Spalničky – výskyt v České republice a ve světě
H. Tkadlecová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Zlín
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Souhrn
Přestože se ve většině zemí světa téměř podařilo spalničky eliminovat (dosáhnout přerušení šíření viru) díky vysoké proočkovanosti, situace v zemích s nízkou proočkovaností (nefunkční zdravotnictví, humanitární krize) v kombinaci s antivakcinačními kampaněmi zabrzdily a dokonce zvrátily situaci ve vývoji počtu onemocnění jak v rozvojových, tak v rozvinutých zemích. Země EU/ EEA hlásily v roce 2018 více než 12 000 případů onemocnění. V ČR bylo v loňském roce nahlášeno více než 200 případů spalniček. Probíhající epidemie a clustery spalniček jsou důsledkem poklesu proočkovanosti proti tomuto onemocnění.
Klíčová slova
spalničky – epidemiologie – eliminace – proočkovanost
Úvod
V současné době jsme svědky nové, změněné epidemiologické situace u spalniček. Populace do 50 let věku je dobře proočkovaná, počet spalniček v minulých letech se pohyboval blízko nule, a tak se většina lidí v této věkové skupině nikdy se spalničkami nesetkala (nemohla se tedy boostrovat). Pokud by se v plánovaném termínu, tedy do roku 2010, zdařila eliminace (či přímo eradikace) spalniček, všechno by bylo v nejlepším pořádku. Do původních plánů Světové zdravotnické organizace (WHO) na eliminaci spalniček však zasáhly především antivakcinační snahy v nejrůznějších zemích světa. Pokud by se jednalo pouze o nízkou proočkovanost v omezeném počtu zemí (při humanitárních krizích apod.), dala by se situace zvládnout, tak jako se to daří s poliomyelitidou. Antivakcinační aktivity jsou však rozsáhlé a převažují ve vyspělých zemích. Tak vznikají kapsy nenaočkovaných, extrémně vnímavých jedinců, kteří umožňují introdukci a další šíření viru v zemích, kde byla cirkulace viru v minulosti úspěšně přerušena. V kombinaci s vyvanutím imunity u jedinců dávno očkovaných (tedy očkovaných před 30–50 lety) dochází ke clusterům a epidemiím, na které už jsme nebyli zvyklí. Největší proporce nemocných a komplikace onemocnění jsou u neočkovaných jedinců. Obětí dané situace jsou paradoxně nejmenší a nejvnímavější děti do 1 roku věku, které ještě nedosáhly věku, kdy by mohly být očkované. S tím, jak se zvedá i průměrný věk rodiček, se nelze spoléhat na přenos mateřských protilátek z matky (nad 35 let) na novorozence [1,2].
Očkování versus neočkování
Absurdní jsou argumenty odmítačů očkování, kteří tvrdí, že spalničky jsou nezávažné dětské onemocnění, a nejsou ochotni přij mout fakta, kdy před zavedením očkování byl průměrný roční počet případů spalniček v ČR 49 700 (v letech 1953–1969) a průměrný roční počet úmrtí v letech 1951–1969 byl 163 a většinou se jednalo o děti [2]. Zřejmě by jim nevadilo ročně „obětovat“ více než 100 dětí. Smrtnost spalniček by při dnešních možnostech léčby mohla být o něco menší, nicméně zásadní je fakt, že kauzální léčba spalniček stále neexistuje a musíme si i v dnešní době vystačit s léčbou symptomatickou. Nemluvě o následcích po prodělaných těžkých zánětech mozku, které se u části případů také objevují. Vážné komplikace jsou nejčastější u dětí do 5 let a u dospělých nad 30 let. Mezi nejvážnější komplikace patří slepota, zánět mozku (který způsobuje otok mozku), těžký průjem a související dehydratace, infekce ucha, těžká pneumonie. Závažnější průběhy spalniček jsou pravděpodobnější u podvyživených dětí, zvláště těch, které trpí nedostatkem vitaminu A nebo jejichž imunitní systém je oslaben virem HIV či jinou chorobou. Součástí symptomatické léčby je proto i suplementace vitaminem A i u dobře živených dětí, pomáhá předcházet poškození zraku a slepotě. Současně se ukazuje, že suplementace vitaminem A snižuje smrtnost na spalničky o 50 % [3,4].
Vakcína proti spalničkám se používá více než 50 let. Je bezpečná, účinná a levná. Možné závažné komplikace po očkování jsou v porovnání s komplikacemi při spalničkách zanedbatelné [5].
V roce 2017 celosvětově dostalo jednu dávku očkovací látky 85 % dětí ve věku kolem 1 roku v rámci pravidelného očkování. Dvě dávky očkování se doporučují, aby byla zaručena ochrana a aby se předcházelo epidemiím, protože asi u 15 % očkovaných dětí se nemusí po první dávce rozvinout dostatečná ochrana. V roce 2017 celosvětově
dostalo druhou dávku 67 % dětí [3].
Dle odhadů WHO nebylo v roce 2017 naočkováno alespoň jednou dávkou 20,8 milionů dětí, z čehož 8,1 milionů připadne na tři země: Indii, Nigérii a Pákistán [3].
Pro srovnání dnešní dětská úmrtnost dětí do 1 roku věku v ČR činí cca 2,5 ‰ [4]. Při zrušení vakcinace proti spalničkám (pokud bychom připustili argumenty odmítačů, že je lepší onemocnění prodělat) by smrtnost v této věkové skupině znatelně narostla.
Situace ve světě
Dle posledních údajů WHO způsobily spalničky v roce 2017 ve světě 110 000 úmrtí, většinou u dětí do 5 let věku. Díky očkování proti spalničkám klesla úmrtnost na spalničky celosvětově mezi lety 2000 a 2017 o 80 %.
