Přenosná dětská obrna: stálá hrozba, nebo nemoc na pokraji vymýcení?

E. Pernicová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Brno-Bohunice

Souhrn

Přenosná či též epidemická dětská obrna (PAA – poliomyelitis anterior acuta, morbus Heine-Medin, anglicky AFP – acute flaccid paralysis) je vysoce nakažlivé a potenciálně smrtelné virové onemocnění napadající nervový systém. Její celosvětové vymýcení je jedním z dlouhodobých a nadějných programů nejen Světové zdravotnické organizace (WHO). Klíčová slova enterovirus – poliomyelitis anterior acuta – paralýza – eradikace přenosné dětské obrny – vakcinace – vakcinační kmen

Původce

Poliovirus (z řeckého polio – šedý a myelos – mícha) je malý neobalený RNA virus, řadící se do rodu Enterovirus a čeledi Picornaviridae (obr. 1). Název rodu je odvozen od schopnosti množit se ve střevní (enterální) sliznici. Viry jsou poměrně odolné vůči vnějšímu prostředí, nevadí jim ani kyselost žaludeční šťávy [1]. Virus má afi nitu ke sliznicím a nervové tkáni. Nakažení lidé jej vylučují zejména stolicí, přenos je tedy především fekálně-orální cestou, ale také kapénkový (sekrety horních cest dýchacích).
Rozlišují se tři antigenní typy viru:

• typ 1 – Brunhilda a Mahoney (působící nejvíce epidemií);
• typ 2 – Lansing a MEFI;
• typ 3 – Leon a Saukett [1,2].

Virus je patogenní pouze pro člověka, což představuje základní předpoklad pro jeho eradikaci. Snaha o vymýcení původce PAA je jedním ze základních cílů zdravotnických organizací – národních i mezinárodních.
Kromě přirozených (divokých, angl. wild polioviruses – WPV) typů virů se vyskytují i tzv. viry vakcinační (angl. vaccine-derived polioviruses – VDPV), vznikající cirkulací viru obsaženého v živé vakcíně. Jejich epidemiologický význam bude popsán dále.

Historie

Zmínka o horečnatém onemocnění s následnou trvalou deformitou dolní končetiny pochází již ze 14. století před naším letopočtem. Dokládá to egyptská stéla (obr. 2) zobrazující o berli chodícího muže s charakteristickým postižením nohy a s hypotrofií svalů dolní končetiny, tj. typickými následky PAA. K nejvýznamnějším vědcům, kteří se zasloužili o poznání polioviru a nemoci, již způsobuje, patří německý ortoped Jacob Heine, který v roce 1840 poprvé nemoc popsal jako „dětské ochrnutí“. Později švédský pediatr Karl Oskar Medin se svými následovníky přispěl k detailnějšímu poznání choroby. Na počest těchto dvou lékařů se PAA někdy označuje jako nemoc Heineho-Medina.
Mezi další klíčová jména patří např. rumunský virolog Constantin Levaditi, kterému se podařilo podrobněji vysvětlit patogenezi a fyziologii onemocnění, dále John Franklin Enders, Frederick Chapman Robbins a Thomas Huckle Weller, kteří objevili možnost kultivace viru na opičích buněčných liniích. Tím se omezilo množství pokusů na zvířatech v zájmu výzkumu a otevřela se cesta k vývoji vakcín. Za svůj vědecký přínos tito tři posledně jmenovaní obdrželi Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství v roce 1954 [6].
Jonas Salk a Albert Sabin patří k nejznámějším vědcům v historii lékařství vůbec, a to díky vývoji očkovacích látek proti PAA, které se používají dodnes, a v blízké době snad povedou k vymýcení této nemoci v celosvětovém měřítku.
K osobnostem, které by neměly být v souvislosti s poliomyelitidou zapomenuty, se řadí také australská zdravotní sestra Elizabeth Kenny, jejíž přínos pro pacienty s těžkými formami PAA bude zmíněn dále [6].
Z řady významných vědců a lékařů působících v tehdejším Československu jmenujeme alespoň Dimitrij e Slonina, jehož tým jako první na světě zahájil v letech 1959 a 1960 hromadnou výrobu živé orální vakcíny proti PAA, zavedl plošné očkování dětí a prokázal, že tato vakcinace následně vedla k vymýcení nemoci u nás – jako v první zemi na světě [7].

