Význam očkování v ochraně těhotné ženy, plodu a novorozence

N. Dudková¹, R. Maďar^1,2
¹ Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava
² Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Souhrn

I přes významné pokroky v medicíně může být infekční onemocnění v těhotenství velmi závažným rizikem pro matku i dítě. Prevence očkováním je možná přímo v těhotenství, a to proti černému kašli především ve 3. trimestru gravidity, kdy matka přenese na dítě největší množství protilátek, a proti chřipce ve všech 3 trimestrech. Při plánovaném těhotenství je vhodné absolvovat v rámci přípravy na graviditu očkování proti infekčním onemocněním ještě před početím, např. proti virové hepatitidě A anebo invazivním meningokokovým infekcím, případně si ověřit hladinu sérových protilátek proti planým neštovicím a spalničkám. Existuje možnost tzv. rodinné strategie. Toto východisko zahrnuje očkování nejbližších kontaktů (příbuzných) těhotné ženy, resp. novorozence.

Klíčová slova

očkování – těhotenství – gravidita – vakcinace – prevence – rodinná strategie

Úvod

Těhotenství a vývoj plodu jsou velmi složité děje, během kterých dochází v těle matky k mnoha výrazným změnám. Jednou z nich je pokles výkonnosti imunity matky po celou dobu gravidity. Tato skutečnost znamená, že těhotenství vytváří podmínky pro jednodušší vznik infekčního onemocnění nebo může vést k horšímu průběhu infekce. V rámci ochrany očkováním přicházejí v úvahu tři možnosti imunizace: před plánovaným těhotenstvím, během těhotenství a očkování nejbližších kontaktů gravidní ženy.

Imunologický vztah matky a plodu

Tolerance vůči plodu v těhotenství je fyziologicky ustanovena komplexem doposud ne zcela známých mechanizmů na rozhraní matky a plodu. Buňky plodu mají na povrchu velký počet aloantigenů zděděných po otci, což znamená, že těhotenství představuje situaci podobnou alogenní orgánové transplantaci.

Ve velké většině případů však matčin imunitní systém plod velmi dobře toleruje, což umožňují následující mechanizmy:

• relativní izolace plodu od imunitního systému matky tím, že nedochází k mísení krevních oběhů a jen velmi málo dochází k průniku matčiných leukocytů do plodu a naopak;
• imunologická bariéra tvořená trofoblastem, která brání střetu T lymfocytů matky s aloantigeny zděděnými po otci;
• dochází k utlumení Th1 (imunitních mechanizmů) imunitní reakce, která se vyskytuje při virových onemocněních, při napadení patogeny a při autoimunitních stavech. 

Z tohoto důvodu jsou těhotné ženy jednak náchylnější k infekcím a na druhé straně jsou utlumeny projevy autoimunitních onemocnění.

Tvorba protilátek proti aloantigenům otce bývá příčinou některých případů neplodnosti a poruchy tolerogenních mechanizmů způsobují některé situace spontánních potratů.

Pokud se patogenní agens dostanou do krevního oběhu těhotné ženy, pronikají do trofoblastu placenty a mohou vniknout až do plodu. Některá agens se do plodu dostávají v průběhu porodu z rodidel.

V závislosti na vyvolavateli a fázi těhotenství dochází k:

• odumření plodu;
• embryopatii;
• fetopatii;
• abortu nebo předčasnému porodu;
• infekci;
• inaparentní infekci.

Příprava na graviditu

Žena může být v průběhu gravidity vystavena řadě patogenů, které mohou vyvolat poškození plodu [1]. Protože gravidita vytváří podmínky pro jednodušší vznik nemocí a horší průběh infekce, je vhodné se před zodpovědným plánováním těhotenství poradit o možné prevenci očkováním s lékařem [2].

Plané neštovice – varicella
Plané neštovice patří mezi vysoce infekční onemocnění, které je způsobeno virem Varicella-zoster. Velmi efektivní je jejich přenos především v místech, kde bývá větší kumulace osob. Varicella má u dospělého jedince obvykle horší průběh než u dětí.

Vakcína Varilrix slouží k aktivní imunizaci zdravých jedinců proti planým neštovicím už od věku 9 měsíců. Očkuje se 2 dávkami. Druhá se podává min. 6 týdnů po dávce 1., nikdy ne v době kratší než 4 týdny od 1. dávky [3].

