Kazuistika: Importovaná Salmonella kiambu u české dívky

I. Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 1

Souhrn

Průjmová onemocnění patří k nejčastějším zdravotním problémům osob, které cestují z rozvinutých do rozvojových zemí. Postihují přibližně 30–70 % cestovatelů. Většina průjmů cestovatelů je vyvolána bakteriemi (50–70 %). Mezi čtyři nejčastější bakteriální původce průjmů patří vedle Escherichia coli, Campylobakterů, Shigell i salmonely.

Klíčová slova

průjmy cestovatelů – Salmonella – sérotypy – klinický obraz – zdroj nákazy – přenos – prevence – Salmonella kiambu

Epidemiologie a původce onemocnění

Původcem onemocnění jsou gramnegativní bakterie rodu Salmonella z čeledi Enterobacteriaceae (obr. 1). V současnosti je popsáno celosvětově více než 2 500 sérotypů salmonel. V roce 2018 byly nejčastěji určenými sérotypy S. enteritidis (85,7 %), S. typhimurium (6,0 %), dále její monofázická varianta a S. infantis. V menším procentu byly zastoupeny sérotypy Coeln, Bareilly, Newport, Kentucky, Hadar, Montevideo [1]. Salmonely jsou značně odolné k podmínkám zevního prostředí, mohou růst v prostředí s přístupem kyslíku i bez něj, jsou odolné vůči vyschnutí, ve vlhkém prostředí vydrží týdny, ve zmražených potravinách i několik měsíců. Spolehlivě je však ničí kyselé prostředí, teploty nad 70 °C a běžné dezinfekční prostředky. Salmonelóza je druhou nejčastější alimentární nákazou v ČR i v Evropské unii. V roce 2018 bylo v ČR hlášeno 11 346 případů onemocnění, v roce 2019 to bylo 13 314. Do ČR bylo importováno v roce 2018 celkem 288 případů salmonelózy, nejvíce z Egypta (52), Slovenska (38), Turecka (29) a Chorvatska (18) [2].

Klinický obraz a diagnostika

Infekční dávka k vyvolání onemocnění se většinou pohybuje mezi 10⁵ a 10⁹ bakterií, u dětí a imunosuprimovaných osob může k onemocnění postačit i pouhých 100 bakterií. Onemocnění
salmonelózou může mít několik forem od asymtomatického průběhu až po salmonelové sepse [1]. Nejčastější forma onemocnění je gastroenteritická. Za 6–72 hod po požití kontaminované potravy dochází k vzestupu teploty až na 39 °C, objevují se křečovité bolesti břicha a zvracení, nechutenství, bolesti hlavy a malátnost. Onemocnění může probíhat několik hodin až dní. Po odeznění příznaků dochází po dobu několika týdnů k rekonvalescentnímu vylučování salmonel stolicí [2]. Těžší průběh onemocnění se častěji objevuje u malých dětí, starších osob, u chronicky nemocných, těhotných a u osob s poruchou imunitního systému. Mezi komplikace základního klinického obrazu patří např. dehydratace s rozvratem vnitřního prostředí, zánět tlustého střeva, meningitida, septikemie, osteomyelitida a artritida. Diagnózu salmonelózy je možné stanovit mikrobiologickým vyšetřením stolice s typizací a sérologickým vyšetřením krve.

Zdroj nákazy

Zdrojem nákazy je infi kované zvíře. Člověk jen výjimečně při nedodržení hygienických zásad. Většina nemocných po uzdravení vylučuje salmonely ještě 4–6 týdnů [3].

Přenos

K nákaze člověka dochází zejména po konzumaci kontaminovaných potravin: vajec, nedostatečně tepelně opracovaného masa, mražených výrobků obsahujících nepasterizovaná vejce (zmrzlina) či nepasterizovaného mléka. Přenos infekce může nastat také při přímém kontaktu s nakaženými zvířaty nebo kontaminovanými povrchy. Epidemie salmonelóz vznikají zejména při porušení správné hygienické praxe, často při porušení teplotního řetězce během výroby, distribuce, skladování a zpracování výrobků nebo nedodržení doporučení při přípravě stravy [2]. V potravinách rostlinného původu se jedná zejména o sekundární kontaminaci, při hnojení, zavlažování kontaminovanou vodou, při transportu [3].

Léčba

Základem léčby je dieta, orální rehydratace a symptomatická terapie s využitím střevních dezinficiencií a adsorbencií. U průjmů s lehčím průběhem se používají i probiotika [3]. Antibiotika se používají v případě závažných a těžkých průběhů, především u bakteriemií a salmonelových sepsí.

Prevence

– Dodržování základních hygienických opatření.
– Správný výběr potravin
– dostatečná tepelná úprava potravin.
– Konzumace jídla hned po dohotovení.
– Používání pitné nezávadné vody.
– Důkladné mytí rukou.

