AVENIER
www.avenier.cz
Vakcíny do ordinace
vakciny.avenier.cz
Očkování na cesty
www.ockovacicentrum.cz
Aktuality

Kazuistiky: Aktivně jedovaté ryby – specifické riziko tropů a subtropů

P. Polák (1–3), P. Husa (1), K. Povolná (1), R. Svačinka (1), Z. Svobodová (1)
(1) Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno
(2) Oddělení klinické hematologie, FN Brno
(3) Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF MU a FN Brno


Souhrn

V době rychlého rozvoje turistického ruchu je nutno počítat i s dosud neznámými či podceňovanými zdravotními riziky návštěvy cizích krajin. Kazuistika popisuje dva pacienty, kteří v krátkém časovém rozestupu vyhledali naši ambulanci po poranění jedovatou rybou ve Středozemí. S největší pravděpodobností se jednalo o druhy odranec (Synanceia) a ostnatec (Trachinus) – obě jsou typicky pobřežní ryby s vyvinutým jedovým aparátem. Jed těchto mořských ryb má na lidský organizmus polymorfní účinky, vzácně může dojít k akutnímu ohrožení života. Následky však mohou být dlouhodobého charakteru. Závažnou komplikací je též sekundární bakteriální superinfekce rány. První pomoc sestává z aplikace horké lázně (jed je termolabilní), z toalety rány, případně aplikace specifi ckého antiséra. Širokospektrá antibiotická terapie je indikována vždy. Cílem sdělení je poukázat na méně známá rizika návštěv teplých moří a podat ucelený přehled o první lékařské pomoci při tomto poranění.

Klíčová slova

SynanceiaTrachinus – otrava – první pomoc


Úvod

V době rozvinutého cestovního ruchu a rychlých klimatických změn je třeba počítat i s dosud netypickými chorobnými stavy. Každý turista jedoucí k teplým mořím by měl být alespoň rámcově poučen o možných rizicích poranění o ostny jedovatých ryb a o první pomoci, která dokáže zachránit život a radikálně zmenšit pozdní následky tohoto poranění. V předkládaných dvou kazuistikách bude podrobně rozebrán vliv jedu ryb rodů Synanceia a Trachinus na lidský organizmus. Zvláštní důraz je kladen na komplexní přístup při ošetřování akutně poraněných osob.

Kazuistika 1

V červnu 2009 navštívil naši ambulanci 62letý vědecký pracovník s následující anamnézou: během dovolené v Egyptě před třemi měsíci byl při koupání v moři sražen vlnou na skalní útes, vzápětí pocítil velmi intenzivní bolest v pravé dlani, která prakticky okamžitě velmi otekla. Bolest i otok se poměrně rychle šířily směrem centripetálně. Dále udával nevolnost a prekolaps. Byl okamžitě převezen do vojenské nemocnice, kde na základě rozvinuté symptomatologie s delirantním stavem bylo vysloveno podezření na otravu jedem ryby Synanceia (odranec). Kardiovaskulárně byl pacient stabilizován, subfebrilní 37 °C. Vzhledem k celkovému stavu byla okamžitě zahájena infuzní rehydratační léčba a aplikace specifického antiséra i.v. – celkem čtyři dávky. Rentgenový snímek neprokázal cizí těleso v ráně. Při propuštění byla doporučena terapie amoxycilinem, analgetika a antihistaminika (obr. 1).

V mezidobí od poranění pociťoval pacient neustále bolest pravé ruky, střídavě se agravující, někdy zcela znemožňující pohyb prsty a hlavně palcem, intermitentně se tvořil otok dorsa pravé ruky.

V předchorobí pacienta jen těžká forma klíšťové meningoencefalitidy s neuroboreliózou v r. 2003. Poslední revakcinace proti tetanu proběhla v r. 1996.

Fyzikální vyšetření bylo až na pravou ruku v normě: na pravé ruce byl přítomen otok s predominancí na thenaru a na dorsu ruky znemožňující pohyby palcem v metakarpofalangeálním kloubu, palpačně bolestivý, ale beze známek lokálního zánětu či lymfadenitidy, bez porušení kožního krytu. Pulzace a. radialis a a. ulnaris dobře hmatné, periferní prokrvení v normě s rychlým kapilárním návratem. Mírná hypestezie v oblasti thenaru vpravo. Lymfatické uzliny nebyly hmatné.

Laboratorní vyšetření: krevní obraz, D-dimery, C reaktivní protein a základní biochemie zcela v normě.

Duplexní vyšetření žil pravé horní končetiny neprokazuje flebotrombózu.

