Horečka Zika

I. Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 1

Souhrn

Zika virus koluje ve velké části světa na několika kontinentech. Nemoc se přenáší komárem rodu Aedes. Velká část případů nákazy probíhá asymptomaticky. Těhotné ženy jsou považovány za nejdůležitější rizikovou skupinu, protože infekce virem zika v těhotenství je spojena s vrozenými malformacemi plodu. Je třeba tuto nákazu zahrnout do diferenciální diagnostiky u osob se zdravotními obtížemi, které přijíždí z rizikových oblastí, nebo u těch, které měly sexuální kontakt s osobou, která se z endemické oblasti vrátila.

Klíčová slova

zika virus – flaviviry – diagnostika – polymerázová řetězová reakce – virus neutralizační test – prevence – malformace – mikrocefalie

Úvod

Původce zika je RNA virus patřící do skupiny flavivirů. Onemocnění způsobené virem zika se přenáší komárem Aedes spp., zejména Aedes aegypti, případně Aedes albopictus. Existuje také riziko přenosu viru zika biologickým materiálem (transplantace orgánů, krev a krevní deriváty) a možnost sexuálního přenosu. Těhotné ženy jsou považovány za nejdůležitější rizikovou skupinu, protože infekce virem zika v těhotenství je spojena s postižením centrálního nervového systému u plodu [1].

Epidemiologie

Virus byl poprvé objeven v roce 1947 v Ugandě. Do roku 2007 byly hlášeny pouze sporadické případy onemocnění lidí v Africe a Asii. V roce 2007 byla poprvé hlášena onemocnění z Mikronésie. V následujících letech byly diagnostikovány případy onemocnění v jihovýchodní Asii a v západním Pacifiku. První větší epidemie proběhla v letech 2013–2014 ve Francouzské Polynésii. V roce 2015 byl také poprvé zika virus identifikován na západní polokouli, velký výskyt byl zaznamenán v Brazílii. Od té doby je virus rozšířen v celé Jižní Americe. V současnosti cirkuluje zika virus na několika kontinentech [2,3].

Klinické projevy

Velká část případů onemocnění (asi 80 %) probíhá asymptomaticky. Symptomatické infekce většinou probíhají mírně s těmito příznaky:

• horečka,
• makulopapulární vyrážka často se šířící z tváří na tělo,
• artritida (artralgie s možnými otoky kloubů),
• překrvení spojivek nebo bilaterální nehnisavý zánět spojivek,
• obecné nespecifické příznaky – myalgie, slabost, bolesti hlavy.

Inkubační doba infekce je 3–12 dnů. Příznaky onemocnění jsou obvykle mírné a trvají 2–7 dnů [3].

Byl také prokázán vztah mezi infekcí virem zika a syndromem Guillan-Barré [1,3].

Diagnostika

Přímý průkaz metodou polymerázové řetězové reakce

Je vhodný pouze u případů akutního onemocnění v období viremie, tedy max. 7 dní od prvních příznaků. Týká se osob, které přicestovaly z oblastí výskytu horečky zika v době max. 3 týdny před začátkem onemocnění.

Vyšetření se provádí z nesrážlivé krve, moči, spermatu, likvoru.

Průkaz protilátek proti zika viru metodou ELISA a metodou virus neutralizační test

Lze vyšetřit u osob s podezřením na probíhající nebo dříve proběhlou infekci virem zika v období počínajícím 3. dnem od začátku onemocnění. Anamnestické protilátky lze vyšetřit i u osob, které neměly žádné klinické příznaky, ale pobývaly v rizikových oblastech.

Vyšetření se provádí z krve nebo séra.

