Kazuistika: Virová hepatitida A importovaná z Jordánska
J. Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 6
Infekční oddělení, 6. stanice interní kliniky FN v Motole, Praha
Souhrn
Kazuistika akutní virové hepatitidy A (VHA) u 27letého pacienta po týdenním pobytu v Jordánsku. Stravoval se v restauracích i v pouličních stáncích, vodu pil balenou, přiznal však jednorázovou konzumaci vody z vodovodu. Preventivně očkovaný proti virové hepatitidě A nebyl. První příznaky se objevily 33. den po návratu do ČR. VHA je fekálně-orální nákaza s vrcholem infekčnosti již před koncem inkubační doby, tedy ještě před rozvojem klinických příznaků. Cestovatel, který nedbá preventivních opatření, neohrožuje jen sám sebe, ale přivádí do rizika nákazy rovněž své okolí, zejména nejbližší osoby – rodinu, přátele, spolupracovníky. K prevenci daného stavu by postačovala jediná dávka vakcíny proti VHA kdykoli před odjezdem.
Klíčová slova
virová hepatitida A – klinický obraz – dia gnostika – sérologie – prevence – očkování – importovaná nákaza
Kazuistika
Muž, 27 let, v anamnéze časté infekty horních dýchacích cest, 4 týdny před hospitalizací mu byl imunologem nasazen Imunor. Jinak bez chronické medikace, doposud se s ničím neléčil. Konzumace alkoholu příležitostná, konzumaci nealkoholových drog či jiné rizikové chování neguje. Alergická anamnéza negativní.
Od pondělí 29. 10. 2018 se cítil celkově unavený, objevily se bolesti nejprve v bederní oblasti a posléze celého těla vč. hlavy. Souběžně se objevuje pocit břišního diskomfortu. Na bolesti začal užívat perorálně paracetamol 1–2 g denně, který střídal s ibuprofenem. Teplotu si neměřil, nicméně průběžně pociťoval zimnice bez třesavek. Třetí den potíží se přidružují dyspeptické potíže, bolesti v epigastriu a zvracení, což sám přisuzoval dietní chybě. Začal užívat Helicid tbl. z domácích zásob, který přinesl úlevu. Dále si všimnul silně žluté moči, na stolici od začátku potíží nebyl. Pátý den potíží, tedy 3. 11., si všímá žlutého bělma a telefonuje příbuzné lékařce, která doporučila vyšetření jaterních testů.
Následně byl muž vyšetřen praktickým lékařem, vedle jaterní enzymologie byla provedena sérologie virových hepatitid a sonografie břicha. V biochemických testech byly zjištěny následující hodnoty jaterních enzymů: alaninaminotransferáza 83 μkat/ l, aspartátaminotransferáza 40 μkat/ l, gama-glutamyltransferáza 5,65 μkat/ l, alkalická fosfatáza 4,46 μkat/ l, bilirubin celkový 148 μmol/ l, bilirubin přímý 99,6 μmol/ l, amyláza 2,16 μkat/ l, dále C reaktivní protein 8,0 mg/ l. V krevním obraze byla zachycena mírná leukopenie (3,4 × 109/ l) a mírná neutropenie, hodnoty international normalized ratio byly 1,29. Ambulantně bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha, výsledek bez významné patologie, žlučník evakuovaný. Nakonec dorazily výsledky sérologie virových hepatitid se zjištěním reaktivních protilátek proti virové hepatitidě typu A (anti-VHA) třídy IgM (imunoglobulin M) i IgG (imunoglobulin G). Se sérologicky a laboratorně prokázanou akutní VHA byl muž odeslán k další péči na Infekční oddělení FN v Motole.
Při příjmu na lůžkové oddělení byl pacient afebrilní, jeho kůže i skléry subikterické, bez celkové alterace. Při fyzikálním vyšetření břicho nebolestivé, játra v oblouku. Ve vstupní laboratoři již patrný pokles aktivity jaterních aminotransferáz a bilirubinu ve srovnání s prvotním vyšetřením. Navíc byly zjištěny laboratorní známky iritace pankreatu. Sérologicky potvrzena akutní VHA, stav po očkování proti virové hepatitidě B s dostatečným titrem anti-HBs IgG protilátek a stav po cytomegalovirové infekci.
