Leptospiróza - možný endemický i importovaný problém

E. Pernicová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier

Souhrn 

Leptospiróza je celosvětově se vyskytující zoonóza. Hlavním rezervoárem v přírodě jsou hlodavci, jejich močí se bakterie šíří do prostředí a mohou způsobit onemocnění dalších zvířat a lidí. Do organizmu pronikají porušenou kůží nebo i intaktními sliznicemi (spojivka, sliznice gastrointestinálního a urogenitálního traktu). Léčbu je u těžkých forem leptospirózy nutno zahájit co nejdříve. Na tuto diagnózu je proto potřebné myslet v rámci diferenciální diagnostiky i v ordinacích primární péče, zejména při pozitivní anamnéze kontaktu se sladkou stojatou vodou, po pobytu v přírodě nebo v zaplavených oblastech, pití vody z nezajištěných vodních zdrojů, případně po návratu z ciziny apod. 

Klíčová slova 

leptospiróza – zoonóza – blaťácká (žňová) horečka – Weilova choroba – ikterus – selhání ledvin – prevence 

Úvod 

Leptospiróza je infekční onemocnění lidí a zvířat, které způsobují bakterie z rodu Leptospira. Spolu s treponemami (původci např. sy.lis) a borreliemi patří do skupiny gramnegativních bakterií zvaných spirochety. Společným znakem všech je spirálovité protáhlé tělo, které je schopno aktivního pohybu, čímž je umožněn průnik těchto mikroogranizmů do různých tkání [1,2]. 

Taxonomie leptospir je velmi složitá, podle odlišného antigen ního složení lipopolysacharidového pouzdra se dělí na několik druhů a stovky séroskupin a sérovarů. Někte ré z nich ž.í v přírodě saprofyticky (např. Leptospira bi.exa, Leptospira meyeri, Leptospira yanagawae), jiné jsou patogenní pro různé druhy zvířat (prasata, psi, hovězí dobytek aj.) a pro člověka. Rezervoárem jsou především hlodavci. Příklady sérovarů leptospir a jejich hostitelů uvádí tab. 1. 

Nejvýznamnějšími séroskupinami v humánní medicíně jsou Leptospira icterohaemorrhagiae a Leptospira grippotyphosa. K přenosu původce této zoonózy dochází přímým kontaktem s močí či tkáněmi infi kovaných zvířat. Zvláště ohroženi jsou proto veterináři, zaměstnanci jatek, zpracovatelé mléčných produktů, pracovníci přicházející do styku s odpadními vodami apod. [1,3,4]. Nepřímo se bakterie přenášejí kontaminovanou vodou nebo potravinami.

Patogeneze  

Leptospiry do organizmu pronikají porušenou kůží nebo i intaktními sliznicemi (spojivka,  sliznice gastrointestinálního a urogenitálního  traktu) [1,5,6]. Krví jsou dále roznášeny do  různých tkání, cílovým orgánem jsou ledviny.  Močí se poté dostávají znovu do vnějšího  prostředí a mohou se šířit na další jedince.  

Inkubační doba závisí na mnoha faktorech,  vč. velikosti infekční dávky, věku a stavu  imunity napadeného organizmu. Většinou se pohybuje kolem 10 dní, rozmezí se udává mezi 4 a 19 dny [5]. Spektrum klinických projevů kolísá od bezpříznakových nákaz až po život ohrožující onemocnění, pro které je typická triáda ikterus, akutní renální selhání a krvácivé projevy [6]. Diferenciální dia­gnostiku uvádí tab. 2. 

Méně závažnou formou leptospirózy je tzv. blaťácká (též žňová) horečka (v angličtině např. mud fever, swamp fever) [3,4], jejímž původcem je sérovar Leptospira grippotyphosa. Nemoc mívá chřipkovitý průběh s horečkou, často zimnicí, cefaleou, myalgií a artralgií doprovázenými nechutenstvím. Může se objevit i aseptická meningitida a různé druhy exantému na kůži. Ikterus nebývá, postižení ledvin lze zjistit pouze laboratorně. Onemocnění má obecně dobrou prognózu [1,4]. 

Závažnější, tzv. Weilovu nemoc, způsobuje sérovar Leptospira icterohaemor rhagiae. Název nemoci je poctou německému lékaři Adolfu Weilovi, který poprvé v roce 1886 popsal horečnaté onemocnění s těžkým ikterem, splenomegalií a nefritidou [1–3]. Typický průběh zahrnuje vysokou horečku s obluzením, ikterus jako projev jaterní léze a následně se rozvíjející postižení ledvin s oligurií až renálním selháním. Charakteristické jsou též krvácivé projevy na kůži a sliznicích, ale vzácná nejsou ani těžká vnitřní krvácení. Může se vyskytnout též hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, meningitida, myokarditida provázená arytmiemi či komplikovaná až selháním srdce, hemoragická pneumonie, postižení oka (uveitida, iridocyklitida) [1,3,4,7]. 

Úmrtnost u Weilovy nemoci může být až 30 % [3], velmi však záleží na tíži klinických projevů, vyspělosti zdravotní péče v dané zemi a též věku nemocného [8,9]. 

Diagnostika 

Nejvýznamnější metodou přímého průkazu bakterie je polymerázová řetězová reakce. 

Takto je možné zjistit přítomnost nukleové kyseliny bakterie v séru, mozkomíšním moku i moči nemocného. Výsledek je k dispozici v krátkém časovém horizontu. 