Patogeneze

Virus vstupuje do lidského organismu přes sliznici orofaryngu, množí se v lymfatické tkáni tonzil a v krčních uzlinách, následně v Peyerových placích střevní sliznice. V některých případech může dojít k rozšíření viru přes sliznice až do krve (k viremii) a jejím prostřednictvím k dalším orgánům, což je podstatou závažných klinických forem nemoci. Vedle hematogenního rozsevu není vyloučena ani cesta viru podél nervů po předchozím pomnožení v periferních nervových gangliích [1,2].
Inkubační doba se pohybuje mezi 2 a 35 dny [2], nejčastěji mezi 7 a 14 dny [8].
Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo bezpříznakový nosič, který virus vylučuje sliznicemi nosu a úst, především však stolicí. Infekčnost začíná už několik dní před prvními projevy nemoci, trvá několik týdnů, někdy i měsíců (zejména u imunodeficitních jedinců může být vylučování viru stolicí dlouhodobé) [1,2,6,8].
Onemocnění původně postihovalo především děti, odtud český název „dětská přenosná obrna“. Se vzrůstající úrovní hygieny se však ve vyspělých zemích snížila pravděpodobnost kontaktu s polioviry v raném věku, a onemocnění se tak začalo vyskytovat spíše u dospělých, a to často v těžké, paralytické formě [1].
Virus napadá především neurony předních míšních rohů, na podkladě cytopatického efektu vede k jejich destrukci. Následkem je rozvoj chabých paréz a atrofie příslušných svalových skupin.

Formy onemocnění

Až u 95 % jedinců probíhá nákaza asymptomaticky. Bezpříznakový nosič pak může virus nevědomky šířit na stovky dalších lidí. Forma abortivní je charakterizována mírnými příznaky, např. průjmem s teplotou nebo chřipkovitými potížemi. Přibližně 1 % nakažených prodělá formu meningitickou (horečka, bolest hlavy, únava, svalové křeče), většinou s kompletní úpravou stavu. Nejtěžší formou PAA je forma paralytická. Při jejím typickém průběhu prochází postižený člověk následujícími stadii nemoci:
1. prodromální stadium – je charakterizováno zvýšenou teplotou či horečkou, bolestí hlavy, někdy i nauzeou, průjmem, nebo naopak zácpou;
2. stadium latence – je fází ústupu příznaků, trvá několik dní;
3. preparalytická fáze – začíná horečkou, bolestmi hlavy, někdy s nauzeou, zvracením, průjmem nebo zácpou. Typické jsou také parestezie (brnění) končetin, svalové bolesti a také svalová slabost. Někdy mohou být přítomny i projevy vegetativní – tachykardie, porucha termoregulace s hyperhidrózou (tj. nadměrným pocením) aj.;
4. paralytické stadium – kromě výše uvedených projevů se začínají objevovat chabé parézy. Klinický stav závisí na lokalizaci postižených neuronů.

V případě postižení míchy, tzv. spinální forma, vznikají asymetrické parézy typicky dolních končetin (obr. 3, srovnej podobnost deformity nohy s obr. 2) [1,2].
U formy spinobulbární (též Landryho ascendentní paralýza), resp. bulbární, dochází navíc k poškození neuronů prodloužené míchy a tím k obrně dýchacích svalů. Forma encefalitická postihuje přímo neurony mozku.
Parézy nejsou doprovázeny poruchou čití (postižený cítí bolest), ale vyhasínají šlachové reflexy a postupně vznikají deformity končetin v důsledku atrofie svalů a kloubních změn. Jsou-li zánětem postiženy neurony inervující břišní svaly, dochází k obstipaci a močové retenci.
Po výše uvedených stadiích akutního PAA nastává fáze subakutní, kdy klesá horečka a zastavuje se postup svalových paréz. Jako fáze chronická se označuje stav po prodělané nemoci s trvalými deformitami a trofickými změnami postižených svalových partií. V některých případech se může po mnoha letech objevit tzv. postpoliomyelitický syndrom (PPS). Zahrnuje svalovou únavu, novou ataku bolestí svalů a zhoršení hybnosti se vznikem nových paréz. Někdy se přidružují také potíže jako přecitlivělost na chlad, poruchy spánku, polykání atd. [3].
Příčina PPS není jasně specifikována, předpokládá se vliv abnormálních cytokinů při perzistenci viru v míšních kořenech a předčasný zánik motorických jednotek v souvislosti s dlouhodobým přetěžováním pohybového aparátu [1,2,6].