Při odběru cestovatelské anamnézy bylo zjištěno, že pacient pobýval 1 týden v Jordánsku. Šlo o krátký turistický pobyt, stravoval se jak v restauracích, tak i v pouličních stáncích. Pil vodu balenou, nicméně přiznal i jednorázovou konzumaci vody z vodovodu. Očkovat se proti VHA před cestou nenechal. Obtíže začaly 33. den po návratu. Douhodobě žije v Praze.
Během hospitalizace mu byla nasazena symptomatická terapie, hepatoprotektiva, zavedena dietní a režimová opatření, která vedla k postupnému ústupu potíží, průběh bez komplikací. V kontrolních laboratorních výsledcích byl významný pokles jaterních enzymů a bilirubinu. Pacient byl po týdnu hospitalizace propuštěn do ambulantní péče.
Po 2 týdnech při ambulantní kontrole se cítil subjektivně zdráv, dietu a režimová opatření dodržoval. Objektivně anikterický, v kontrolních odběrech další výrazný pokles jaterní enzymologie i pankreatických enzymů. S doporučením, aby dodržoval dietní a režimová opatření do normalizace jaterních testů a kontrolní sonografie břicha, byl pacient předán do další péče praktického lékaře.
Závěr
Popsaná kazuistika ilustruje dvě základní skutečnosti. První je typický, až učebnicový příklad ikterického průběhu akutní VHA. Rozvoji ikteru s typickými laboratorními nálezy předchází krátké období prodromálních příznaků. U dospělých probíhá onemocnění asi z 90 % symptomaticky. VHA sice nepřechází do chronicity, nicméně bývají pozorovány relapsy, tedy opětovné zvýšení aktivity jaterních aminotransferáz s různě vyjádřenými potížemi. Včasnou a důslednou léčbou, dodržováním režimových a dietních opatření v období rekonvalescence lze riziko relapsů snížit.
Druhou skutečností, na kterou tato kazuistika poukazuje, je příklad, jakým způsobem se pacient nakazil. Výskyt VHA je celosvětový, země Středního východu se však řadí mezi lokality s vysokou incidencí. Inkubační doba VHA se pohybuje mezi 15 a 50 dny, v průměru však kolem 4 týdnů. Přenos se děje fekálněorální cestou. Náš pacient 5 týdnů před vypuknutím onemocnění pobýval ve vysoce endemické oblasti VHA, stravoval se i v pouličních stáncích, konzumoval (byť snad jednorázově) vodu z veřejného vodovodu a v neposlední řadě nebyl proti VHA před cestou očkován. Více rizikových faktorů pro vznik této importované nákazy nebylo potřeba.
Z uvedeného případu plynou jasná ponaučení pro lékaře i pro cestovatele. Nakazit se VHA můžeme i při krátkých pobytech v zemích, které jsou v očích běžných cestovatelů poměrně „bezpečné“ a „civilizované“. Nejsou výjimkou importované nákazy VHA z pobytů v letoviscích v Egyptě, Tunisku či Řecku. Při pobytu v cizině musíme vždy brát v potaz preventivní opatření alimentárních nákaz, nepodceňovat riziko infekce z vody i jídla a dodržovat hygienu rukou ještě přísněji, než jsme tomu uvyklí v domácích podmínkách. VHA je nakažlivé onemocnění, jehož infekčnost je maximální před koncem inkubační doby, tedy ještě před rozvojem klinických příznaků. Cestovatel, který nedbá preventivních opatření, neohrožuje jen sám sebe, ale přivádí do rizika nákazy rovněž své okolí – rodinu, přátele a spolupracovníky. Přitom VHA je očkováním preventabilní onemocnění, vakcíny jsou vysoce spolehlivé s vysokým profi lem bezpečnosti. Před cestou stačí aplikace jediné dávky očkovací látky k zajištění dostatečné obranyschopnosti, a to kdykoli před odjezdem. Z výše uvedeného vyplývá, jak významná je role očkování a konzultace před cestou do zahraničí.
MUDr. Jan Dvořák
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Veleslavínská 150/ 44
162 00 Praha 6