Praktické odporúčania pre podávanie niektorých antigénov a zameniteľnosť vakcín
V. Oleár (1,2), Z. Krištúfková (2)
(1) Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne
(2) Fakulta verejného zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Súhrn
V krajinách EU existuje veľká rôznorodosť očkovacích schém pre základné očkovanie proti základným prenosným ochoreniam. Podobne ešte väčšia rozdielnosť je pri preočkovaní (booster). V situácii, keď je voľný pohyb osôb v rámci EU, je pre praktického lekára pomerne náročné sa zorientovať pri očkovaní detí migrujúcich rodičov a to najmä z pohľadu primárne aplikovanej schémy a následne v jej pokračovaní v inej krajine. Podobne je problém i používanie očkovacích látok napr. pre základné očkovanie, kedy nie všetky krajiny EU používajú vakcíny identického antigénneho zloženia a už vôbec nie vakcíny od toho istého výrobcu. Prehľad informácií prezentovaných v článku by mal dať základný obraz očkujúcim lekárom o možnostiach aplikácie inej očkovacej schémy pre dokončenie očkovacej série pre dieťa ako i o možnosti zmeny očkovacej látky pre doočkovanie.
Kľučové slová
očkovacia schéma – živé vakcíny – inaktivované vakcíny – zameniteľnosť vakcín
Aktuálne neexistuje žiadny rigorózny limit na počet vakcín, ktoré môžu byť podávané v rovnakom čase. Simultánna aplikácia vakcín je bezpečná, výhodna a nespôsobuje „imunitné preťaženie“. Sú len všeobecné odporúčania pre podávanie vakcín ako: živé vakcíny, pokiaľ nie sú podané simultánne, musia mať odstup medzi dávkami minimálne štyri týždne (28 dní). Kratší interval môže mať za následok zníženú imunitnú odpoveď na druhú dávku, pretože protilátky produkované po podaní prvej dávky môžu inhibovať replikáciu vakcinálneho vírusu z druhej dávky. Štvortýždňový interval sa odporúča i medzi podaním živých vírusových vakcín a tuberkulínovým testom. Kratší interval môže viesť k falošne negatívnemu výsledku testu na tuberkulín. MMR alebo MMRV vakcíny sa môžu podávať najskôr tri mesiace po podaní krvnej transfúzie alebo imunoglobulínov. Plná krv alebo krvné deriváty môžu obsahovať špecifi cké protilátky (osýpky, mumps, rubeola a varicela), ktoré by mohli zabrániť replikácii vakcinálneho vírusu. Vakcína proti pertussis sa ako základné očkovanie (tri dávky) nepodáva deťom starším ako sedem rokov.
Očkujúci personál by mal čo najviac dodržiavať národnú očkovaciu schému. Pokiaľ sa nedá dodržať odporúčanú schému (napr. dočasná kontraindikácia, neúčasť na očkovaní a pod.), zdravotnícky personál overí najmä, že všetky predchádzajúce dávky boli podávané po minimálnom odporúčanom veku a v súlade s minimálnymi intervalmi medzi dávkami. Očkujúci personál môže získať informáciu o národných očkovacích schémach na internete na autorizovaných stránkach ako napr. www.who.int/vaccines-documents, www.euvac.net, http:/ / vaccineschedule.ecdc.europa.eu/ Pages/ Scheduler.asp. V klinickej praxi sa môže stať, že interval medzi jednotlivými dávkami je kratší, ako sa odporúča, alebo očkovanie sa začalo v nižšom veku, ako je odporúčané. Dávky vakcíny, ktoré sú podané príliš skoro po sebe alebo v príliš mladom veku, nemusia zaistiť optimálnu imunitnú odpoveď. Je žiaduce, aby národná zdravotnícka autorita pre tieto prípady vydala presný návod (usmernenie) očkujúcemu personálu. V zásade by malo byť jasné, že dávky akejkoľvek vakcíny podanej ≥ 5 dní skôr, než je minimálny prípustný interval odstupu medzi dávkami alebo odporúčaného minimálneho veku, by nemali byť považované za platné dávky a očkovanie sa musí zopakovať.
Dizajn očkovacej schémy je navrhovaný tak, aby poskytovala ochranu očkovanému jedincovi najlepšie už v čase pred možným rizikom akvirácie infekcie tak, aby sa minimalizovalo riziko poškodenia zdravia ochorením alebo smrti. Prevencia ochorení prenosných vzduchom by sa v žiadnom prípade nemala odkladať a očkovanie by sa malo vykonať čo najskôr. Nebolo dokázané, že súčasné podávanie viacerých antigénov v jeden deň má negatívny vplyv na imunitný systém dieťaťa. Naopak v bežnom dennom živote sa musí detský organizmus vysporiadať s mnohonásobne väčšou antigénnou záťažou, ako je podávanie vakcín. Z tohto pohľadu hrozí oveľa väčšie riziko poškodenia dieťaťa odložením očkovania resp. nepodaním vakcíny. Kolektívna imunita poskytuje neočkovaným jedincom len obmedzenú ochranu a pri jej poklese pod 95 % (percento vyjadruje počet očkovaných v komunite) už môže dôjsť k zvýšeniu rizika prenosu infekčného agens v kolektíve. Pokles kolektívnej imunity pod 80 % znamená prakticky nechránený kolektív [1].