Nepřímý průkaz infekce lze provést stanovením přítomnosti speci. ckých IgM protilátek pomocí ELISA (enzyme-linked im munosorbent assay) nebo aglutinačními metodami. Nevýhodou nepřímého průkazu je opoždění tvorby protilátek (často jsou prokazatelné až v 3. týdnu onemocnění) a též zkřížená reaktivita jak mezi jednotlivými sérovary leptospir, tak i mezi ostatními spirochetami [1,3,4,6]. 

Leptospiry je možné prokázat celou řadou dalších vyšetření, vč. např. mikroskopie v zástinu, imuno.uorescence (obr. 1) nebo kultivace. Tyto metody se však v praxi neužívají. 

Pro vědecké účely se jednotlivé sérovary leptospir odlišují speciálními postupy, např. metodou multilokusové enzymové elektroforézy [5]. 

Léčba 

Léčbu je u těžkých forem leptospirózy nutno zahájit co nejdříve. Na tuto diagnózu je proto potřebné myslet v rámci diferenciální dia­gnostiky i v ordinacích primární péče, zejména při pozitivní anamnéze kontaktu se sladkou stojatou vodou, po pobytu v přírodě nebo v zaplavených oblastech, případně po návratu z ciziny apod. Často se nasazuje už empiricky, tj. při pouhém podezření na tuto etiologii nemoci. Lze použít intravenózní penicilin, ampicilin, ceftriaxon. Lehčí formy je možno léčit perorálně penicilinovými antibio tiky (např. amoxicillinem) nebo preparáty ze skupiny tetracyklinů (doxycyklin). Bakterie je citlivá také na chinolony (např. cipro. oxacin) [3,4]. 

Důležitá je též podpůrná léčba – hydratace, klidový režim, antipyretika. U těžkých forem Weilovy choroby je někdy nutná hemodialýza, pokud dojde k selhání ledvin. Substituce koagulačních faktorů a krevní transfuze jsou indikovány při těžkých krváceních. U případů s těžkou trombocytopenií se užívají i kortikosteroidy [1,3]. 

Epidemiologie a prevence 

Odhaduje se, že celosvětově leptospiry způsobí přes milion onemocnění ročně, z toho je asi 60 000 případů smrtelných [9]. V souvislosti s cestováním stoupá význam importovaných infekcí. Největší počet infekcí zavlečených do Evropy pochází z jihovýchodní Asie [6]. 

Hlášené případy leptospirózy v ČR uvádí tab. 3. 

K preventivním opatřením v širším slova smyslu patří vyšetřování zvířat, vody a půdy na přítomnost leptospir, snižování počtu hlodavců, kteří mohou př.ít do styku s vodou či potravinami, dezinfekce kontaminovaných ploch, používání ochranných bariérových pomůcek u pracovníků s vyšším rizikem vzniku onemocnění apod. Ve veterinární medicíně se užívá i několik druhů vakcín proti ně kte rým sérovarům leptospir [3,4]. 

Sám cestovatel může nebezpečí infekce snížit důsledným umýváním rukou, vyhýbáním se koupání a brodění ve stojatých a pomalu tekoucích přírodních vodách, řádnou dezinfekcí případných poranění vzniklých v přírodě, pitím nezávadné vody atd. 

U jedince s vysokým rizikem možné nákazy může být použit např. doxycyklin jako postexpoziční profylaxe. Účin ná vakcína určená k humánnímu použití je zatím ve stadiu vývoje [4]. 

Závěr 

Leptospir, které způsobují onemocnění zvířat i lidí, je mnoho druhů. Klinický průběh nemoci u člověka může kolísat od nezávažných chřipkovitých obtíží až po život ohrožující onemocnění (Weilova choroba). S rozvojem turizmu roste i riziko importu nákazy z ciziny, zejména u cestovatelů, kteří se zdržují ve volné přírodě, p.í z nezajištěných vodních zdrojů či se koupou ve stojatých vodách. 

Literatura 

1. Beneš J et al. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén 2009. 651 stran. 

2. Sritharan M. Insights into leptospirosis, a neglected disease. In: Lorenzo-Morales J (ed). Zoonosis. [online]. Available from: www.intechopen.com/books/zoonosis/leptospirosis-a-neglected­zoonotic-dis ease. 

3. Izurieta R, Galwankar S, Clem A. Leptospirosis: The „mysterious“ mimic. J Emerg Trauma Shock 2008; 1(1): 21–33. doi: 10.4103/0974-2700.40573. 

4. The Free Dictionary. Leptospirosis. [online]. Available from: htt p://medical-dictionary.thefreedictionary. com/Leptospirosis 

5. Mohammed H, Nozha C, Hakim K et al. Leptospira: morphology, classi.cation and pathogenesis. J Bacteriol Parasitol 2011; 2: 120. doi: 10.4172/2155­9597.1000120. 

6. P.nacker R, Goris MG, Te Wierik MJ et al. Marked increase in leptospirosis infections in humans and dogs in the Netherlands, 2014. Euro Surveill 2016; 21(17). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.17.30211. 

7. Torgerson PR, Hagan JE, Costa F et al. Global burden of leptospirosis: estimated in terms of disability adjusted life years. PLoS Negl Trop Dis 2015; 9(10): e0004122. doi: 10.1371/journal.pntd.0004 122. 

8. Costa F, Hagan JE, Calcagno J et al. PLoS Negl Trop Dis 2015; 9(9): e0003898. doi: 10.1371/journal. pntd.0003898. 

9. Leptospira in urine, dark field, ×400. Available from: htt p://html.scirp.org/. le/3-2260248x2.png. 

10. Státní zdravotní ústav. Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2007–2016 – absolutně. [online]. Dostupné z: www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci­v-cr-v-letech-2007-2016-absolutne.

MUDr. Eva Pernicová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika DAM Stamicova 1968/21, 162 00 Praha 6