Zvýšený výskyt virové hepatitidy A aneb mýty o žloutenkách u dospělých pacientů

R. Maďar
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava-Hrabůvka

Virová hepatitida A je endemickou nákazou ve většině zemí světa, včetně vyspělých, s epidemickým potenciálem. Za březen 2014 bylo v ČR hlášeno 49 případů virové hepatitidy A, což je druhý nejvyšší počet za stejné období v posledních deseti letech a více než 100% nárůst oproti loňskému březnu. Při porovnání incidence virové hepatitidy A za prvních šest měsíců r. 2014 je 226 případů nejvyšším výskytem za poslední čtyři roky. Už loni přitom onemocnělo v ČR virovou hepatitidou typu A o čtvrtinu víc lidí než v roce předchozím. Zvýšený výskyt žloutenky A hlásí např. i ve Skandinávii. Příčinou byly podle norských úřadů zejm. kontaminované mražené potraviny ze zahraničí a nákaza nechráněných cestovatelů v cizině s následným importem viru do domovské země. Tyto možnosti přichází v úvahu i v ČR. 

Infikovaná osoba vylučuje virus i několik týdnů před prvními příznaky, než vůbec zjistí, že se nakazila. Za tuto dobu může vystavit riziku nákazy desítky až stovky osob. Virus může vylučovat člověk s mírnější formou nemoci a přenést jej na osoby, u kterých je riziko závažnějšího průběhu významnější.

Kontakt s virem hepatitidy A přináší nařízení zvýšeného zdravotního dohledu po dobu 50 dnů, tj. maximální inkubační dobu. To mimo jiné zahrnuje odběry krve, zákaz účasti na hromadných akcích, nemožnost odjezdu na dovolenou, studijní pobyt v zahraniční, vyloučení z kolektivu a v určitých případech i z obvyklé pracovní činnosti, např. u zdravotníků nebo pracovníků s potravinami. Riziko akvirace viru je vysoké v dětských kolektivech, ve školkách a školách s následnou hrozbou přenosu do rodin dětí i personálu.

Závažnost nemoci obvykle stoupá s věkem. Nemoc vyřadí člověka z plnohodnotného aktivního života i na několik měsíců, kdy je třeba držet dietu a vyloučit fyzickou zátěž.

Účinnou ochranu před uvedenými problémy a jejich komplikacemi poskytuje očkování. Již jedna dávka vakcíny proti hepatitidě A chrání až na několik let. Při aplikaci druhé dávky, ideálně za 6−12 měsíců (nejpozději podle druhu vakcíny do pěti let), je následná imunita dlouhodobá až doživotní. Na očkovanou osobu působí kontakt s virem jako další očkování, tzv. přirozený booster, a bez další vakcinace prodlouží a posílí imunitu proti virové hepatitidě A.

V současné době máme v ČR k dispozici tři očkovací látky proti virové hepatitidě A – Havrix (720 od jednoho roku věku, 1 440 od 16 let věku; druhá dávka nejpozději do pěti let po první), dále Avaxim 160U (od 16 let věku; druhá dávka nejpozději do tří let po první) a nově i vakcínu VAQTA (objem 0,5 ml od jednoho roku věku a 1 ml od 18 let věku; druhá dávka nejpozději 18 měsíců po první). Další možností je očkování kombinovanou vakcínou Twinrix. U vakcíny proti hepatitidě B a kombinované proti typům A + B nastupuje imunita po druhé dávce aplikované čtyři týdny po první. Třetí dávka za cca šest měsíců chrání většinu očkovaných dlouhodobě až doživotně.

Laická populace podléhá u hepatitid mnoha mýtům. Je vhodné, aby lékař znal ty nejčastější, ze kterých vychází jeho pacienti, a proaktivně s nimi tyto dezinformace řešil. Samozřejmě způsobem pro laiky srozumitelným. Díky tomu může zvýšit proočkovanost svých pacientů a snížit incidenci preventabilních infekcí.

Příklady nejčastějších mýtů a tradovaných dogmat o ochraně před žloutenkami u dospělých

Mám od dětství naočkované všechno, i žloutenky.
Dnešní generace třicátníků, čtyřicátníků a starších byla sice obvykle očkována velmi pečlivě všemi povinnými vakcínami, tehdejší očkovací kalendář však vakcinaci proti virové hepatitidě A ani B neobsahoval. Pokud nebyli očkováni později za vlastní úhradu, nemohou počítat s postvakcinační ochranou.

Ruce si myji často, žloutenka mi proto nehrozí.
Neustálé mytí rukou je sice důležitým preventivním opatřením, nelze jej však provádět vždy a všude. I na veřejných toaletách se dveřní klika nachází až za prostorem umyvadel. Nemálo neočkovaných cestovatelů se vrátilo ze zahraniční dovolené s nepříjemnou žloutenkou, když si dostatečné mytí, resp. dezinfekci rukou nedokázali uhlídat. Navíc příliš časté mytí rukou může vysušovat a dráždit pokožku. Chce to rozumnou míru kombinace všech běžných metod prevence, včetně očkování.

Nejsem narkoman ani promiskuitní, nákazy žloutenkou se nemusím bát.
Riziko nákazy žloutenkami nelze spojovat výlučně s rizikovým chováním. Často vyplývá z běžných aktivit společných pro celou populaci. 

Virová hepatitida B není jen problémem narkomanů a sexuálně promiskuitních osob. Přenos je možný v nemocnicích i v ambulancích, včetně stomatologických. Některé komplikovanější zdravotnické pomůcky, např. optické přístroje, nelze sterilizovat a realizuje se „jen“ tzv. vyšší stupeň dezinfekce. V případě úzkých a dlouhých lumenů s horším průnikem dezinfekční tekutiny vzniká za jistých okolností riziková situace. Bez rizika není ani tetování, piercing či akupunktura. Vyššímu riziku jsou vystaveni i cestovatelé do méně vyspělých zemí, kde je nedostatečná hygiena ve většině zdravotnických zařízení.

Rizikovými místy nákazy virem hepatitidy A jsou veřejné dopravní prostředky, nákupní centra, kina, divadla, stadiony, hromadné akce, pošty nebo jiné prostory s větším nahromaděním osob a veřejná WC. Na površích, jako jsou kliky, tlačítka bankomatu, madla v MHD či nákupní vozíky, může virus vydržet při pokojové teplotě i několik týdnů. S osobou, která pacienta nakazí, se tak může na daném místě minout i o více než jeden měsíc.

Na závěr ještě mýtus dospělých týkající se jejich dítěte.
Naše dítě je chráněno proti infekční žloutence A díky povinnému očkování.
Součástí pravidelné vakcinace je očkování proti virové hepatitidě B.  Vakcína proti typu A se řadí k očkování na žádost a za vlastní úhradu, i když s možností příspěvku zdravotní pojišťovny.

doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava
www.ockovacicentrum.cz