Epidemie vyvolaná Salmonella kiambu v USA

Od 20. 12. 2016 do 20. 9. 2017 bylo v USA hlášeno 244 případů onemocnění salmonelózou po požití papáji Maradol importované ze čtyř mexických farem (obr. 2). Z odběrů vzorků byla zjištěna S. agona, S. gaminara, S. kiambu a S. thomson. Věk nemocných byl od 1 do 95 let. Z celkového počtu nemocných tvořily 62 % ženy, 40 % pacientů bylo hospitalizováno, 1 zemřel. Zdrojem onemocnění byla mexická odrůda papáji – Maradol papája – která roste v Mexiku i v jiných oblastech Střední Ameriky a vyváží se do Jižní i Severní Ameriky. Přenos nákazy nebyl zjištěn, předpokládalo se, že došlo k sekundární kontaminaci papáji [4].

Kazuistika onemocnění 2leté dívky v ČR – Salmonella kiambu

Na přelomu ledna a února 2019 podnikli rodiče se svou 2letou dcerou poznávací cestu do Mexika bez cestovní kanceláře. Délka pobytu v Mexiku byla 1 měsíc. Nejdelší období pobývali v oblasti Quintana Roo na Yucatanu, kde se nachází nejpopulárnější plážové turistické oblasti. Rodiče s dcerou od jejího narození pravidelně cestují – navštívili již Kanárské ostrovy, Francouzské Antily i karibské ostrovy Svatý Martin, Guadeloupe, Martinik, Svatá Lucie, Trinidad a Tobago. Anamnéza Dívka narozena z první fyziologické gravidity, porod spontánně záhlavím. Poporodní adaptace v normě. Řádně očkována povinnými vakcínami, k tomu Prevenar 13 a očkování proti virové hepatitidě A, rotavirům a meningokokům vakcínami Bexsero i Nimenrix. Na přání rodičů očkována i proti TBC. Byla kojena 3 měsíce, vzhledem k neprospívání pro nedostatečnou laktaci převedena na formuli. Poté již prospívala dobře. Během pobytu v Mexiku dívka žádné zdravotní problémy neměla. V den odletu z Mexika konzumovala na letišti džus z papáji a s kousky papáji. Po návratu z Mexika na druhý den nástup horečky až na 39,5 °C, rýmu ani kašel dívka neměla. Teplota kolísala, dívka byla unavená, spavá, bez chuti k jídlu. Přijímala pouze tekutiny. Měla průjmovitou stolici pouze vždy 1× denně, 1× zvracela. Pátý den po návratu navštívili rodiče s dítětem praktickou dětskou lékařku: C-reaktivní protein (CRP) 137_mg/ l, Streptest negativní, proveden výtěr z rekta. Vzhledem k vysokým zánětlivým parametrům nasadila dětská lékařka antibiotickou léčbu přípravkem Klacid. Z rektálního výtěru zjištěna S. species, vzorek zaslán k dourčení do Národní referenční laboratoře (NRL) Státního zdravotnického ústavu Praha. Tělesná teplota u dívky klesla až 7. den od nástupu febrilií, CRP 29_mg/ l, vysazena antibiotika, postupně se vrátila chuť k jídlu. Po 14 dnech hlášen výsledek z NRL – S. kiambu. Lékařka nasadila dívce Hylak. Metodou polymerázové řetězové reakce byla dourčena S. kiambu 4,12:z:1,5. Po měsíci proveden kontrolní výtěr z rekta, stále přetrvává pozitivita S. kiambu. Až po 7 týdnech od začátku onemocnění je výtěr z rekta negativní.

Závěr

Akutní infekční průjmová onemocnění jsou celosvětovým problémem, průjem patří k nejčastějším zdravotním obtížím cestovatelů. Většinou je vyvolán bakteriemi, velmi často salmonelou, asi ve 20 % jsou původcem viry a další část způsobují paraziti. Na světě způsobí každoročně salmonely více než 90 milionů průjmových onemocnění, z nichž 85 % je přeneseno alimentární cestou [5]. Při pobytech v rizikových oblastech světa je doporučeno dodržování pravidel bezpečného stravování a pití nezávadné balené vody.

Literatura
1. Daniel O, Špačková M, Petrůj A et al. Přehled nejčastějších serotypů hlášených v ČR v letech 2017 a 2018. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ uploads/ documents/ CeM/ NRLs/ salmonely/ publikace/ Prehled_nejcastejsich_serotypu_ salmonel_hlasenych_v_CR_v_letech_2017_a_2018_a_doporuceni_ pro_laboratore.pdf.
2. Špačková M. Stručný komentář k výskytu onemocnění salmonelami a kampylobaktery v ČR. Státní zdravotní ústav 2019. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ tema/ prevence/ strucny-komentar-k-vyskytu-onemocnenisalmonelami- a.
3. Göpfertová D, Pazdiora P et al. 100 infekcí (epidemiologie pro praxi). Triton 2015: 192–194.
4. Hassan R, Whitney B, Williams DL et al. Multistate outbreaks of Salmonella infections linked to imported Maradol papayas – United States, December 2016 – September 2017. Epidemiol Infect 2019; 147: e265.
5. Manďáková Z. Průjem cestovatelů. Med prax 2012; 9(6–7): 265–268.

MUDr. Ilona Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Revoluční 765/ 19
110 00 Praha 1