Problematika vztekliny, její aktuální výskyt v České republice a možnosti zavlečení této nákazy
K. Bartošová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha
Souhrn
Vzteklina patří mezi nejstarší a nejnebezpečnější zoonózy postihující centrální nervovou soustavu a způsobující akutní virovou encefalitidu. Pokud není zahájena včasná léčba, prakticky vždy tato nemoc končí smrtí. Onemocnění způsobuje rod Lyssavirus a jemu další příbuzné viry. Postihuje jak člověka, tak i širokou škálu savců, vč. netopýrů. Vzteklina je rozšířena téměř na všech kontinentech světa s výjimkou Antarktidy. Vzhledem k tomu, že je vzteklina neléčitelná, je její prevence velmi důležitá. Nejefektivnější cestou prevence pro člověka je eliminace infikovaných zvířecích rezervoárů. Ve 20. letech minulého století byla v ČR diagnostikována vzteklina nejčastěji u domácích psů, po zavedení masové vakcinace psů se situace změnila a hlavním přenašečem nákazy se u nás stala liška. Projekt orální vakcinace lišek, který u nás začal na konci 80. let minulého století, měl úspěch a vedl k výraznému poklesu výskytu vztekliny. Poslední případ byl v ČR zaznamenán u lišek v r. 2002 na Trutnovsku. V současné době je naše země považována za rabie-free country (vztekliny prostou).
Klíčová slova
vzteklina – původce – symptomy – přenos – rezervoárové zvíře – prevence – vakcinace – import
Úvod
Původcem onemocnění je RNA virus z čeledi Lyssavirů, které patří do řádu Mononegavirales a čeledi Rhabdoviridae. U člověka toto onemocnění začíná prodromy, mezi něž patří únava, snížená chuť k jídlu, bolesti hlavy, horečka, bolesti v okolí rány, deprese, nespavost. Tyto potíže jsou vystřídány symptomy postižení centrální nervové soustavy. Projevuje se příznaky meningeálního dráždění, zvýšenou dráždivostí, křečemi polykacích svalů, tonickými křečemi, poruchami vegetativních funkcí (slinění, pocení), hydrofobií, parézami a paralýzami. Smrt nastává ve 100 % případů zástavou srdce a dýchání. U zvířat se vzteklina projevuje změnou chování (nadměrně agresivní nebo apatické), odmítáním potravy, paralýzami (pokleslá čelist, slabost končetin) a rovněž vždy končí smrtelně [1,2].
V části východní Evropy, v Asii, Africe a Jižní Americe převládá urbánní (městská) forma vztekliny a hlavním rezervoárem infekce jsou psi. V endemických oblastech západní Evropy a Severní Ameriky převládá divoký (lesní) typ nákazy vázaný na volnou přírodu. Vyskytuje se hlavně u divoce žijících zvířat a virus se zde šíří hlavně mezi liškami, mývaly, skunky a netopýry. Celosvětově je celkem 95 % případů vztekliny u lidí přeneseno psy. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) se odhaduje, že každoročně na vzteklinu umírá 40 000– 100 000 osob, nejvíce úmrtí je hlášeno z Indie a států v jejím
okolí. Přes 10 milionů jedinců je ve světě ročně očkováno po poranění vzteklým nebo z onemocnění podezřelým zvířetem.
Historie výskytu vztekliny v ČR
Na sklonku 19. století byly na nynějším území Čech a Moravy zaznamenány případy vztekliny u psů, koček a jiných zvířat (několik set případů ročně) [2]. Ve 20. letech minulého století bylo u nás ročně laboratorně potvrzeno 400– 600 případů vztekliny, z toho 86 % připadalo na psy. V období 1919 – 1937 zemřelo na vzteklinu na území ČR 132 lidí, od r. 1965 doposud byly zaznamenány tři úmrtí (v r. 1965 žena pokousaná liškou, v r. 1973 muž poraněný v Indii a v r. 1989 muž pokousaný ve Vietnamu). Po skončení 2. světové války se nákazová situace vztekliny u nás změnila a těžiště nákazy se přesunulo do volné přírody. V 50. letech minulého století narůstal význam lišek a liška obecná se stala hlavním šiřitelem nákazy. V r. 1953 byla nařízena povinná a bezplatná vakcinace všech psů proti vzteklině na celém území státu. Roční výskyt této nákazy se po této akci snížil u domácích zvířat na minimum. U lišek však bylo diagnostikováno stále několik set případů ročně. V 80. letech minulého století u nás dosáhla vzteklina největšího geografického rozšíření. S výjimkou několika okresů byla rozšířena na celém území ČR s vrcholem v r. 1984, kdy bylo zaregistrováno celkem 2 232 případů, z toho 2 052 bylo u lišek. Výrazný posun v ústupu vztekliny v dalších letech u volně žijících zvířat přinesl projekt orální vakcinace lišek implementovaný v 80. letech minulého století také v řadě západních evropských zemí. V ČR byl tento projekt zahájen v r. 1989 a trval 20 let do r. 2009. Princip spočíval v podání očkovací látky ukryté v plastikové ampulce uvnitř návnady. Při konzumaci návnady a prokousnutí plastikového obalu přicházel živý očkovací virus do styku se sliznicí dutiny tlamy a hltanu, a navodil se tak stav imunity. Očkovací návnady se vykládaly dvakrát ročně na jaře v množství 18– 30 dávek na km2. Návnady kladly myslivci manuálně nebo se shazovaly z letadel a vrtulníků [3]. Od zavedení této vakcinace měl výskyt vztekliny výrazně sestupnou tendenci. V r. 2001 bylo registrováno již jen 35 případů a v r. 2002 pouze tři případy vztekliny u lišek v okrese Trutnov. Od té doby již vzteklina nebyla na území ČR zjištěna. V r. 2004 Světová organizace pro zdraví zvířat uznala Česko za zemi prostou této nákazy „RABIES-FREE COUNTRY“, tj. bez endemického výskytu vztekliny. Mezi další země, které tento status získaly, patří např. Švýcarsko, Belgie, Lucembursko, Island, Španělsko a Německo. V r. 2005 byla v okrese Vyškov diagnostikována vzteklina u netopýra hvízdavého, který je naším nejmenším netopýrem a je rozšířen v celé kontinentální Evropě. Na území ČR se jednalo do té doby o historicky čtvrtý případ vztekliny netopýra (předtím jeden případ v r. 1994 a dva případy v r. 1999) [4].
