Kazuistika: Alveolární echinokokóza

R. Barčová
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.

Alveolární echinokokóza je vzácně se vyskytující parazitární onemocnění vyvolané larvami tasemnic rodu Echinococcus multilocularis. Jedná se o onemocnění s dlouhou inkubační dobou a velmi nepříznivou prognózou. Postihuje především játra, ve kterých dochází k růstu mnohočetných lézí (alveokoků) prorůstajících postupně parenchymem, kde mohou dosahovat značných rozměrů a odkud se mohou metastázy šířit do ostatních orgánů. Celkově průběh onemocnění připomíná nádorové bujení, což mnohdy zpočátku vede k chybnému stanovení diagnózy. Incidence onemocnění v posledních letech narůstá, rozšiřují se oblasti výskytu a zvyšuje se jak počet pozitivních záchytů u zvířat, tak počet nemocných osob. Světová zdravotnická organizace zařazuje alveokokózu na seznam opomíjených onemocnění a klade důraz na osvětu laické i odborné veřejnosti.

Onemocnění je zoonóza, která má typický dvouhostitelský cyklus, přičemž člověk je pro larvy echinokoků atypickým mezihostitelem. Infikuje se pozřením vajíček tasemnic, která v trusu vylučují definitivní hostitelé. V našich podmínkách je to především liška, uplatnit se mohou však také vlci, domácí psi a kočky a jiní masožravci. Jako mezihostitelé se pak uplatňují hlodavci, u nás především hraboši a hryzci. Ti se nakazí požitím vajíček vyloučených v trusu masožravců, v trávicím traktu hlodavců se z vajíčka vyvíjí onkosféra, která putuje do jater a tam se následně tvoří metacestod. Je-li hlodavec pozřen definitivním hostitelem, kruh se uzavírá – v trávicím traktu masožravce se larva vyvíjí v dospělého jedince. Cesty, kterými k nákaze člověka dochází, nejsou jednoznačně zmapovány, předpokládá se však, že příčinou je nedodržení hygienických zásad. Za rizikové faktory se považuje především konzumace nemytých lesních plodů, kontakt se zvířaty či práce s půdou. Vajíčka tasemnic jsou velmi odolná a v zevním prostředí si uchovávají životaschopnost dlouhou dobu.

Onemocnění postihuje nejčastěji osoby ve věku 40– 50 let, shodně muže i ženy. Omezuje se na severní polokouli a je vázáno na oblasti přirozeného výskytu definitivních hostitelů. V arktických oblastech je v uniformní populaci polárních lišek prevalence 77 %, oproti tomu u lišek obecných v ČR je to průměrně 33 %, přičemž rozpětí je 14– 62 %, nejvíce nakažených lišek je v Karlovarském kraji. Celosvětová incidence u lidí dosahuje 0,3 % na 100 000 obyvatel, nejvíce nemocných vykazuje Čína a Rusko. ČR patří v Evropě k zemím s vysokým výskytem onemocnění, kumulativní incidence na našem území činí 0,034 % na 100 000 obyvatel. Sérologické testy jsou v ČR dostupné od roku 1998, od tohoto roku do roku 2016 byla alveokokóza diagnostikována u celkem 36 osob. Trendem posledních let je nárůst počtu osob s tímto onemocněním v Evropě [1– 3]. Předpokládá se přímá souvislost s urbanizací krajiny a změnou životních podmínek mezihostitelů a defi nitivních hostitelů, významným faktorem je nárůst populace lišek po úspěšné plošné vakcinaci proti vzteklině. Svou roli také hraje zvýšený zájem věnovaný tomuto onemocnění. 