Diagnostika a léčba

O PPA je nutno uvažovat u pacientů s horečnatým onemocněním se vznikem asymetrických chabých paréz, kteří trvale žij í v rizikových oblastech (viz dále) nebo do nich cestují. Přímý průkaz viru se provádí především ze stolice, ale po určitou dobu jej lze zachytit také ve výtěru z krku, v krvi a v mozkomíšním moku. Vylučování viru stolicí bývá intermitentní, proto je třeba odebírat více vzorků v časových rozestupech, aby se zvýšila pravděpodobnost záchytu.
Poliovirus je možné také kultivovat na opičích nebo lidských buněčných liniích, jeho přítomnost se projeví cytopatickým efektem na těchto buňkách. Izoláty se následně typizují (blíže dourčují), což má epidemiologický význam.
Existuje též možnost prokázat virus pomocí PCR a sérologickou metodou průkazu čtyřnásobného vzestupu titru protilátek. Oba způsoby však mají své limitace, které na tomto místě dále nerozvádíme [1,2,6].
Specifická léčba neexistuje. Uplatňují se především analgetika, klidový režim a prevence vzniku deformit končetin. V případě bulbární nebo spinobulbární formy bývá nutná umělá plicní ventilace, neboť z důvodu ochrnutí mezižeberních svalů a bránice pacient není schopen sám dýchat. V 30.–50. letech 20. století se na překlenutí akutní fáze této formy PAA používaly tzv. železné plíce. Zajišťovaly pasivní pohyby hrudní stěny pacienta umístěného ve speciální vzduchotěsné komoře na principu střídání přetlaku a podtlaku v tomto přístroji (obr. 4, 5) [2,6].
Velkou roli v dalším životě člověka postiženého parézami hraje rehabilitační a lázeňská péče. Již zmiňovaná zdravotní sestra E. Kenny pomocí horkých zábalů ulevujících od bolesti a speciálních cvičení pomohla mnoha pacientům. Její metody stimulace proprioreceptorů se používají ve fyzioterapii dodnes [12].
Jedinou možností prevence přenosné dětské obrny je očkování (viz dále).

Epidemiologie

Výskyt polioviru sahá hluboko do historie. Větší pozornost tomuto onemocnění začala být věnována až v průběhu 20. století, kdy probíhaly rozsáhlé epidemie. Například v USA bylo v roce 1916 zaznamenáno 27 000 případů nákazy a 6 000 úmrtí (smrtnost více než 20 %). Další velký nárůst počtu pacientů následoval v 50. letech.
Doslova revolucí pak bylo zavedení vakcín proti poliomyelitidě v roce 1958, což vedlo k poklesu ročně zaznamenaných případů na 5 600 oproti předchozím 25 000. Poslední endemický výskyt PAA byl v USA zaznamenán v roce 1979 [2].
V podobně úspěšných očkovacích kampaních pokračovaly i další země. V roce 2000 WHO dokonce vyhlásila, že v celé rozsáhlé oblasti západního Tichomoří (Western Pacific Region) se žádný ze třech divokých typů polioviru již nevyskytuje. Stejná dobrá zpráva týkající se evropského regionu následovala v červnu 2002 [2].
Posledními třemi zeměmi, ve kterých se stále divoký typ endemicky objevoval, se tak staly Afghánistán, Pákistán a Nigérie. I zde však byla oficiálně vyhlášena eradikace polioviru typu 2 v roce 2015 a typu 3 o čtyři roky později [6,13].
Tab. 1 ukazuje hlášené případy PAA způsobené divokými typy polioviru (WPV) v různých zemích od roku 2014 do 2019. Pro srovnání uvádíme ještě roky 2010 a 2011 (dramatický pokles počtu diagnostikovaných onemocnění). Povšimněme si, že v Nigérii (jedné ze tří zbývajících endemických zemí) byly zatím poslední případy zaznamenány v roce 2016.

Očkování proti polioviru

K vakcinaci proti PAA jsou už desítky let k dispozici dva typy očkovacích látek. Jejich rozdíly, výhody a nevýhody popisuje tab. 2.
Největším nebezpečím levnější a účinnější orální vakcíny je riziko vyvolání závažného onemocnění u disponovaných jedinců. Souvisí to s tím, že se oslabený virus množí na střevní sliznici a očkovaný člověk jej vylučuje stolicí. Tento vakcinační kmen polioviru se pak přenáší a cirkuluje v populaci, u naprosté většiny neočkovaných lidí způsobí žádoucí vznik imunity. V raritních případech (na podkladě antigenních změn) se však může vyvinout takový typ vakcinačního viru, který je schopen u dosud nenaočkovaného jedince vyvolat paralytické onemocnění. Obranou proti tomuto nežádoucímu účinku Sabinovy orální vakcíny je plošné naočkování celé populace.
Krátké video, které vysvětluje vznik a šíření VDPV, je ke zhlédnutí na http://polioeradication.org/news-post/vaccine-derived-polioviruses/.
Podobně, jako je tomu u divokého typu polioviru (v současnosti s endemickým výskytem pouze v Pákistánu a Afghánistánu), se celosvětově sledují a hlásí také případy způsobené vakcinačním typem polioviru (tab. 3).