Aktuální výskyt vztekliny v ČR
V září 2015 potvrdilo laboratorní vyšetření provedeného ve Státním veterinárním ústavu Praha výskyt vztekliny u netopýra večerního nalezeného v Riegrových sadech v Praze. Kontrola vztekliny je u některých rezervoárů obtížná, především u netopýrů, kteří mohou být přenašeči infekce na člověka. Možnou prevencí je vyhnout se kontaktu s těmito živočichy, preexpoziční vakcinace a rychlá postepoziční léčba pro ty, kteří mohli být vystaveni původci rabies. Vzteklina netopýrů je považována za specifickou variantu nákazy a jejím výskytem není podle OIE dotčen status vztekliny prostého státu. U netopýrů se jedná o specifický genotyp viru vztekliny European Bat Lyssavirus 1 (EBL 1). Z nákazového hlediska nepředstavuje pro ČR vzteklina netopýrů velkou hrozbu. Lišky, které jsou v našich oblastech hlavním šiřitelem a rezervoárem vztekliny, jsou k infekci netopýřími viry velmi odolné. Vzácně je možný přenos např. na kunu, kočku, ovci a také na člověka. Je především nutné nedotýkat se uhynulého netopýra a kontaktovat Městskou policii nebo myslivecké sdružení. Při propuknutí choroby je netopýr neschopný letu, vydává nenormální zvuky a je dezorientovaný. Speleologové a lidé navštěvující jeskyně by v místech, kde se vyskytují kolonie netopýrů, měli být obezřetní i z hlediska možné nákazy vzdušnou cestou. Při návštěvě rizikových míst je vhodné používat respirátor, brýle a rukavice, v těchto případech se také doporučuje preventivní vakcinace. Za endemickou oblast tohoto typu vztekliny lze považovat také jižní Moravu, odkud byly v minulosti hlášeny pozitivní případy vztekliny netopýrů na našem území [5].
Možnosti importu vztekliny do ČR
Se vzteklinou je třeba stále počítat i z důvodu možnosti migrace divoce žijících zvířat na naše území, především lišek. V r. 2015 byly ze sousedního Slovenska hlášeny dva případy infikovaných lišek v okolí města Stará Lubovňa, která se nachází v blízkosti hranic s Polskem. Slovensko v této rizikové oblasti provádí vakcinaci lišek, pohraničí s Polskem však zůstává dlouhodobě rizikovou oblastí, kde se vyskytují opakovaně případy vztekliny u volně žijících i domácích zvířat (poslední případy v r. 2006). Proto se doporučuje provádět vzhledem k možné migraci zvířat postexpoziční profylaxi při pokousání člověka rizikovým zvířetem do 50 km od hranic s Polskem a Slovenskem. Současná populace našich lišek je bez protilátek a zavlečení viru do této populace by pravděpodobně způsobilo rychlé rozšíření nákazy [5].