Jakýkoli pozitivní výsledek protilátek dosažený metodou ELISA by se měl konfirmovat metodou virus neutralizační test (VNT) na průkaz neutralizačních protilátek. Současně by se měla provést vyšetření i na ostatní flaviviry (mohlo by se jednat o zkříženou reakci). Virus zika je antigenně velmi podobný jiným virům ze skupiny flavivirů, a proto nelze vyloučit, že bude docházet ke zkříženým reakcím. Mezi flaviviry patří např. viry dengue, západonilské horečky, japonské encefalitidy, žluté zimnice nebo klíšťové encefalitidy. Pokud někdo v minulosti prodělal některou z výše uvedených infekcí nebo byl proti některé z nich očkován, je možná nespecifická zkřížená reakce s následným falešně pozitivním výsledkem. Míra zkřížených reakcí i citlivost metody se může lišit podle toho, o které viry se jedná, podle druhu testu a podle použitého antigenu.

Metodou, která dokáže přesněji rozlišit, zda se jedná skutečně o specifické protilátky proti viru zika nebo zkříženě reagující protilátky proti jinému viru, je VNT. VNT je rovněž velmi citlivou metodou, dokáže detekovat i nízké hladiny specifických protilátek. Pro jeho provedení je zapotřebí mít k dispozici živý virus a také buněčnou kulturu, na které se tento virus dokáže množit. Dále je třeba mít na vědomí, že vedle viru zika se ve stejných lokalitách vyskytují i jiné arboviry, které přenášejí stejní komáři a mají obdobné klinické projevy. Proto je vhodné vyšetřit pacienta s podezřením na horečku zika i na ostatní arbovirové původce (dengue, chikungunya) a pro správnou interpretaci sérologických výsledků je nutné znát informace o proběhlém očkování proti flavivirům nebo o prodělané flavivirové infekci v minulosti.

Specifické protilátky přetrvávají v krvi pravděpodobně dlouhodobě po proběhlé infekci [4].

Léčba

Specifická léčba ani vakcína neexistují. Terapie je pouze podpůrná, symptomatická – tekutiny, analgetika a antipyretika. Aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky by neměly být podány, než se vyloučí horečka dengue.

Zika v těhotenství a možnosti přenosu

• transplacentárně a perinatálně – těhotné ženy jsou považovány za nejdůležitější rizikovou skupinu, protože infekce virem zika v těhotenství je spojena s postižením centrálního nervového systému u plodu (mikrocefalie a vrozené malformace plodu až úmrtí plodu);
• biologickým materiálem (transplantace orgánů, krev a krevní deriváty);
• sexuálně (především spermatem).

Riziko vzniku poškození plodu je stejné u žen se symptomatickou i asymptomatickou infekcí. Větší riziko vrozených vad dětí bylo prokázáno u žen, které byly nakaženy těsně před početím nebo v 1. trimestru těhotenství. Riziko poškození mozku plodu je asi 50× vyšší u matek, které prodělaly onemocnění virem zika, než u těch, které toto onemocnění neprodělaly (obr. 2).

Prevence

Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí ECDC aktualizovalo 4. dubna 2017 doporučení pro snížení rizika onemocnění virem zika a vydalo novou WHO klasifikaci zemí podle možnosti výskytu viru zika.

Doporučení ke snížení rizika přenosu viru zika

Osobní ochrana před poštípáním komáry

Repelenty, vhodný oděv s dlouhými rukávy a nohavicemi; odpočinek a spánek v místnostech chráněných sítěmi nebo klimatizovaných nebo použití moskytiér během dne i noci.

Prevence sexuálního přenosu

Vyhnout se sexuálnímu kontaktu s osobou potenciálně infikovanou virem zika nebo důsledné použití bariérových metod během sexuálního kontaktu s potenciálně infikovanou osobou.

Bezpečnost produktů lidského původu

Krev, krevní deriváty, orgány k transplantaci [3].

WHO klasifikace zemí podle možnosti výskytu viru zika

• 1. kategorie – oblasti s nově zavlečeným nebo opakovaně zavlečeným virem a jeho šířením;
• 2. kategorie – oblast buď s průkazem cirkulace viru před rokem 2015, nebo oblast se stále probíhajícím šířením viru, bez prokázaného přerušení šíření;
• 3. kategorie – oblast, kde došlo k přerušení šíření viru, ale je možnost jeho šíření v budoucnu;
• 4. kategorie – oblast, kde se vyskytuje kompetentní vektor (Aedes aegypti), ale kde není prokázáno šíření viru v minulosti ani v současnosti. Oblasti výskytu komárů Aedes albopictus, kteří jsou jen potenciálními vektory, nejsou zahrnuty, protože dosud neexistuje důkaz, že jsou tito komáři schopni sami zajistit přenos viru zika a jeho trvalé šíření. Země a oblasti v kategorii 4, které hraničí s oblastmi zařazenými do kategorie 2, se označují jako kategorie 4a. Oblasti, které s oblastmi kategorie 2 nehraničí, se označují jako kategorie 4b (obr. 1) [5].

Potenciálně infekční osoba je definována jako:

• osoba, která žije ve WHO oblasti kategorie 1 nebo 2, nebo
• žena, která navštívila WHO oblast kategorie 1 nebo 2 v uplynulých 8 týdnech, nebo
• muž, který navštívil WHO oblast kategorie 1 nebo 2 v uplynulých 6 měsících, nebo
• žena, která měla nechráněný sex v posledních 8 týdnech s potenciálně infekční osobou, jak je uvedeno výše, nebo
• muž, který měl nechráněný sex v posledních 6 měsících s potenciálně infekční osobou, jak je uvedeno výše, nebo
• muž žijící ve WHO oblasti kategorie 3 s přerušeným šířením viru zika kratším než 6 měsíců.

Cestovatelé do oblastí s výskytem viru zika

V riziku infekce virem zika jsou všichni cestovatelé do oblastí výskytu viru zika, kromě těch, kteří jsou imunní po prodělání infekce v minulosti. Cestovatelé, zejména partneři těhotných žen, by měli dodržovat pravidla osobní ochrany před komáry a prevence sexuálního přenosu.

Těhotné ženy – pokud není cesta do oblastí s epidemickým i sporadickým výskytem viru zika nezbytná, měla by být odložena až do ukončení těhotenství.

Ženy ve fertilním věku cestující do rizikových oblastí výskytu viru zika by měly dodržovat preventivní opatření před komáry a sexuálním přenosem viru zika.

Osoby s chronickými nemocemi a poruchami imunity by měly před cestou kontaktovat svého lékaře a pracoviště cestovní medicíny [5].

Osoby vracející se z rizikových oblastí

Všechny osoby, které mají do 2 týdnů po návratu z rizikových oblastí příznaky infekce virem zika, by měly vyhledat lékaře a upozornit na cestovatelskou anamnézu.

Těhotné ženy by měly:

• informovat svého gynekologa o pobytu v rizikové oblasti,
• dodržovat všechna opatření k prevenci sexuálního přenosu viru zika během celého těhotenství.

Partneři těhotných žen, kteří se vrátili z rizikových oblastí, by měli:

• dodržovat po celou dobu těhotenství partnerky všechna opatření k prevenci sexuálního přenosu viru zika, aby bylo minimalizováno riziko přenosu infekce na plod.

Páry plánující otěhotnění, kdy jeden nebo oba byli exponováni nákaze (tj. po návratu z postižené oblasti nebo pokud měli nechráněný sexuální kontakt s potenciálně infekčním partnerem), by měly:

• odložit početí min. 8 týdnů od začátku příznaků onemocnění ženy nebo od poslední možné expozice nákaze virem zika,
• odložit početí min. 6 měsíců od začátku příznaků onemocnění muže nebo od poslední možné expozice nákaze virem zika,
• konzultovat s lékařem vhodný čas otěhotnění v závislosti na individuálních okolnostech možné expozice nákaze a dostupnosti laboratorních vyšetření.