Inkubační doba onemocnění je dlouhá, pohybuje se mezi 5 a 15 lety, proto je také obtížné zjistit, jak k nákaze došlo. V 99 % postihuje onemocnění primárně játra, výjimečně mohou být postiženy orgány jiné – ledviny, centrální nervový systém, kosti, plíce. Progrese onemocnění je pomalá, rychlost růstu alveokoka dosahuje jen několik milimetrů ročně. Proto je onemocnění často diagnostikováno až ve velmi pokročilém stadiu. Mezi prvotní symptomy onemocnění nejčastěji patří bolesti v epigastriu, hmatná rezistence v oblasti jater, ikterus, úbytek hmotnosti, únava, anémie a až v 1/ 3 případů se jedná o náhodný sonografický nález. Diagnostické možnosti jsou omezené, problematické bývá odlišení jiných onemocnění vyvolaných dalšími druhy tasemnic, přičemž nejčastěji dochází k záměně s cystickou echinokokózou vyvolanou E. granulosus. Obě onemocnění vyžadují odlišný terapeutický přístup a chybná diagnóza může vést k selhání léčby. Laboratorní vyšetření je nespecifické, patrná obvykle bývá zvýšená sedimentace erytrocytů, jaterní testy mnohdy nebývají elevovány, a pokud, tak převažuje obstrukční složka. Může být vyjádřena hypergamaglobulinemie, elevace imunoglobulinu E, eozinofilie, anémie. Ultrasonografickým vyšetřením lze obvykle zjistit nepravidelnou lézi s hyperechogenními i hypoechogenními oblastmi vzhledu pseudotumoru s nepravidelnými okraji a roztroušenými kalcifikacemi. CT vyšetření podrobněji ukáže nekrotická ložiska a kalcifikace. Magnetická rezonance pak zobrazí vztah k citlivým jaterním strukturám a pozitronová emisní tomografie (PET/ CT) viabilitu parazitární tkáně. Sérologické vyšetření je vysoce senzitivní, specificita je však nižší – časté jsou zkřížené reakce s antigeny jiných tasemnic, výtěžnost vyšetření lze zvýšit použitím většího množství antigenů a také konfirmací imunoblotem [4]. Histologické zpracování vzorku jater také nemusí jednoznačně určit, o jakou echinokokózu se jedná, spolehlivější je využití polymerázové řetězové reakce.

Léčba onemocnění je obtížná, onemocnění má tendenci k relapsům a mnohdy progreduje i při terapii. Metodou volby je hepatální lobektomie s radikálním odstraněním všech lézí s dostatečnou bezpečnostní zónou, po výkonu následuje min. 2leté podávání benzimidazolů. Nejčastěji je užíván albendazol v dávce 10– 15 mg/ kg/ den rozdělené do dvou dávek, je možné také podávání mebendazolu v dávce 40– 50 mg/ kg/ den rozdělené do tří dávek. Účinnost přípravků je shodná, avšak mebendazol je pacienty, vzhledem k vysokému počtu užívaných tablet, hůře tolerován. Benzimidazoly jsou embryotoxické, terapie je kontraindikována v graviditě, kojení je možné. Léčba je obvykle dobře snášena, mezi nežádoucí účinky patří hepatopatie a leukopenie. V případech pokročilého onemocnění, kdy není možné provést odstranění celé léze, je nutné doživotní podávání antiparazitik. To je také indikováno po ortotoptické transplantaci jater, k té se přistupuje při progredující jaterní insuficienci. Zvážit ukončení terapie je možné při negativním nálezu na PET/ CT a dlouhodobě stabilním nízkém titru protilátek. K rekurenci onemocnění však dochází až u 25 % případů [4].