Surveillance vztekliny v ČR
Navzdory statusu země prosté onemocnění probíhá v ČR pravidelné vyšetřování zvířat na výskyt viru vztekliny. V r. 2014 bylo z tohoto hlediska vyšetřeno 3 360 zvířat, z toho 3 123 volně žijících. Největší zastoupení mezi vyšetřovanými zvířaty měly lišky, kterých bylo 3 044. Státní veterinární správa sleduje pečlivě situaci v okolních zemích, kde se vzteklina stále vyskytuje, a to především u nejbližších sousedů na Slovensku, v Polsku, ale také v balkánských zemích a např. i v Turecku. Rizikové v poslední době jsou dovozy vnímavých psů, zvláště z Rumunska, kde je evidován výskyt vztekliny. Zvířata dovezená z endemických zemí by měla být klinicky vyšetřena a měl by být zkontrolován doklad o vakcinaci proti vzteklině, event. účinnost vakcinace. S ohledem na okolní země i na možnosti cestování je nutno nadále definovaná vnímavá zvířata v ČR proti vzteklině vakcinovat. V ČR je ustanoveno
povinné očkování psů od tří do šesti měsíců a lišek i jezevců držených v zajetí. Následná revakcinace u psů se v minulosti prováděla každoročně. Od r. 2015 v rámci novelizace veterinárního zákona závisí na typu registrované vakcíny, u ně kte rých vakcín je možné provádět přeočkování i po 2– 3 letech. Při cestách do rizikových oblastí endemických zemí by měli být cestovatelé očkováni proti vzteklině preexpozičně, především do Indie, Jižní Ameriky a Afriky, kde mohou být vakcíny a séra proti vzteklině dostupné pouze ve velkých městech, navíc jsou často drahé a nemusí být dostatečně účinné vlivem špatného skladování. Hlavně individuální cestovatelé, kteří budou cestovat do odlehlejších oblastí na dobu delší než jeden měsíc, by měli mít vakcinaci proti vzteklině před cestou jako základ. Cestovatelům zde hrozí poranění nejen psem, ale i opicí, šakalem a jinými divoce žijícími zvířaty [1].
Preexpoziční vakcinace v ČR
Doporučuje se pro osoby s vysokým rizikem expozice nákaze v případě profesního ohrožení, jako jsou veterinární pracovníci, laboratorní zaměstnanci pracující s virem lyssy, městská policie a zaměstnanci psích útulků, pro cestovatele do rizikových oblastí a speleology dle doporučených schémat.
Postexpoziční opatření v ČR
Poranění způsobená domácími zvířaty v ČR nejsou indikována k antirabické profylaxi. V případě atypického chování známého zvířete je možno požadovat klinické veterinární vyšetření. Po poranění člověka v ČR je chovatel povinen předvést zvíře k veterinárnímu lékaři ke dvěma klinickým vyšetřením, a to bezprostředně po poranění a pátý den po poranění. Tato vyšetření jsou nutná k vyloučení možnosti přenosu nákazy. V rámci nich se rovněž kontroluje, zda je zvíře imunní proti vzteklině, a proto je nutné předložit očkovací průkaz nebo pas zvířete, kde je očkování vyznačeno. Postexpoziční profylaxi zahajují
v indikovaných případech antirabická centra co nejdříve po poranění. Zahrnuje kombinaci aktivní a pasivní imunizace (antirabické sérum Favirab a vakcína Rabipur nebo Verorab) dle doporučeného schématu SPC. K postexpoziční vakcinaci jsou v ČR indikována poranění netopýrem a vlkem, případy poranění do 50 km od státních hranic (nejrizikovější je hranice s Polskem a Slovenskem), dále poranění atypicky se chovajícím divokým zvířetem (i ve vnitrozemí) a také případy, když došlo ke kontaminaci kožního krytu či sliznice živou atenuovanou veterinární vakcínou určenou k orální vakcinaci lišek.
Závěr
Světová organizace pro zdraví zvířat vyhlásila 28. září jako Světový den vztekliny. Je třeba neustále připomínat, že i když tato nákaza v řadě zemí Evropy, vč. ČR, aktuálně není přítomna, globálně se jedná stále o velký problém. Při absenci preventivních opatření: aktivní imunizace osob v riziku nákazy profesionální infekce, povinné aktivní imunizace psů, sledování vztekliny u zvířat u nás i v sousedních zemích, zdravotní výchovy (zvláště dětí a majitelů psů a koček), kontroly očkování zvířat převážených do ČR z endemických zemí, hlášení všech případů poranění zvířetem podezřelým z infekce a dalších surveillance programů, by v budoucnu mohla být vzteklina na naše území opět zavlečena.
Literatura
1. Státní veterinární zpráva ČR Problematika vztekliny a její výskyt v ČR [online]. Dostupné z: http: / /eagri.cz/ public/ web/ svs/ portal/ zdraví-zvirat/ vzteklina/
2. Matouch O. Vývoj nákazové situace vztekliny v Evropě a České republice v průběhu 20. století. Klin Mikrobio l Inf Lék 2001; 7(6): 162– 165.
3. Matouch O, Jaroš J. Vzteklina – nákazová situace,dia gnostika a tlumení v ČR. Informační bulletin Státní veterinární správy ČR č. 8/ 1999.
4. Matouch O, Prausová H. Vzteklina – nákazová situace v roce 2004. Informační bulletin Státní veterinární správy ČR č. 5/ 2005.
5. Státní veterinární zpráva ČR. Aktuální nákazová situace u vztekliny v ČR [online]. Dostupné z: http/ / eagri.cz/ public/ web/ svs/ tiskovy-servis/ tiskove-zprávy/ x2015_predvzteklinou-na-pozoru.html.
MUDr. Květuše Bartošová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Budějovická
Antala Staška 1670/ 80, 140 46 Praha 4