Pri nedodržaní odporúčaného intervalu pre podanie posilňovacej – booster dávky nezačíname základné očkovanie odznovu. Reálny ochranný efekt u jednotlivca záleží i na type vakcíny a nie je viazaný len na humorálnu imunitu sprostredkovanu B lymfocytmi, ale i na bunkovú imunitnú odpoveď sprostredkovanú T lymfocytmi.
Určovanie vhodného času pre booster (preočkovanie – posilňovaciu dávku)
Ochranný efekt základného očkovania v závislosti na čase postupne klesá (platí pre inaktivované vakcíny) a vzniká potreba pre určenie vhodného intervalu k podaní booster (posilňovacej dávky) vakcíny. Určenie preočkovacej schémy by v ideálnom prípade malo byť stanovené pred registráciou vakcíny, ale to nemusí byť vždy možné. V takýchto prípadoch je možné aplikovať matematický model, na základe ktorého sa dá odhadnúť čas pre podanie booster dávky. Matematické modely nemôžu však vziať do úvahy napr. prirodzený booster pri stretnutí s cirkulujúcim infekčným agensom obsiahnutým vo vakcíne. Ďalším faktorom, ktorý ovplyvňuje potrebu a načasovanie booster dávky, je imunitná pamäť organizmu, ktorá môže chrániť jedinca i v prípade nízkej, resp. žiadnej protilátkovej aktivity. Naopak v niektorých prípadoch, najmä ak sa jedná o invázne kmene patogenóv, je vhodné zachovanie cirkulujúcich protilátok na stanovenej minimálnej ochrannej úrovne pre aktiváciu okamžitej ochrany jedinca. I z týchto dôvodov je potrebné dlhodobo sledovať stav imunologickej odpovede, a to sledovaním humorálnej – protilátkovej odpovede, a pokiaľ je to možné i zisťovaním celulárnej imunity. Tieto informácie sa získavaju v post registračnom období (imunologické prehľady) a sú neoddeliteľnou súčasťou pre korekciu národných imunizačných schém pre jednotlivé národné programy. Súčasťou postregistračného sledovania sérologických parametrov je i rozhodnutie o potrebnom počte preočkovaní a to bez ohľadu na údaje získané pred registráciou vakcíny (uvedené v SPC).
Na základe imunitnej odpovede jedinca po podaní základeho očkovania a následne booster dávky môžeme nielen hodnotiť potrebu a vhodný čas pre podanie booster dávky, ale je možné i korigovať obsah antigénu v booster dávke.
Očkovacie schémy pre živé vakcíny
Živé atenuované vakcíny, ktoré sa podávajú orálne, majú veľmi špecifické postavenie, čo sa týka ich možnosti simultánneho podávania s inými vakcínami, a to či už živými alebo inaktivovanými. Orálna polio vakcína (OPV) i orálna vakcína proti rotavírusom (RV) sa môžu podávať v akomkoľvek intervale bez ohľadu na predchádzajúce parenterálne podanie inej živej alebo inaktivovanej vakcíny. Toto je jediná výnimka zo všeobecne platného pravidla pre minimálny odstup medzi podaním živých (min. štyri týždne), resp. inaktivovaných (min. 14 dní) vakcín. Súčasné podanie prvej dávky rotavírusovej vakcíny (RV) a OPV môže znížiť imunitnú odpoveď na RV, preto sa odporúča pre podanie týchto vakcín odstup min. 14 dní [2].
Po podaní jednej dávky živej atenuovanej vakcíny v zásade platí navodenie dostatočnej dlhodobej ochrany – sérokonverzia sa pohybuje pre všetky antigény napr. MMRV od 98 do 100 % po šiestich týždňoch od podania vakcíny [3]. Druhá dávka podaná najskôr po troch mesiacoch po prvej dávke navodí sérokonverziu proti všetkým antigénom u viac ako 99,5 % očkovaných, ale v porovnaní s podaním prvej dávky sú GMT (priemerné geometrické titre) po podaní druhej dávky 10-krát vyššie [4].