Vakcína je kontraindikována u osob se závažnou humorální nebo celulární imunodeficiencí, jako jsou:

• pacienti s primárními nebo získanými imunodeficitními stavy s celkovým počtem lymfocytů < 1 200/ mm³;
• pacienti s jiným nálezem pro ztrátu buněčné imunity (např. pacienti s leukemií, lymfomy, krevní dyskrazií, HIV infekcí ve stavu klinické manifestace);
• pacienti pod imunosupresivní terapií vč. těch, kteří dostávají vysoké dávky kortikosteroidů [3].

Těhotné ženy nesmí být očkovány vakcínou Varilrix, protože nejsou k dispozici odpovídající data, která se týkají jejího podání v období těhotenství, a studie reprodukční toxicity u zvířat nebyly provedeny. Žena by měla být naočkovaná 2. dávkou min. 1 měsíc před plánovaným otěhotněním [3].

Předtím se doporučuje kontrola hladiny protilátek, jejichž přítomnost je možná v protektivním množství i při absenci anamnézy prodělané nemoci. Subakutně probíhající infekce v dětství někdy unikne pozornosti rodičů a záchytu, přesto však vede ke vzniku séroprotekce. U hraniční hladiny protektivních protilátek může stačit přeočkování jednou dávkou. Očkování je možné i bez provedení sérologického vyšetření, podání vakcíny za situace cirkulujících protilátek nevede k vyšší reaktogenitě vakcinace.

Podobný postup, tedy sérologická kontrola protilátek a následně případné přeočkování, nebo přeočkování bez sérologického vyšetření se doporučuje i při ochraně před spalničkovou infekcí. Platí to zejména za stávající zhoršující se epidemiologické situace v Evropě vč. ČR.

Virová hepatitida A
Virová hepatitida A se vyskytuje ve všech věkových skupinách obyvatelstva, a to sporadicky i epidemicky. Onemocnění zpravidla začíná katarálními příznaky a projevy podobnými chřipce jako např. únava, zvýšená tělesná teplota, nechutenství, nauzea, zvracení, citlivost až bolestivostí epigastria. V některých situacích se objeví bolestivost kloubů a lehká vyrážka [4].

Vzhledem ke vzniku febrilií (možný teratogen) a k hepatopatickému působení viru lze očkování proti této nemoci doporučit do spektra přípravy budoucí matky před obdobím gravidity. Jediná dávka vakcíny ochrání ženu a sekundárně i plod po celou dobu těhotenství. Druhá dávka aplikovaná následně poskytne dlouhodobou až doživotní imunitu [5].

Meningokokové infekce
Invazivní meningokoková infekce je jedním z nejvíce nebezpečných infekčních stavů, které se u nás vyskytují. Je způsobena bakterií Neisseria meningitidis. Onemocnění bývá nezřídka značně dramatické, během pár hodin může skončit trvalými následky nebo dokonce úmrtím. Přenos probíhá nepozorovaně respirační cestou, kapénkovou
infekcí [6].

V dětském kolektivu i v kolektivu mezi dospělými se běžně vyskytují asymptomatičtí nosiči na úrovni 10 % a více. U ženy – nastávající matky je možné očkování před plánovaným otěhotněním nebo i těsně po porodu, jelikož kojení není považováno za kontraindikaci této vakcinace, ať už vakcínou proti séroskupině B nebo kvadrivalentní konjugovanou vakcínou proti skupinám A, C, Y, W.

Očkování během těhotenství

V současné době se v období gravidity doporučuje očkování proti chřipce před rizikovou sezonou, resp. v jejím průběhu a proti pertussi. Zvýšená náchylnost vůči infekcím je způsobena utlumením imunitních mechanizmů během těhotenství, proto je významnou možností ochrany právě očkování [7].

Černý kašel – pertusse
Stále více zemí zavádí nová doporučení pro očkování těhotných žen jako významnou strategii prevence výskytu černého kašle u novorozenců a kojenců. V USA se tak stalo již v říjnu 2012. V ČR bylo očkování těhotných žen mezi 28–36tt doporučeno Národní imunizační komisí 8. prosince 2015 [8].

