Kazuistika: Případ nejasné poruchy vědomí - pneumokoková neuroinfekce

I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

„Doba od vstupu pacienta na oddělení do stanovení správné diagnózy je kritická a často rozhoduje o další prognóze a v některých případech i o pacientově přežití.“

Souhrn

Rychlé stanovení správné diagnózy u pacientů s poruchou vědomí je klíčové stejně jako včasné zajištění pacienta s diagnózou invazivního pneumokokového onemocnění adekvátní antibiotickou léčbou. V některých případech nemusí být diagnóza na samotném počátku ihned zřejmá a také laboratorní nález nemusí v prvních hodinách onemocnění odpovídat tíži onemocnění.

Klíčová slova

Streptococcus pneumoniae – pneumokok – invazivní pneumokokové onemocnění – purulentní meningitis – Prevenar 13 – Pneumo 23 – očkování

Úvod

Na akutních lůžcích nemocnice se často setkáváme s diagnostikou poruchy vědomí. Někdy je etiologie jednoznačná a zřejmá, často však „nějakou“ dobu trvá, než se podaří etiologii objasnit, přičemž doba od vstupu pacienta na oddělení do stanovení správné diagnózy je kritická a často rozhoduje

o další prognóze a v některých případech i o pacientově přežití. Kritické je také rozhodnutí lékaře v 1. linii kontaktu – v tomto případě lékaře na lékařské službě první pomoci (LSPP).

Kazuistika

Dne 24. 9. 2016 v poledne přichází na příjem Infekčního oddělení Slezské nemocnice v Opavě 63letý muž. Dlouhodobě léčen pouze s hypertenzí, jinak bez zátěže v osobní či alergologické anamnéze, mimo antihypertenziv nic neužívá. Klíště rodina neguje, očkovaný na klíšťovou encefalitidu nebyl ani jiné očkování mimo pravidelného očkování neměl.

Potíže začaly téhož dne. Ráno se vzbudil – bez potíží, kolem 9. hod pobolívání hlavy, 2× zvracel, afebrilní. Užil dvě tablety Ibuprofenu – bez efektu. Později se objevuje teplota 38 °C. Začíná být zmatený, ještě komunikuje, chodí. Synem odvezen na LSPP – během cesty přestává komunikovat, z auta již musí pacienta s pomocí personálu vytáhnout a na vozíčku převést na LSPP. K vyloučení neuroinfektu odeslán k přijetí na infekční oddělení.

Při přijetí febrilní, nespolupracuje, při vědomí, bez exantému, bez krvácivých projevů. Vyšetření se brání, šíje orientačně +1 prst, jinak bez jednoznačné lateralizace. Tachykardie kolem 100/min, ostatní somatický nález bez jednoznačné patologie.

Ještě na příjmové ambulanci podán ceftriaxon 2g i.v., odběr biochemie, krevního obrazu, biologického materiálu ke kultivačnímu vyšetření. V laboratoři C reaktivní protein (CRP) 4,0mg/l, veškerá biochemie v pásmu normy, v krevním obraze taktéž bez patologie. Doplněno CT mozku – nález odpovídající věku. Rentgen S + P nevylučuje pneumonii vpravo. Přivolán neurolog, během jeho přítomnosti se objevuje u pacienta epileptický paroxysmus typu grand mal, přecházející ve status epilepticus. Zajištěn diazepamem a dále kontinuálně valproátem parenterálně s dobrým efektem. K vyloučení neuroinfektu provedeno likvorové vyšetření – segmentace 6288/3, lymfocyty 20/3, erytrocyty 5640/3, glukóza 0, bílkovina 4,41g/l, laktát 10,22 – nález proteinocytologické asociace odpovídající diagnóze purulentní meningitidy. V rychlých aglutinačních testech průkaz Streptococcus pneumoniae. Ke stávajícímu ceftriaxonu přidán parenterálně gentamicin, dále antiedematózní terapie. Až druhý den vzestup CRP na 240 mg/l. Současně se pacient probírá, zcela orientovaný, bez subjektivních stesků, bez dalších epileptických paroxysmů. Stav komplikován 3. den rozvojem postalkoholového delirantního stavu, který byl zvládnut ve spolupráci s psychiatrem. Objevuje se rozsáhlý herpes simplex v obličeji. Celková doba hospitalizace 27 dnů.

Sérotypizací v referenční laboratoři jako etiologické agens potvrzen Streptococcus pneumoniae sérotyp 6A.

Další dispenzarizace v postinfekční ambulanci, doplnění audiometrie s nálezem 20% ztráty sluchu bilaterálně, neurologický dispenzář – valproát ponechán celkově na dobu 2 měsíců a poté vysazen.

Závěr

Výše uvedená kazuistika invazivního pneumokokového onemocnění je typickou ukázkou preventabilního onemocnění, sérotyp 6A je součástí vakcíny Prevenar 13. V tomto případě bylo klíčové rozhodnutí lékaře LSPP k odeslání pacienta na infekční oddělení, kde byla ihned podána parenterální antibiotika. V tom okamžiku se již otevírá další časový prostor k došetřování. Na scestí nás mohly svést úvodní laboratorní výsledky, kdy byly zejména zánětlivé parametry zcela v normě a nesvědčily pro závažný septický stav.

MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice Opava
Centrum Očkování a cestovní medicíny
Avenier, Ostrava
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava