Cestování osob s HIV infekcí

M. Trnková
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier, Brno
HIV/AIDS poradna, Státní zdravotní ústav, Brno

Souhrn 

HIV je chronické a dosud nevyléčitelné onemocnění. Jeho léčba je založena na podávání antiretrovirové terapie, která je schopna snížit virovou nálož v krvi in.kovaného při zachování kvalitní funkce imunitního systému. Přesto je třeba při cestování HIV pozitivních osob pečlivě dbát na zajištění komplexní prevence a dodržování léčby. Očkování osob s počtem CD4+ lymfocytů > 500/µl lze považovat za bezpečné. Zvýšené riziko očkování živými vakcínami hrozí při očkovaní u osob s nižším počtem CD4+ lymfocytů. Problémy mohou nastat s antimalarickou profylaxí u pacientů užívajících inhibitory HIV proteázy. HIV pozitivní cestovatelé jsou rovněž vystaveni zvýšenému riziku nepříznivých klimatických vlivů – nevhodná je nadměrná expozice ultrafialovému záření. Při pobytu na slunci zvláště v tropických a subtropických oblastech je třeba nezapomínat na nebezpečí fotosenzibilizace při užívání některých léků. Pro HIV pozitivní je nebezpečné také horko, úžeh či infekce gastrointestinálního traktu. Těsně před cestou není vhodné zahajovat nebo měnit antiretrovirovou terapii. Pokud HIV pozitivní osoba vycestovává na delší dobu, např. několikaměsíční nebo roční cestu, měla by si předem zajistit poskytovatele dispenzární péče v hostující zemi. 

Klíčová slova 

HIV pozitivní – AIDS centrum – antivirotika – diskriminace – HAART – ultrafialové záření 

Úvod

Čerstvě zjištěná infekce virem HIV je pro nemocného většinou psychicky náročná informace. O svém onemocnění se obvykle postižený dozví po cíleném vyšetření krve, které následuje po řešení určujících příznaků infekce anebo zjištění rizikového chování. Po zjištění diagnózy následuje určení subtypu viru, zjištění stavu imunity a stadia onemocnění, nastavení léčby a kontrol na specializovaném pracovišti AIDS centra. Mnoho HIV pozitivních osob nabyde obavy z diskriminace okolí. Bohužel přestože v naší republice probíhá osvěta široké veřejnosti o přenosu této infekce a bezpečném soužití vedle HIV pozitivní osoby, stává se někdy in.kovaná osoba skutečně terčem diskriminace ze strany zdravotníků; např. těžko hledá možnost preventivní stomatologické péče apod. Z toho důvodu často očekávají HIV pozitivní osoby i možné represe při cestování [1]. 

Obecně lze říci, že od poloviny 90. let minulého století, kdy byly zavedeny účin né léčebné režimy vysoce aktivní antiretrovirové terapie (high active antiretroviral therapy – HAART) dlouhodobě stabilizující počty CD4+ lymfocytů, se cestování stalo pro osoby s HIV infekcí mnohem bezpečnější [2]. HIV pozitivní užívají léky HAART v tabletové formě a způsob jejich cestování je tímto usnadněn alespoň z důvodu užívání léků. Cestovatel s dobře kompenzovanou HIV infekcí je v principu vystavený podobnému riziku nákazy jako ostatní cestovatelé. To se zvyšuje až u osob s hlubším imunode.citem, kdy je třeba počítat se zvýšenou vnímavostí k infekci zejména virového a parazitárního původu a s tendencí k výrazně horšímu průběhu všech onemocnění. 

Relativně nízké riziko, které se v podstatě neliší od běžné populace, je u osob v klinické kategorii A s počtem CD4+ lymfocytů > 500/ml. To platí zejména pro dobře zaléčené kompenzované osoby, které kromě dobré funkce imunitního systému vykazují v krvi také velmi nízkou až téměř nulovou virovou nálož. Naopak výraz­ně zvýšeně ohroženy jsou, zvláště při cestách do roz­vojových zemí, osoby s počtem CD4+ lymfocytů < 200/µl. 

Před cestou je nutná konzultace a vyšetření u odborného lékaře, který zhodnotí stav probíhající infekce HIV, vyloučí možná skrytě probíhající jiná onemocnění a zjistí, zda je celkový stav stabilizovaný. Lékař také vystaví lékařskou zprávu obsahující informace o lécích, které trvale užívá. Takovou zprávu je vhodné vždy přeložit do anglického jazyka nebo do jazyka země, kam nemocný cestuje. 

Před cestou je vhodné znát i kvalitu poskytování zdravotní péče v cílové destinaci. Rozhodně je třeba věnovat dostatečnou pozornost řádné prevenci. Do přípravy na cestu by měla být zařazena konzultace ambulance cestovní medicíny, kde jsou s cestovatelem probrána rizika jeho cesty z mnoha úhlů. Je naplánováno očkování proti preventabilním nemocem a dále jsou prodiskutována také ostatní rizika týkající se změny klimatu, přítomnosti hmyzu, změny životního stylu, stravování. 

Doporučené je očkování proti tetanu, virové hepatitidě typu A a B, meningokokové meningitidě, pneumokokové pneumonii, břišnímu tyfu a dalším nemocem dle navštívené destinace a rizika. 

Obecně jsou u imunode.citních osob obavy z očkování živými vakcínami. Je třeba, aby v tomto ohledu spolu komunikovali ošetřující lékař se specialistou z cestovní medicíny. Očkování osob s počtem CD4+ lymfocytů > 500/µl lze považovat za bezpečné [3]. Zvýšené riziko očkování živými vakcínami hrozí při očkovaní u osob s nižším počtem CD4+ lymfocytů. 

Při snížené funkci imunitního systému nebo při postupující infekci HIV je možné ne zcela dokonalé vytvoření dlouhodobé imunitní odpovědi a postvakcinační ochrana proti nemocem nemusí chránit stejně dlouho, jako je tomu v případě zdravé osoby. Proto se v takové situaci doporučuje kontrola protilátek s časovým odstupem po očkování. V rámci přípravy na cestu je třeba prodiskutovat chemoprofylaxi proti malárii, nutnost konzumovat jen bezpečné potraviny a vodu, dodržovat řádně zásady správné hygieny vč. přiměřeného oblékání a nošení správné obuvi, aby nedocházelo k porušení kůže. Pacient s HIV musí být poučen o používání účin­ných repelentů, které pro něj představují významnou ochranu před hmyzem přenášenými nemocemi. Ty jsou často virového nebo parazitárního původu a mohou pro HIV pozitivní osobu představovat smrtelné nebezpečí. HIV pozitivní cestovatel by se měl vyhýbat místům, kde hrozí zvýšené riziko infekce obecně v rámci profylaxe oportun ních infekcí. V řadě oblastí světa, především v Africe, hrozí nebezpečí nákazy tuberkulózou, zvláštní riziko představují multirezistentní kmeny. Obecně závažnější průběh mívá u HIV pozitivních osob malárie, kde však mohou nastat problémy s antimalarickou profylaxí u pa cientů užívajících inhibitory HIV proteázy. Rovněž infekce gastrointestinálního traktu (GIT) mají těžší průběh a je vhodné, aby HIV pozitivní cestovatel měl pohotovostní zásobu chinolonového chemoterapeutika. Zvýšenou susceptibilitu lze pochopitelně očekávat i u řady dalších infekcí vč. endemických mykóz, viscerální leishmaniózy a mnoha dalších [2], které mají pro HIV pozitivního závažnější průběh než u zdravé populace. Při nedostatečném lékařském zásahu mohou být pro osobu s kompromitovaným imunitním systémem příčinou smrti. 

HIV pozitivní cestovatelé jsou rovněž vystaveni zvýšenému riziku nepříznivých klimatických vlivů – nevhodná je nadměrná expozice ultrafialovému záření, které zvýšeně aktivuje CD4+ lymfocyty, a může tak způsobit akceleraci progrese HIV infekce [2]. Opalování je zátěž pro kůži, zvyšuje riziko patologických kožních reakcí vč. nastartování nádorových afekcí. Opakované nebo intenzivní opalování na dovolené je třeba zajistit tak, aby se senzibilní osoba uchránila slunečnímu ozáření v den ní době nejintenzivnějšího záření a při plavání a pobytu venku využila ochranu opalovacím krémem s faktorem min. 50. Díky tomu by jednorázový dovolenkový pobyt neměl představovat nebezpečí vzniku poškození kůže či jiných poruch imunity. Při pobytu na slunci zvláště v tropických a subtropických oblastech je třeba nezapomínat na nebezpečí fotosenzibilizace při užívání ně kte rých léků (např. kotrimoxazol, doxycyklin). 

Pro HIV pozitivní je nebezpečné také horko (nebezpečí častějšího přehřátí – úžeh) či infekce GIT, které mohou způsobit závažnou dehydrataci. Také průběh horské nemoci ve vyšší nadmořské výšce může mít u těchto cestovatelů závažnější průběh. 

Na cestách není jednoduché udržet vždy řádnou přesnost v pravidelném životním stylu a nezřídka dochází k porušování harmonogramu podávání léků [4]. Před cestou je třeba pečlivě zvážit délku pobytu a itinerář cesty. Může hrozit nedostatek léků, problémy s jejich správným uskladněním (ně kte­rá antiretrovirotika vyžadují chladničkovou teplotu). Těsně před cestou není vhodné zahajovat nebo měnit antiretrovirovou terapii. Pokud HIV pozitivní osoba vycestovává na delší dobu, např. několikaměsíční nebo roční cestu, měla by si předem zajistit poskytovatele dispenzární péče v hostující zemi. 

HIV pozitivní cestovatel by měl zvážit nejen rizika zdravotní, ale také sociální. Ne každá země je k HIV pozitivním osobám vstřícná a tolerantní jako většina vyspělých evropských zemí. V ně kte rých zemích dochází k diskriminaci nebo dokonce kriminalizaci nakažených osob [5]. Zákaz přicestovat do Spojených států pro lidi in.kované HIV byl vyhlášen na vrcholu globální paniky kolem onemocnění AIDS koncem 80. let minulého století. To se změnilo v roce 2012, kdy byl tento výnos zrušen. Do této doby patřily Spojené státy do skupiny 12 zemí, zahrnující např. Libyi či Saúdskou Arábii, které odmítaly cestující s infekcí HIV. 

Někte ré země, s nimiž máme vízovou povin nost, vyžadují před vstupem (zejména při dlouhodobém anebo pracovním pobytu) potvrzení o HIV negativitě ve formě mezinárodního certi.kátu, který vystavují laboratoře na základě vyšetření krve. Jsou to např. země bývalého Sovětského svazu, Jihoafrická republika aj. Tyto podrobné informace lze nalézt na stránkách Ministerstva zahraničních věcí (MZV) ČR nebo je cestovatel získává při vyřizování víza do země výjezdu. 

Každý HIV pozitivní musí být opakovaně poučen o prevenci přenosu onemocnění [6]. I když má momentálně sníženou nálož HIV viru v krvi pod hladinu infekční dávky, může být ohrožen ze strany možného sexuálního partnera jinou venerologickou infekcí anebo získat další, možná i nebezpečnější subtyp viru. Případně může být ohrožen při ošetřování ve zdravotnickém zařízení bez zavedeného hygienického standardu, jako jsme zvyklí v naší zemi. 

Kazuistika 

HIV pozitivní pa cient, narozen v roce 1986, přichází 6 týdnů před odjezdem do Thajska; imunitně kompenzovaný CD4 T lymfocytů nad 500/µl, zaléčen antivirotiky, infekční nálož minimalizovaná, řádně očkován proti tetanu. Pravidelně dochází na kontroly do AIDS centra. Má jednoduchý itinerář cesty, protože hodlá navštívit turisticky oblíbené oblasti, kde bude odpočívat u moře a podnikne pouze několik výletů. 
Na doporučení ošetřujícího lékaře AIDS centra přichází k očkování neživými vakcínami. Klient byl upozorněn na možnosti prevence preventabilních nemocí očkováním (meningokoková meningitida, vzteklina, pneumokoková pneumonie, chřipka) i na zvýšené riziko ostatních nemocí – infekce přenášené hmyzem (malárie, dengue, japonská encefalitida apod.) nebo alimentární cestou. Ochrana repelenty byla doporučena zejména vzhledem k nebezpečí výskytu malárie a horečky dengue. Klient byl poučen o nebezpečí přenosu venerologických infekcí v této oblasti. Přes poučení požaduje očkování pouze proti virovým hepatitidám. Přestože klient nevyužil možnosti ochrany proti všem relevantním preventabilním nemocen očkováním plně, vrací se v pořádku bez zdravotních komplikaci zpět domů. 

Po návratu z cesty má u vysoce rizikových pa cientů následovat návštěva u ošetřujícího lékaře, který provede základní klinické a laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemie) a zajistí potřebné mikrobio logické a parazitologické testy. 

Poradenství před odjezdem HIV pozitivních osob do zahraničí je dostupné na telefon ních linkách nebo v on-line poradnách www.hiv-prace.cz/poradna/, www.hiv-prevence.cz, www.prevencehiv.cz. Také se lze 
o speci.ckých podmínkách pro vstup do jednotlivých zemí informovat na na webu Ministerstva zahraničních věcí ČR v sekci Informace pro turistické cesty konzulárního odboru MZV. 

Závěr 

Cestování osob HIV pozitivních se odvíjí od jejich ak­tuálního zdravotního stavu po stránce imunitní, stadia HIV infekce a může být do značné míry bezpečné při za­jištění komplexní zdravotní přípravy, edukace a prevence očkováním. HIV pozitivní cestovatel někdy nebývá ani tak diskriminován po zdravotní stránce, jako spíše po strán­ce sociální a psychické. Je třeba vždy předem přesně naplánovat itinerář cesty, zjistit si vízovou povin nost, nutnost předkladu certi.kátu o HIV negativitě/pozitivitě, případně zajistit si v cílové destinaci dispenzární péči. 

Literatura 

1. HIV komunita. Doporučení pro cestování. [online]. Dostupné z: www.hiv-komunita.cz/doporuceni-pro-cestovani.html. 

2. Machala L. Cestování a HIV/ AIDS. Lékařské listy 2003; 27: 22. 

3. Jeseňák M, Urbančíková I (eds). Očkovanie v špeciálnych situáciách. Praha: Mladá fronta 2013. 

4. HIV komunita. Pět tipů, jak dodržovat léčbu při cestování. [online]. Dostupné z: www.hiv-komunita.cz/clanky/pet-tipu-jak­dodrzovatlecbu-pri-cestovani.html. 

5. Pozitivní cestování. Pozitivně! 2017; 5(24): 2. 

6. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v České republice. [online]. Dostupné z: www.csfm.cz/user. les/. le/Legislativa/Vestniky-MZ/ zdravotnictvi_10-16.pdf. 

MUDr. Michaela Trnková 
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier 
Bidláky 20, 639 00 Brno