V zásade je teda možné konštatovať, že jedna dávka živej vírusovej vakcíny proti osýpkam, mumpsu ružienka (MMR) a varicelle navodí dostatočnú a dlhodobú ochranu jedinca proti ochoreniu. Druhá dávka podaná kedykoľvek najskôr však tri mesiace po podaní prvej dávky zabezpečí dlhodobú ochranu s vyššími titrami protilátok. Na Slovensku sa aplikuje druhá dávka vakcíny MMR až v 11 rokoch života [5,6].
Zameniteľnosť vakcín
Vo všeobecnosti sa odporúča, aby sa očkovacia séria (napr. základné očkovanie) vykonalo tou istou vakcínou. V prípade, ak vakcína nie je dostupná pre pokračovanie alebo dokončenie očkovacej série, je možné použiť i inú vakcínu od iného výrobcu. V takomto prípade sa odporúča, aby zamenená vakcína bola určená pre rovnakú indikáciu (napr. vakcína proti DTP), bola akceptovaná v rovnakej očkovacej schéme, použiteľná pre rovnakú populačnú skupinu, mala rovnaké antigénne zloženie a mala rovnaké alebo podobné charakteristiky pre bezpečnosť použitia, imonogenitu a efektívnosť. Ak sa používajú vakcíny od rôznych výrobcov, napriek identickému antigénnemu zloženiu, môžu mať vakcíny rozdielne výrobné postupy, obsah adjuvancií, pomocných látok, nosičov, stabilizátorov, rozdielny obsah antigénov a pod. Všetky tieto faktory môžu mať vplyv na možnú zámenu očkovacích látok. V zásade by sa nemali zamieňať diluenty (rozpúšťadlá), nakoľko sú pripravované špeciálne pre zloženie konkrétneho produktu [2– 8]. Antigénne zloženie vakcín môže byť identické, ale pri výrobe vakcíny môžu byť použité rôzne bakteriálne, resp. vírusové (vakcinálne) kmene. Napr. MMR vakcíny pre osýpky môžu mať kmene Edmonston B, Schwarz, Moraten, CAM- 70, Shanghai- 191, pre vakcíny proti mumpsu Jeryl Lynn, Urabe, Leningrad- 3, pre rubeolu RA27/ 3, Matsuba, TCR B19, varicella OKA 23.
Pri zmene bydliska (krajiny) môže dôjsť nielen k zmene antigénneho zloženia vakcíny používanej v novej krajine, ale i k zmene očkovacej schémy a pod. Odporúča sa dokončiť očkovaciu sériu napr. základné očkovanie tou istou vakcínou a v tej istej schéme, ako bolo očkovanie zahájené. Problém môže byť registrácia konkrétnej vakcíny v novej krajine, odlišná oficiálna dávkovacia schéma, rozdielne antigénne zloženie vakcín určených pre konkrétne očkovanie. Napríklad severské krajiny ako Švédsko, Nórsko, Fínsko, Dánsko neočkujú proti vírusovej hepatitíde B (VHB) a teda bežne nepoužívajú hexavalentné vakcíny.
Vakcíny proti diftérii, tetanu, pertussis, poliomelitíde, Haemophilus influenzae typ B a VHB
Kompletné základné očkovanie pozostáva z troch dávok kombinovanej vakcíny. V prípade nedostupnosti vakcíny, ktorou bolo očkovanie začaté, alebo keď nie je známe, akou vakcínou bolo očkovanie vykonané, pre dokončenie základného očkovania môžu byť použité alternatívne vakcíny. Alternatívna vakcína môže byť použitá na základe odborného posúdenia vhodnosti odbornou autoritou (v SR je to Úrad verejného zdravotníctva SR). Pre preočkovanie sa môže použiť vakcína vhodného antigénneho zloženia od akéhokoľvek výrobcu. Vo všeobecnosti platí, že nedostupnosť vakcíny, s ktorou sme začali
očkovanie, alebo neznáma predchádzajúca vakcína nie sú dôvodom pre prerušenie alebo zastavenie očkovacej série [8,9].
Vakcíny proti vírusovej hepatitíde A
Monovalentné vakcíny proti vírusovej hepatitíde A (VHA) od rôznych výrobcov sa môžu zamieňať. Podanie prvej dávky vakcíny vyvolá dostatočný ochranný efekt tak, že každá ďalšia dávka sa považuje za booster dávku a môže sa podať vakcína vhodného zloženia a určená pre danú populačnú skupinu aj od iného výrobcu [2,10,11].
Vakcíny proti vírusovej hepatitíde typu B
Pre monovalentnú vakcínu proti vírusovej hepatitíde B (VHB) môže byť alternatívou nielen iná monovaletná vakcína od iného výrobcu, ale i kombinovaná vakcína proti VHB a VHA. Pri použití kombinovanej vakcíny sú možné rôzne kombinácie v schéme – napr. po podaní prvej dávky monovalentnej vakcíny proti VHB sa môže podať o mesiac druhá dávka kombinovanej vakcíny a o šesť mesiacov po podaní prvej dávky sa podá tretia dávka kombinovanej vakcíny proti VHA a VHB. Takéto očkovanie sa považuje za kompletné pre obidva antigény (podané tri dávky VHB vakcíny a dve dávky VHA).