Mezi lety 2000 a 2017 zabránila vakcinace proti spalničkám odhadem 21,1 milionům úmrtí, což činí z očkování proti spalničkám nejužitečnější opatření veřejného zdravotnictví [3].
Aktuálně se s clustery a epidemickými výskyty potýkají například v USA ve státě Washington, New York a Georgia, na Filipínách (kde od začátku roku 2019 zemřelo nejméně 55 dětí do 4 let věku), na Madagaskaru (50 000 případů od října 2018 a nejméně 300 úmrtí) a v Keni [6].
Situace v Evropě
Na základě dat zveřejněných Evropským centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) v únoru 2019 bylo v roce 2018 zeměmi EU/ EEA nahlášeno celkem 12 352 případů spalniček, což je nemocnost 23,9/ 100 000 obyvatel. Nejvyšší počty případů hlásila Francie, Řecko, Itálie, Rumunsko, Slovensko a Velká Británie. Nejvyšší nemocnost na 100 000 obyvatel mělo Řecko a Slovensko (více než 100/ 100 000 obyvatel) (graf 1) [1].
Počet úmrtí na spalničky v zemích EU/ EEA v roce 2018 dosáhl 35 (1 případ z Itálie byl dohlášen později, proto není v mapě zahrnut), z toho 22 v Rumunsku, 8 v Itálii, 3 ve Francii a 2 v Řecku (obr. 1).
Situace v České republice
V ČR bylo v roce 2018 do Informačního systému infekčních nemocí dosud nahlášeno 206 potvrzených a pravděpodobných případů, z toho 111 u mužů [7]. Věkové rozložení ukazuje graf 2.
Celkem 44 případů, tedy více než 1/ 5, bylo importováno (32 z Ukrajiny, po 2 z Řecka, Rakouska a Thajska, po 1 případu z Německa, Egypta, Velké Británie, Maďarska, Indie, Izraele). Většina ostatních případů vznikla jako tzv. sekundární případy kolem importovaných případů [7].
Z celkového počtu 206 případů bylo 11 zdravotníků, z nich 8 ve věkové skupině 35–54 let [7].
Nejvnímavější jsou děti do 1 roku života, které kvůli nízkému věku nejsou zatím očkovány, neočkovaní jedinci v kterémkoli věku, především děti do 5 let, osoby nad 35 let věku, které byly očkovány 1 nebo 2 dávkami v dávné minulosti (před více než 30 lety). Tyto věkové skupiny tvoří 64 % všech nemocných v ČR v roce 2018, přičemž o vyšších věkových skupinách při této diagnóze neuvažujeme, protože většina lidí nad 55 let věku spalničky v dětství prodělala.
Zvýšený výskyt spalniček pokračuje i v letošním roce 2019, kdy za prvních 8 týdnů roku bylo hlášeno už 138 případů, z toho 15 případů importovaných. Opět převažují onemocnění neočkovaných dětí do 5 let věku a případy u dospělých nad 35 let [7].
Závěr
Co můžeme udělat v rámci ČR pro to, abychom zabránili většímu rozšíření spalniček v populaci? Cestování neomezíme, takže s určitým počtem importovaných případů je třeba počítat i do budoucna. Cestu přenosu příliš neovlivníme, protože spalničky jsou respirační infekcí. Nejúčinnější cestou, jak přerušit cirkulaci viru, je z vnímavých jedinců udělat jedince odolné. Toho lze dosáhnout udržováním vysoké proočkovanosti populace, zabráněním vzniku vnímavých „kapes“ (např. sociálně vyloučené skupiny obyvatel) a u jedinců, u nichž došlo k vyvanutí imunity, obnovením dostatečné hladiny protilátek booster dávkou. U osob, které jsou ve vysokém riziku nákazy (zdravotníci) a jsou vnímavé, je nutné preventivně očkovat v rámci zvláštního očkování. Děti do 1 roku věku, které nemohou být kvůli věku očkované, by neměly cestovat do ohnisek nákazy. Poslední cestou k přerušení cirkulace viru je zajištění všech vnímavých kontaktů s onemocněním spalničkami a jejich karanténa po celou inkubační dobu a snížení počtu zdrojů onemocnění.
Literatura
1. European Centre for Disease Prevention and Control.Monthly measles and rubella monitoring, January 2019. [online]. Available from: https:// ecdc.europa.eu.2. Šejda J, Vaništa J, Doutlík S. Spalničky. Praha: Avicenum 1983.
3. World Health Organization. Measles. 2018. [online].Available form: https:// www.who.int/ news-room/ factsheets/detail/ measles.
4. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Narození a zemřelí do 1 roku 2016. [online]. Dostupné z: https:// www.uzis.cz/ publikace/ narozeni-zemreli-do-1-roku-2016.
5. World Health Organization. Measles. In: Immunization, Vaccines and Biologicals. [online]. Available from: https:// www.who.int/ immunization/ diseases/ measles/ en/ .
6. Disease clusters: What’s real, what’s not, and how to tell the difference. [online]. Available form: http:// www.promedmail.org/ post/ 20190125.6278243. https:// www.bu.edu/ sph/ fi les/ 2015/ 03/ clusters_0709.pdf.
7.Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Informační systém infekčních nemocí ISIN. [online]. Dostupné z: https:// www.uzis.cz/ registry/ organuochrany-verejneho-zdravi/ infekcni-nemoci.
MUDr. Hana Tkadlecová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Zlínská poliklinika a.s.
Třída Tomáše Bati 3705
760 01 Zlín