Pertusse (černý kašel) je akutní bakteriální infekční onemocnění vyvolané patogenem Bordetella pertussis. Jedná se o vysoce infekční, interhumánně přenosnou nákazu.Se vzrůstající nemocností dospívající a dospělé populace se zvyšuje i riziko onemocnění novorozenců a kojenců.

Pertusse je nejrizikovější pro neočkované nebo neúplně očkované malé děti vzhledem k možnému rozvoji závažných komplikací i případnému úmrtí [8].

Jako nejefektivnější se doporučuje očkování během 3. trimestru v období mezi 28–36tt , kdy dochází k přenosu vysokých hladin protilátek na plod přes pupečníkovou krev (transplacentárně). K přenosu protilátek pak následně dochází také mateřským mlékem při kojení [9].

Hlavním cílem očkování gravidních žen je především ochrana dítěte právě díky posílení transplacentárního přenosu specifi ckých mateřských protilátek na plod a do mateřského mléka. Většina fertilních žen sice byla v dětství proti pertussi očkována, nicméně očkování ani prodělané onemocnění neposkytují celoživotní ochranu. Přenesené mateřské protilátky chrání pasivně dítě cca v prvních 2–3 měsících života. To znamená ochranu po dobu, než může být proti pertussi samo očkováno. Očkováním v těhotenství se dosahuje vyšších koncentrací specifických protilátek u dítěte než při očkování před porodem nebo po něm [10].

Dalším důležitým cílem této vakcinace je však i ochrana těhotné ženy a snížení rizika přenosu infekce na neočkovaného novorozence  nebo kojence vzdušnou cestou od ní jako nejbližšího kontaktu následně po porodu.

Chřipka
Expertní skupina Světové zdravotnické organizace (SAGE – Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) doporučuje očkování proti chřipce zejména nejrizikovějším skupinám, kam se zařazují i těhotné ženy. Důvodem je vysoké riziko těžkého průběhu u těhotných i jejich plodu nebo u již narozeného dítěte [11].

Chřipka je velmi časté a potenciálně velmi závažné onemocnění postihující jedince kteréhokoli věku. Některé rizikové faktory vč. těhotenství zvyšují pravděpodobnost těžšího průběhu chřipky, komplikací a případně i úmrtí. Očkováním těhotných žen chráníme jednou vakcínou hned dvě osoby se zvýšeným rizikem – těhotnou ženu a její dítě až 6 měsíců po narození [12]. Dítě v prvních 6 měsících nemůže získat přímou ochranu vlastní vakcinací, protože pro tento věk nejsou chřipkové vakcíny schváleny.

Nejrozšířenější očkování těhotných žen je v USA. Oproti předchozímu doporučení očkovat ve 2. a 3. trimestru se doporučuje vakcinace v jakémkoli gestačním věku, tedy již od 1. trimestru [12].

Očkování gravidních žen proti chřipce doporučuje i řada prestižních odborných institucí jako jsou Světová zdravotnická organizace (WHO), Public Health Agency of Canada, australské ministerstvo zdravotnictví, britské ministerstvo zdravotnictví a další. I Ministerstvo zdravotnictví České republiky, respektive jeho Národní imunizační komise (NIKO)
podporuje a doporučuje tento druh ochrany.

Kontraindikací může být přecitlivělost na léčivé látky, na jakoukoli pomocnou látku nebo jakoukoli složku, která může být přítomna ve stopových množstvích, jako vejce (ova albumin, kuřecí bílkoviny), formaldehyd, cetrimonium-bromid, polysorbát 80, neomycin, gentamycin, oktoxinol. Tyto kontraindikace jsou však v praxi velmi vzácné. Očkování je třeba odložit u osob, které mají horečnaté onemocnění nebo akutní infekci [13]. Vakcinace proti chřipce je možná i v rámci přípravy na těhotenství na začátku chřipkové sezóny, pokud by gravidita mohla nastat v období možné epidemie.

Očkování po porodu

V poporodním období je vhodné očkování neimunních těhotných žen proti invazivním meningokokovým infekcím, virové hepatitidě A, černému kašli a chřipce, pokud jej neabsolvovali před graviditou nebo v jejím průběhu.