Hladina protilátek proti tetanu byla hraniční, proto byl pacient přeočkován boosterovou vakcínou. Dále byla doporučena perorální analgetická terapie a lázeňská léčba. V případě dlouhodobého trvání bolestí byl pacient odkázán na anesteziology ke zvážení lokální nervové blokády.

Diskuze ke kazuistice 1

Rod Synanceia (česky odranec) zahrnuje pět druhů: S. trachynis (výskyt v australských mořích), S. horrida (výskyt v Indickém oceánu), S. verrucosa (obyvatel korálových útesů), dále S. nana a S. alula. Jedná se o typicky bentickou rybu velikosti v průměru 30– 35 cm (max. 65 cm), která dokonale zamaskována dle svého životního prostředí nehybně čeká napůl zahrabaná v blátě či písku mořského dna na svou kořist. Přiblíží-li se jí drobný mořský živočich, Synanceia se po něm rychle vymrští. Pro tyto vlastnosti se odrancům v Tichomoří přezdívá „Nohu“ – „the waiting one (číhající)“.

Podél své hřbetní ploutve mají odranci 13 ostnů krytých silnou vrstvou integumenta – osten jím proniká až při tlaku zvenčí (např. došlápnutí). U každého ostnu je párová jedová žláza s obsahem 6– 88 μg jedu na osten. Ostny jsou velmi ostré a proniknou i půlcentimetrovou tuhou podrážkou (jednou z dalších přezdívek odranců je „nášlapná mina“). V rybí říši se jedná o nejvyvinutější jedový aparát, odranci jej však využívají pouze k obranným účelům. Ostny podél břišních ploutví a u řitního otvoru nejsou vybaveny jedovými žlázami.

Jed odranců sestává z tepelně labilních toxinů s molekulární hmotností do 158 kD. Komponenty jedu jsou přehledně vypsány v tab. 1. LD50 u myší je 38 μg/ g, což je dávka srovnatelná s potentními hadími jedy. Hlavním letálním faktorem je stonustoxin (SNTx), jehož LD50 u člověka je asi 0,017 μg/ g při nitrožilní aplikaci. Jednotlivé účinky jedu odranců jsou shrnuty v tab. 2.

Složky jedu reagují i s bradykininovými receptory a zvyšují uvolnění substance P a cyklooxygenázy – proto se při otravě rozvíjí velmi intenzivní bolest (bývá popisována jako nejintenzivnější bolest při zasažení živočišným jedem). Naopak nebyl prokázán vliv jedu na hemokoagulaci.

Jedy různých druhů odranců se liší ve své biologické aktivitě. Jed je plně účinný ještě 24 hod po smrti ryby – k otravě může tedy dojít i při neopatrné manipulaci či kuchyňské přípravě odranců (v jižní Asii je to vyhledávaná pochoutka). K inaktivaci jedu v laboratorních podmínkách dochází za 30 min po expozici teplotě 52 °C. Při poranění o osten odranců cítí postižený zničující bolest v zasažené oblasti a pozoruje rychle se tvořící lokální bledý otok (lokální vazokonstrikce!) s lokální hypersenzitivitou a tendencí k ascendentnímu šíření, případně i s tvorbou vezikul. Může pozorovat krvácející
ranky – jejich počet je důležitý k odhadu množství potřebného antiséra. Rychle dochází k bolestivosti spádových lymfatických uzlin. Kolapsový stav bývá následkem kombinace silné bolesti a systémové vazodilatace. Může dojít i k rozvoji plicního edému, různých srdečních arytmií (tachykardií i bradykardií) až s kardiorespirační zástavou. Často bývá popisována horečka, nevolnost a delirantní stav.

Letalita při otravě jedem odranců je sporná (bezprostřední úmrtí v literatuře popsáno asi jen u pěti pacientů) – k úmrtí dochází nejčastěji do 6– 8 hod po poranění, a to pravděpodobně při proniknutí jedu intraarteriálně, ostatní umírají na sekundární komplikace.

První pomoc při poranění o ostny ryb rodu Synanceia shrnuje tab. 3.