Kazuistika

Pacient, 55 let, muž žijící v Moravskoslezském kraji. Léčen je pro anémii, hypotyreózu, paranoidní schizofrenii a má afunkční ledvinu. Mimo ČR necestoval, sběr lesních plodů přiznává, zvířata doma nechová, pro psychiatrické onemocnění má invalidní důchod. Od 9/ 2015 pozorovala pa cientova sestra, která je jeho opatrovnicí, náhle vzniklý bezbolestný ikterus a hmotnostní úbytek 20 kg. CT břicha prokázalo neoplastický proces v oblasti jater a žlučových cest (v levém jaterním laloku ložisko 11 × 6 cm, v segmentu 6 ložisko 2 × 2 cm). Pro rozsah léze bylo přistoupeno k paliativnímu chirurgickému řešení na žlučových cestách – metodou endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie byl opakovaně zaveden stent, pro neúspěch byla následně situace řešena zevní biliární drenáží. 12/ 2015 obdrželi chirurgové výsledek biopsie s překvapivým nálezem – jaterní parenchym se známkami fibrózy, oblasti charakteru nespecifické granulační tkáně, zmnožené kolagenní vazivo s dystrofickými mikrokalcifikacemi, lamely amorfního eozinofilního materiálu připomínající zbytky parazita, v okolí četné eozinofily, proliferace charakteru zánětlivého pseudotumoru – obraz podezřelý z parazitární cysty. 

Po zjištění, že se nejedná o tumor, byl pacient odeslán k vyšetření do infektologické ambulance. V laboratorním vyšetření byla patrna mírná elevace obstrukčních jaterních enzymů, aminotransferázy byly v normě, další vyšetření v normě. Následné sérologické vyšetření prokázalo alveokokózu. Vyšetření ukázalo zkříženou falešně pozitivní reakci u cystické echinokokózy a cysticerkózy, výsledek bylo proto nutno konfirmovat imunoblotem. Chirurgické radikální odstranění alveokoka není možné, neboť ložiska dle nálezu na CT mají úzký vztah k střední jaterní žíle a žlučovému stromu a také došlo k uzávěru levé větve porty. Proto byla zahájena terapie albendazolem v dávce 400 mg 2× denně. Zlepšení klinického stavu bylo u pacienta možno pozorovat již po 2 měsících. Po 7 měsících od zahájení léčby absolvoval pacient PET/ CT s nálezem: hypermetabolizmus glukózy v ložisku na hranici pravého a levého jaterního laloku – nález svědčí pro aktivitu parazitárního onemocnění. Kontrolní PET/ CT po 28 měsících léčby pak ukázalo parciální metabolickou i morfologickou regresi ložiska. Terapii pacient toleruje dobře, nežádoucí účinky benzimidazolů se neprojevují, v průběhu léčby došlo k normalizaci jaterních testů. Lze předpokládat, že pacient bude vyžadovat doživotní terapii benzimidazoly, o jejím ukončení by bylo možno začít uvažovat při kompletně negativním PET/ CT nálezu a negativní sérologii, nicméně riziko rekurence onemocnění by bylo vysoké.

Závěr

Alveolární echinokokóza je onemocnění, jehož incidence narůstá. Na onemocnění je třeba pomýšlet v diferenciální diagnostice jaterních lézí a při nejasném sonografickém nálezu doplnit sérologické vyšetření. Chybná diagnóza vedoucí k nevhodnému chirurgickému řešení může mít za následek roznesení parazita po vnitřních orgánech, nevhodně zvolená terapie při záměně s jinou parazitózou pak také může vést k poškození pacienta. Léčba je komplikovaná, mnohdy doživotní a pacienty je třeba soustředit do center, která mají s daným onemocněním zkušenosti.

MUDr. Radana Barčová
Infekční oddělení
Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Olomoucká 470/ 86
746 01 Opava

Literatura
1. Torgerson PR, Kel ler K, Magnott a M et al. The global burden of alveolar echinococcosis. [online]. Available from: htt ps:/ / journals.plos.org/ plosntds/ article?id=10.1371/ journal.pntd.0000722.
2. Eckert J, Gem mell MA, Meslin FX et al. WHO/ OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. Paris: WHO/ OIE 2001.
3. Hozáková-Lukáčová L, Kolářová L, Rožnovský L et al. Alveolární echinokokóza – nově se objevující onemocnění? Čas Lék Čes 2009; 148(3): 132– 136.
4. Brunett i E, Kern P, Vuitt on DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop 2010; 114(1): 1– 16. doi: 10.1016/ j.actatropica.2009.11.001.