Centra očkování a cestovní medicíny aplikují v období kojení neživé očkovací látky s výjimkou období šestinedělí, kvůli vyloučení časové korelace očkování s možnými poporodními komplikacemi.

Očkování nejbližších kontaktů těhotné ženy

Vzhledem k tomu, že zdrojem infekce pro děti do 1 roku života jsou nezřídka jejich nejbližší příbuzní, byla zavedená tzv. cocoon strategy neboli rodinná strategie, která zahrnuje očkování nejen matek, ale i dalších blízkých kontaktů [14]. Do cocoon strategie lze zahrnout očkování proti černému kašli, chřipce, invazivním meningokokovým infekcím, virové hepatitidě A, ale za jistých okolností i proti planým neštovicím a spalničkám. Tato strategie se začala doporučovat ve vyspělých zemích již v roce 2004. Bylo zjištěno, že tato opatření by v populaci vedla ke snížení onemocnění v dospělé populaci o 9–17 % a ještě výraznější redukci pertusse u dětí do 4 let o téměř 70 % [15].

Literatura
1. Avenier Očkovací centrum. O očkování. [online]. Dostupné z: https:// www.ockovacicentrum.cz/ cz/ o-ockovani.
2. Maďar R. Ochrana zdraví na cestách. Martin: Osveta 2005.
3. Semiginovský B. Abeceda očkování: praktická informace pro rodiče, turisty a cestovatele. Praha: Forum pro zdraví 2004.
4. VAQTA Adult: Příbalová informace: informace pro uživatele. [online]. Dostupné z: https:// www.ockovacicentrum.cz/ userfi les/ fi le/ vaqta-adult-50-u-mlinjekcni-suspenze-v-predplnene-injekcni-strikacce-pil.pdf.
5. Chlíbek R, Smetana J, Šošovičková R. Očkovat proti pertusi v těhotenství nebo při kojení? In:Slideplayer. [online]. Dostupné z: htt p:/ / slideplayer.cz/ slide/ 11202847.
6. TYPHIM Vi: Příbalová informace: informace pro uživatele. [online]. Dostupné z: https:// www.ockovacicentrum.cz/ userfi les/ fi le/ typhim-vi-pil.pdf.
7. Hanáková T, Chvílová Weberová M, Volná P. Velká česká kniha o matce a dítěti. 2. aktualizované vyd. Praha: CPress 2015.
8. Částková J, Dáňová J. Očkování – minimum pro praxi. Praha: Triton 2007: 95.
9. DUKORAL. Souhrn údajů o přípravku. [online]. Dostupné z: http:// www.ema.europa.eu/ docs/ cs_CZ/ document_library/ EPAR_-_Product_Information/ human/ 000476/ WC500037570.pdf.
10. HAVRIX: Příbalová informace: informace pro uživatele. [online]. Dostupné z: https:// www.ockovacicentrum.cz/ userfi les/ fi le/ havrix-1440-pil.pdf.
11. INFLUVAC: Příbalová informace: informace pro uživatele. [online]. Dostupné z: https:// www.ockovacicentrum.cz/ userfi les/ fi le/ infl uvac-pil.pdf.
12. Doporučení pro očkování těhotných žen proti pertusi v České republice. Doplnění Národní strategie očkování proti pertusi. In: Česká vakcinologická společnost ČLS JEP 2015. [online]. Dostupné z: http:// www.vakcinace.eu/ data/ files/ niko_doporuceni_pertuse_tehotne_2015fi nal.pdf.
13. Hořejší V, Bartůňková J, Brdička T et al. Základy imunologie. 6. aktualizované vyd. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton 2017.
14. Mikešová R. Problematika dia gnostiky černého kašle. Brno 2013. [online]. Dostupné z: https:// is.muni.cz/ th/ 63574/ prif_r.
15. Fabiánová K. Očkování těhotných – nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí?
In: Česká vakcinologická společnost ČLS JEP 2014. [online]. Dostupné z: https:// www.vakcinace.eu/ data/ fi les/ hradecke_2014/ fabianova_2.pdf.

Bc. Nikola Dudková
Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU v Ostravě
Syllabova 19
700 30 Ostrava