Komentář k první pomoci

Antibiotická (ATB) léčba má být cílená hlavně proti běžným gramnegativním bakteriím mořské vody. Lékem volby jsou amoxycillin s klavulanátem nebo fluorochinolony. ATB terapii zahájit ještě před aplikací horké lázně (riziko rychlého rozvoje sekundární superinfekce)! Horká lázeň o teplotě 45 °C se aplikuje po dobu celkem 30– 90 min (vodu pravidelně vyměňovat po 10 min, aby byla udržena potřebná teplota) – tato lázeň dokáže inaktivovat termolabilní komponenty jedu, není však účinná ve 100 % (lze použít i horký olej). U těžkých případů s delirantními projevy či kardiovaskulární nestabilitou co nejdříve podat specifické antisérum (nejpozději do 48 hod). Jedná se o koňské antisérum vyráběné od r. 1959 v Austrálii, jedna ampule obsahuje 2 000 jednotek antiséra a neutralizuje asi 20 μg jedu. Celkový odhad potřebného množství antiséra lze provést dle počtu krvácejících ranek v zasažené oblasti: jedna ampule na 1– 2 bodnutí, dvě ampule na 3– 4 bodnutí a tři ampule při více bodnutích. Dříve byla doporučována aplikace antiséra výhradně intramuskulárně, recentně se více používá i intravenózně. Před antisérem lze podat i bolus kortikosteroidů k prevenci případné anafylaktické reakce (pro ilustraci: jedna ampule antiséra stála v r. 2001 asi 168 amerických dolarů). Při nesnesitelných bolestech bývá doporučováno uvedení pacienta do celkové narkózy.

Komplikace

Časné

Pozdní

Kazuistika 2

Naši ambulanci vyhledal pacient, jenž při své dovolené v jižní Itálii při koupání na písčité pláži v červenci 2009 narazil rukou na drobnou, rychle se pohybující a v písku ukrytou rybu, která mu způsobila svým ostnem bodné poranění v oblasti distálního interfalangeálního kloubu na III. prstu levé ruky. Prakticky okamžitě došlo k rozvoji silné palčivé bolesti, která se šířila až k lokti, dále pocit slabosti předloktí zasažené končetiny a rychlý rozvoj zarudlého otoku s predominancí na postiženém prstu (obr. 2). Tělesná teplota nebyla změřena. Pacient byl ošetřen na místní pohotovosti, kde bylo vyjádřeno podezření
na poranění rybou ostnatec (Trachinus), anglicky weeverfish. Byla provedena lokální dezinfekce a předepsán potencovaný amoxycilin, k aplikaci horké lázně přistoupil pacient až po dalších 2 hod, kdy toto doporučení objevil na internetu. Za další čtyři dny po návratu do vlasti byl pacient ošetřen na chirurgické ambulanci – byla provedena explorace rány bez nálezu cizího tělesa, lokální toaleta. Laboratorně normální krevní obraz i diferenciální rozpočet, mírně zvýšené CRP 16 mg/ l. Naši ambulanci vyhledal pacient pět dnů od poranění pro trvající bolestivost a otok III. prstu levé ruky. Z předchorobí 33letého pacienta nutno zmínit mírnou hepatopatii, léčenou arteriální hypertenzi a dyslipidemii. Při fyzikálním vyšetření byl nápadný výrazný otok celého III. prstu levé ruky, kde na radiální straně v oblasti DIP byla zřetelná stopa po poranění s drobnou vezikulou s čirým obsahem a lokálním erytémem do 1 cm průměru, bez fluktuace. Byla přítomna palpační bolest a hypestezie na ventrální ploše zasaženého prstu, v levé axile reaktivní mírně bolestivá lymfadenopatie do 2 cm. Provedený rentgenový snímek levé ruky neprokázal cizí těleso v ráně. Poslední přeočkování proti tetanu prodělal pacient minulý rok.

Diskuze ke kazuistice 2

Ostnatec (Trachinus), anglicky weeverfish nebo též adderpike, sea--cat či sea-dragon, je nejjedovatější rybou mírného teplotního pásma. Obývá pobřežní vody východního Atlantiku, Černé a Středozemní moře i Balt. Celkem jsou popsány čtyři druhy (T. draco – greater weever, T. vipera – lesser weever, T. radiatus, T. auraneus). Dosahují velikosti 10– 53 cm. V pobřežních vodách se zahrabávají do písku či bláta natolik, že vyčnívá pouze část hlavy s očima. V této pozici číhají na svou kořist, za kterou se promptně vymršťují. Narozdíl od odranců jsou však ostnatci útočnější a agresivnější – při vyrušení aktivně atakují (a to i opakovaně!), a jsou tak postrachem rybářů. Jejich jedový aparát sestává z 5– 7 dorzálních ostnů a z ostnů na žábrách (vždy jeden osten na každé straně), u jejichž baze je holokrinní jedová žláza. Ostny jsou obdobně jako u odranců kryty integumentem a jsou velmi ostré. Opět platí, že jed je účinný i několik hodin po úmrtí ryby. Ostnatci jsou pro své chutné maso vyhledáváni labužníky v jižní Francii.