V ČR se od roku 1957 prováděla vakcinace nejdříve neživou a od roku 1960 živou očkovací látkou. To vedlo k poklesu počtu onemocnění z 12 868 (v letech 1939–1956) na nulu. Díky tomuto úspěšnému očkovacímu programu bylo možné naší zemi jako první na světě udělit v roce 1961 status „polio-free“ [8].
V současné době se u nás používá proti PAA inaktivovaná vakcína v rámci pravidelného očkování dětí (Hexacima, Infanrix Hexa). Přestože se přenosná dětská obrna v ČR již 60 let nevyskytuje, s očkováním je třeba pokračovat, dokud nebude eradikována celosvětově.
Vakcína proti PAA je v naší zemi dostupná také ve formě tetravakcíny (Boostrix Polio, Adacel Polio) nebo jako monovakcína (Imovax Polio).
Protože očkování inaktivovanou vakcínou nemá celoživotní účinek, přeočkování v dospělosti je doporučeno při plánovaném pobytu v endemických zemích (výskyt WPV), ale je vhodné je zvážit též při cestách do některých afrických a asijských zemí (riziko VDPV), jak plyne z tab. 3.

Závěr

Přenosná dětská obrna je život ohrožující onemocnění virového původu přenášené převážně fekálně-orální cestou. Vzhledem k tomu, že se jedná o vysloveně humánní infekci (bez zvířecího rezervoáru) a že jsou k dispozici účinné očkovací látky, jsou splněny základní předpoklady pro její možnou eradikaci.
Důsledné vakcinační kampaně a spolupráce jednotlivých zemí při hlášení záchytu nemoci a při následných epidemiologických šetřeních snad v blízké budoucnosti povedou k úplnému zastavení šíření všech typů viru v populaci. Poliomyelitis anterior acuta se tak stane druhou infekční nemocí (po pravých neštovicích), která bude celosvětově vymýcena.

Literatura
1. Votava M. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun 2003. 277–280.
2. Mehndiratt a MM, Mehndiratt a P, Pande R. Poliomyelitis: historical facts, epidemiology, and current challenges in eradication. Neurohospitalist 2014; 4(4): 223–229. doi: 10.1177/1941874414533352.
3. Poliovirus illustration. 2020 [online]. Dostupné z: www. sciencephoto.com/media/706988/view/poliovirus-illustration.
4. New technique could enable safer production of polio vaccines. 2020 [online]. Dostupné z: medicalxpress.com/news/2017-01- technique-enable-safer-production-polio.html.
5. Keep Off This Street: The Epidemics of Polio and COVID19. 2020 [online]. Dostupné z: www.wmnf.org/keep-off -this-street-polio-covid19.
6. Rozsypal H. Epidemická dětská obrna – základní fakta v historických souvislostech. 2019 [online]. Dostupné z: www.infekce.cz/zprava19-55.htm.
7. Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2017; 26(1). [online]. Dostupné z: htt p://www.szu.cz/uploads/documents/ CeM/Zpravy_EM/26_2017/01_leden/39_nekrolog.pdf.
8. Přenosná dětská obrna, Oddělení epidemiologie infekčních nemocí. 2019 [online]. Dostupné z: www.szu.cz/uploads/ Epidemiologie/Infekce_zakladni_informace/Prenosna_detska_ obrna_zakladni_informace.pdf.
9. Muž, který prodělal dětskou obrnu. 2016 [online]. Dostupné z: htt ps://cs.wikipedia.org/wiki/D%C4%9Btsk%C3%A1_obrna#/media/ Soubor:Polio_lores134.jpg.
10. Rare historical Photos, 1940s pediatric iron lungs. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps://rarehistoricalphotos.com/iron-lungs-polio- 1930s-1950s.
11. Rare historical Photos, Drinker respirator. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps://rarehistoricalphotos.com/iron-lungs-polio-1930s-1950s.
12. Sister Elizabeth Kenny, Physical Therapy Pioneer. 2020 [online]. Dostupné z: www.workingnurse.com/articles/Sister-Elizabeth- Kenny-Physical-Therapy-Pioneer.
13. Two out of three wild poliovirus strains eradicated. 2020 [online]. Dostupné z: www.who.int/news-room/feature-stories/detail/twoout- of-three-wild-poliovirus-strains-eradicated.
14. Global wild poliovirus 2008–2013. 2020 [online]. Dostupné z: htt p://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/09/ WPV_2008_2013_31Dec.pdf.
15. Global wild poliovirus 2014–2019. 2020 [online]. Dostupné z: htt p://polioeradication.org/wp-content/uploads/2019/02/globalwild- poliovirus-2013-2019-20190212.pdf.
16. Diff erence Between Salk and Sabin Polio Vaccine. 2018 [online]. Dostupné z: www.diff erencebetween.com/diff erence-between-salkand- sabin-polio-vaccine.
17. VDPV in sewer sample-implications. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps://varuncnmicro.blogspot.com/2016/06/vaccine-derivedpoliovirus- strain-in.html.
18. This Week. 2020 [online]. Dostupné z: htt p://polioeradication.org/ polio-today/polio-now/this-week.

MUDr. Eva Pernicová, MBA
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Netroufalky 5/797
625 00 Brno-Bohunice