bezpečné univerzální vakcíny probíhá souběžně na několika rovinách s použitím těch nejmodernějších biomedicínských technologií. Na každé takové cestě však leží určité překážky, se kterými je třeba se vypořádat. Zmiňme několik nejdůležitějších. V první řadě je potřeba si uvědomit, že ne všechny dosavadní platformy budou schopny navodit dostatečnou a virus neutralizující protilátkovou odpověď, a to vzhledem k použití imunologicky méně dominantních antigenů. Protilátky proti alternativním antigenům nemusí zabraňovat infekci, jen urychlují virovou clearance a mírní příznaky choroby. U protilátek proti stopce HA byly pozorovány zkřížené reakce s tělu vlastními antigeny. Ně kte ré vakcíny se zaměřují především na navození buněčné imunity. U vakcín používajících jiný antigen nežli HA budou požadovány nové koreláty protekce, popřípadě robustní statisticky signifi kantní data, jejichž získávání bude odviset od četnosti a rozsahu přirozených epidemií chřipky. Ideálně by navíc měly univerzální vakcíny zajišťovat setrvalou imunitní odpověď (řádově roky) a chránit proti pandemickým kmenům [19,20,29]. Ně kte ré prototypy vakcín se takovým ideálům blíží. Jistě bude zajímavé v čase sledovat další vývoj ke kýženému cíli, kdy epidemie a pandemie chřipky budou patřit minulosti.

Literatura
1. CDC. Types of influenza viruses. 2019 [online]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm.
2. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier 2010: 1546–1552. 3. Wu NC, Wilson IA. Infl uenza hemagglutinin structures and antibody recognition. Cold Spring Harb Perspect Med 2020; 10(8): a038778. doi: 10.1101/ cshperspect.a038778.
4. Beran J, Havlík J. Chřipka. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf 2005: 54–60, 132–132.
5. Plotkin S et al. Plotkin_s vaccines. 7th ed. Philadelphia: Elsevier 2017: 456–484
6. Lopez CE, Legge KL. Infl uenza A virus vaccination: immunity, protection, and recent advances toward A universal vaccine. Vaccines (Basel) 2020; 8(3): 434. doi: 10.3390/ vaccines8030434.
7. Tokars JI, Patel MM, Foppa IM et al. Waning of measured infl uenza vaccine eff ectiveness over time: the potential contribution of leaky vaccine eff ect. Clin Infect Dis 2020; 71(10): e633–e641. doi: 10.1093/ cid/ ciaa340.
8. Ferdinands JM, Fry AM, Reynolds S et al. Intraseason waning of infl uenza vaccine protection: evidence from the US infl uenza vaccine eff ectiveness network, 2011–12 through 2014–15. Clin Infect Dis 2017; 64(5): 544–550. doi: 10.1093/ cid/ ciw816.
9. Kynčl J, Havlíčková M. Význam očkování proti chřipce a jeho optimální načasování. Praha: Státní zdravotní ústav. 2019 [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ tema/ prevence/ vyznam-ockovaniproti- chripce-a-jeho-optimalni-nacasovani.
10. Yamayoshi S, Kawaoka Y. Current and future infl uenza vaccines. Nat Med 2019; 25(2): 212–220. doi: 10.1038/ s41591-018-0340-z.
11. Types of seasonal influenza vaccine. 2021 [online]. Dostupné z: https://www.euro.who.int/en/health-topics/ communicablediseases/ infl uenza/ vaccination/ types-of-seasonal-influenza-vaccine.
12. CDC. Recombinant Influenza (Flu) Vaccine. 2021 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.cdc.gov/ fl u/ prevent/ qa_flublok-vaccine.htm.
13. Sedova ES, Shcherbinin DN, Migunov AI et al. Recombinant infl uenza vaccines. Acta Naturae 2012; 4(4): 17–27.
14. Sebastian S, Lambe T. Clinical advances in viral-vectored infl uenza vaccines. Vaccines (Basel) 2018; 6(2): 29. doi: 10.3390/ vaccines6020029.