Všem párům, které se obávají možného sexuálního přenosu viru zika, je doporučeno:

• dodržovat preventivní opatření k zabránění přenosu infekce min. 8 týdnů po návratu ženy a 6 měsíců po návratu muže z rizikové oblasti [5].

Kazuistika 1 – 33letá žena

V březnu roku 2017 se vypravila s partnerem na 2týdenní dovolenou do exotické destinace Maledivy. Již při výstupu z letadla si všimla plakátu, který upozorňoval na možnou nákazu virem zika.

Během pobytu byla pokousána rybou (krvavé poranění), a proto užívala antibiotika.

V den návratu z dovolené si všimla na těle červených fleků „jako když člověk vyleze z vařící vody“. Vyrážka se postupně šířila po celém těle, tělesná teplota se pohybovala na úrovni 37 °C. Druhý den měla v práci zarudlé oči a bolest kloubů s otokem, která se stěhovala a postihovala hlavně malé klouby na rukou. Únavu a bolest hlavy přičítala dlouhému letu a časovým změnám. Protože se zdravotní stav nezlepšoval, navštívila Infekční kliniku Nemocnice Na Bulovce, kde jí zhruba po týdnu diagnostikovali z krve infekci virem zika. U partnera virus zika potvrzený nebyl.

Ubytováni byli v hotelu, kde měli v koupelně hodně komárů, poslední den pobytu velmi intenzivně pršelo. I přes používání repelentů byla poštípána komáry.

Kazuistika 2 – 47letá žena

V anamnéze turistický pobyt v Dominikánské republice v termínu 3.–17. 2. 2016.

Před odjezdem očkována proti virovým hepatitidám, břišnímu tyfu a přeočkována proti tetanu.

Při pobytu byla poštípána komáry i přes použití repelentů.

Druhý den po návratu teplota 38 °C, intenzivní bolest hlavy, bolestivé spojivky, slzení očí, únava.

Užívala Paralen, Ibalgin dle potřeby.

Dne 22. 2. 2016 se objevil makuloapapulózní exantém na trupu, obličeji a na končetinách, pruritus kůže, pocit sucha v ústech.

Pacientka byla vyšetřena na Infekční klinice Nemocnice Na Bulovce. Zhruba po týdnu ústup exantému, celková únava přetrvávala asi 1 měsíc po propuknutí nemoci.

Léčba probíhala ambulantně na Klinice tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce. Diagnóza horečky zika potvrzena z krve ve Zdravotním ústavu se sídlem v Ostravě.

Závěr

Onemocnění zika virem se rozšířilo i do oblastí, kde byl dříve jeho výskyt velmi sporadický. Je třeba tuto nákazu zahrnout do diferenciální diagnostiky u osob se zdravotními obtížemi, které přijíždí z rizikových oblastí, nebo u těch, které měly sexuální kontakt s osobou, která se z endemické oblasti vrátila.

Literatura

1. Hills SL, Fischer M, Petersen LR. JID 2017; 216 (Suppl 10): S868–S874. doi: 10.1093/infdis/jix434.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. [online]. Available from: www.cdc.gov/zika.
3. Centers for Disease Control and Prevention. CDC yellow book 2018. New York: Oxford University Press 2017: 369–371.
4. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě. Aktuální informace k možnostem diagnostiky viru Zika v NRL pro arboviry. [online]. Dostupné z: http: //zu.cz/Home/Clanek/diagnostika-zika-viru.
5. Státní zdravotní ústav. Informace o nákaze virem Zika – 10. aktualizace k 4. 4. 2017. [online]. Dostupné z: http: //www.szu.cz/tema/prevence/informace-o-nakaze-virem-zika-aktualizace-k-4-4-2017.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. Current Zika transmission worldwide. [online]. Available from: https: //ecdc.europa.eu/en/publications-data/current-zika-transmission-worldwide.

MUDr. Ilona Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Revoluční
Revoluční 765/19
110 00 Praha 1