Jed ostnatců zahrnuje termolabilní vysokomolekulární proteiny, základní složkou jedu je ichthyoacanthotoxin. Dále jed obsahuje histamin, adrenalin, noradrenalin, kinin-like substance, nedávno byl identifikován i dracotoxin (T. draco) se silným hemolytickým a depolarizačním účinkem.

Klinicky se poranění projeví jako rychlý rozvoj intenzivní bolesti pálivého charakteru v zasaženém místě s centripetálním šířením a maximem intenzity v prvních 30 min, bolest poté slábne,  ale může přetrvávat i několik dnů. Může docházet i k významnějšímu krvácení z ran, především při poranění T. vipera. Dále dochází k rozvoji erytému až ekchymóz, rovněž s centripetálním šířením – k progresi těchto komplikací může docházet ještě 7– 10 dnů po poranění. Ze systémových projevů otravy byly popsány zimnice, horečka, nevolnost, cefalea, delirium, vzácněji epileptické paroxyzmy či arytmie. K úmrtí dochází velmi vzácně (v jedné kazuistice umírá pacient na hemoragický plicní edém po proniknutí jedu ostnatce do vena saphena magna). Z komplikací bývá často dokumentována celulitida a gangréna. Edém postiženého místa může perzistovat i měsíce, rovněž ulcerace se mohou hojit dlouhodobě. Případně se
může rozvinout Suddeckova salgodystrofie či sekundární Raynaudův fenomén.

První pomoc a terapie se prakticky neliší od postupu při poranění odrancem s jedinou výjimkou – dosud není k dispozici komerčně vyráběné antisérum.

Rádi bychom vyjádřili poděkování našim pa cientům za laskavé poskytnutí cenné fotodokumentace.

Literatura
1. Church JE, Hodgson W. Stonefish (Synanceia trachynis) antivenom: in vitro efficacy and clinical use. J Toxicol 2003; 22(1): 69– 76.
2. Khoo HE. Bioactive proteins from stonefish venom. Clin Exp Pharmacol Physiol 2002; 29(9): 802– 806.
3. Currie BJ. Marine antivenoms. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41(3): 301– 308.
4. Church JE, Hodgson WC. Dose-dependent cardiovascular and neuromuscular effects of stonefish (Synanceja trachynis) venom. Toxicon 2000; 38(3): 391– 407.
5. Dall GE, Barclay KL, Knight D. Severe sequelae after stonefish envenomation. Surgeon 2006; 4(6): 384– 385.
6. Lyon RM. Stonefi sh poisoning. Wild Envir Med 2004; 15(4): 284– 288.
7. Tang WM, Fung KK, Cheng VC et al. Rapidly progressive necrotising fasciitis following a stonefish sting: a report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2004; 14(1): 67– 70.
8. Preuss JM. Marine envenomations and toxidromes. Top Emerg Med 2000; 2(2): 44– 73.
9. Brenneke F, Hatz C. Stonefish envenomation – a lucky outcome. Trav Med Inf Dis 2006; 4(5): 281– 285.
10. Prentice O, Fernandez WG et al. Case report – stonefi sh envenomation. Am J Emerg Med 2008; 26(8): 972.
11. Gwee MC, Gopalakrishnakone P, Yuen R et al. A review of stonefish venoms and toxins. Pharm Ther 1994; 64(3): 509– 528.
12. Khoo HE, Yuen R, Poh CH et al. Biological activities of synanceia horrida (stonefish) venom. Nat Toxin 1992; 1(1): 54– 60.
13. Church JE, Hodgson WC. The pharmacological activity of fish venoms. Toxicon 2002; 40(8): 1083– 1093.
14. Fenner P. Marine envenomation: an update – a presentation on the current status of marine envenomation first aid and medical treatments. Emerg Med 2000; 12: 295– 302.
15. Bédry R, Gromb S. Les intoxications particulieres de la région aquitaine. Rev Med Interne 2009; 30(7): 640– 645.
16. Borondo JC, Sanz P, Nogué S et al. Fatal weeverfish sting. Hum Exp Toxicol 2001; 20(2): 118– 119.
17. Bonnet MS. The toxicology of Trachinus vipera: the lesser weeverfish. Brit Homeopath J 2000; 89(2): 84– 88.


MUDr. Pavel Polák, Ph.D.
Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno

Zpět na seznam článků

 

Nahoru
Přijmout vše Odmítnout vše Nastavení
Vaše soukromí - Vaše volba

K zajištění plné funkčnosti webových stránek používáme soubory cookies. Tlačítkem „Povolit vše“ souhlasíte s využitím všech těchto souborů, případně lze v „Nastavení“ upravit. Více informací o tom, proč a jak vaše osobní údaje zpracováváme, najdete v zásadách zpracování osobních údajů.