15. Novavax’ nanoflu achieves all primary endpoints in phase 3 clinical trial. 2020 [online]. Dostupné z: htt p:/ / ir.novavax. com/ node/ 14571/ pdf.
16. Liebowitz D, Gott lieb K, Kolhatkar NS et al. Effi cacy, immunogenicity, and safety of an oral infl uenza vaccine: a placebo- -controlled and active-controlled phase 2 human challenge study. Lancet Infect Dis 2020; 20(4): 435–444. doi: 10.1016/ S1473- 3099(19)30584-5.
17. Feldman RA, Fuhr R, Smolenov I et al. mRNA vaccines against H10N8 and H7N9 infl uenza viruses of pandemic potential are immunogenic and well tolerated in healthy adults in phase 1 randomized clinical trials. Vaccine 2019; 37(25): 3326–3334. doi: 10.1016/ j.vaccine.2019.04.074.
18. Corona A. A universal influenza vaccine: how close are we? Am Society Microbio l. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / asm. org/ Articles/ 2019/ August/ A-Universal-Infl uenza-Vaccine-How- Close-Are-We.
19. Fukuyama H, Shinnakasu R, Kurosaki T. Infl uenza vaccination strategies targeting the hemagglutinin stem region. Immunol Rev 2020; 296(1): 132–141. doi: 10.1111/ imr.12887.
20. Sautt o GA, Kirchenbaum GA, Ross TM. Towards a universal infl uenza vaccine: diff erent approaches for one goal. Virol J 2018; 15(1): 17. doi: 10.1186/ s12985-017-0918-y.
21. Nachbagauer R, Feser J, Nafi cy A et al. A chimeric hemagglutinin-based universal infl uenza virus vaccine approach induces broad and long-lasting immunity in a randomized, placebo-controlled phase I trial. Nat Med 2021; 27(1): 106–114. doi: 10.1038/ s41591-020-1118-7.‘
22. Dose, safety, tolerability and immunogenicity of an infl uenza H1 stabilized stem ferritin vaccine, VRCFLUNPF099-00-VP, in healthy adults. 2021 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / clinicaltrials. gov/ ct2/ show/ NCT03814720.
23. Pillet S, Couillard J, Trépanier S et al. Immunogenicity and safety of a quadrivalent plant-derived virus like particle infl uenza vaccine candidate-two randomized phase II clinical trials in 18 to 49 and ≥50 years old adults. PLoS One 2019; 14(6): e0216533. doi: 10.1371/ journal.pone.0216533.
24. BiondVax announces topline results from phase 3 clinical trial of the M-001 universal infl uenza vaccine candidate. 2020 [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.bio ndvax.com/ 2020/ 10/ biondvax- announces-topline-results-from-phase-3-clinical-trial-ofthe- _m-001-universal-infl uenza-vaccine-candidate/ .
25. Del Campo J, Pizzorno A, Djebali S et al. OVX836 a recombinant nucleoprotein vaccine inducing cellular responses and protective effi cacy against multiple infl uenza A subtypes. NPJ Vaccines 2019; 4: 4. doi: 10.1038/ s41541-019-0098-4.
26. Osivax universal influenza vaccine candidate. 2021 [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.osivax.com/ infl uenza---ovx836. html.
27. Antrobus RD, Berthoud TK, Mullarkey CE et al. Coadministration of seasonal infl uenza vaccine and MVA-NP+M1 simultaneously achieves potent humoral and cell-mediated responses. Mol Ther 2014; 22(1): 233–238. doi: 10.1038/ mt.2013.162.
28. Effi cacy of candidate infl uenza vaccine MVA-NP+M1 in adults. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / clinicaltrials. gov/ ct2/ show/ NCT03880474.
29. Nachbagauer R, Palese P. Is a universal infl uenza virus vaccine possible? Annu Rev Med 2020; 71: 315–327. doi: 10.1146/ annurevmed- 120617-041310.

MUDr. Jan Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Veleslavínská 150/ 44
162 00 Praha 6