Ľudský papilomavírus (HPV) vakcíny
Odporúča sa použitie tej istej vakcíny pre celú sériu, nakoľko je rozdielne antigénne zloženie vakcín. V prípade nedostupnosti vakcíny je možné použiť inú vakcínu, nakoľko obidve dostupné vakcíny obsahujú dva antigény proti sérotypom HPV 16 a 18. Vakcíny s obsahom antigénov len proti sérotypom 16 a 18 sa neodporúčaju pre očkovanie chlapcov.
Vakcíny proti chrípke
Do veku deviatich rokov, ak sa odporúča podanie dvoch dávok vakcíny, malo by sa očkovanie vykonať rovnakým typom vakcíny – napr. inaktivovanou trivalentnou, typu split alebo inaktivovanou trivalentnou, typu subjednotková. Pri každoročnom očkovaní jednou dávkou môže sa vakcína meniť bez obmedzenia – napr. split za subjednotkovu, trivalentná za kvadruvalentnú, živá za inaktivovanú, a to bez ohľadu na výrobcu.
Osýpky, mumps, rubeola a varicella (MMR a V)
Živé vakcíny proti osýpkam, mumpsu a rubeole sa môžu zamieňať nielen s rovnakou kombináciou (trivalentnou), ale i s bivalentnými (osýpky + mumps), resp. monovalentnými (osýpky, mumps, rubeola), ale i s kombinovanými MMR vakcínami s obsahom varicella komponenty (MMR- V). Minimálny interval medzi podaním dvoch dávok je tri mesiace (šesť týždňov s varicelovou komponentou, pri epidémii alebo cestovaní), väčšina krajín podáva druhú dávku v odstupe 3– 10 rokov.
Meningokoková konjugovaná vakcína
Odporúča sa ukončiť očkovaciu sériu tou istou vakcínou, v zásade je možná zameniteľnosť podobne ako pri pneumokokových vakcínach. Preferenčne zamieňame vakcínu s menším počtom antigénov za vakcínu s vyšším počtom. Napr. monovalentnú vakcínu proti sérotypu C môžeme zameniť za inú vakcínu, ktorá však musí minimálne obsahovať komponentu proti sérotypu C (A, C, Y, W- 135).
Pneumokoková konjugovaná vakcína
Pri konjugovaných vakcínach pre očkovaní detí sa odporúča zameniť vakcíny s nižším počtom sérotypov za vakcínu s čo najvyšším počtom sérotypov. Napríklad dojčatá, u ktorých začalo očkovanie so 7- alebo 10- valentnou konjugovanou pneumokokovou vakcínou, by sa mali preferenčně doočkovať 13- valentnou vakcínou (bez ohľadu na výrobcu) [2].
Vakcína proti besnote
Očkovanie proti besnote by sa malo vykonať tou istou vakcínou. Všetky dostupné vakcíny proti besnote sa však považujú za zameniteľné a nie je problém pokračovať v očkovaní inou vakcínou. Zameniteľnosť vakcín je možná pre post- i preexpozičnú profylaxiu.
Rotavírusova vakcína
Napriek tomu, že nie sú žiadne údaje o bezpečnosti ani imunogenite vakcín s obsahom dvoch sérotypov a vakcín s obsahom štyroch sérotypov, môže byť ktorákoľvek vakcína v prípade nutnosti zamenená. Avšak vzhľadom k tomu, že vakcíny sa líšia svojím zložením a očkovacou schémou, odporúča sa kompletovať očkovaciu sériu tou istou vakcínou.
Záver
Očkovacie schémy pre základné očkovanie i pre preočkovanie sú v EU i vo svete veľmi flexibilné a záleží len na lokálnej zdravotníckej autorite, ako pristúpi k očkovacej schéme a k jej následnej akceptácii. Vo všeobecnosti ale platia pravidlá, ktoré sú uvedené v prezentácii. Skracovanie intervalov pod odporučený časový limit je neakceptovateľné, naopak predlženie intervalu medzi dávkami v niektorých prípadoch nemá prakticky obmedzenie. Tento prístup však nie je možné zjednodušovať a v každom prípade sa má lekár snažiť v maximálnej miere dodržať odporúčaný interval medzi jednotlivými dávkami. Otázkou pre zdravotnícke autority je pokračovanie v očkovaní pri rozočkovanom dieťati a pri zmene napr. bydliska v rámci EU. Podobne zameniteľnosť vakcín s rovnakým alebo podobným antigénnym zložením je za určitých okolností možná. Napriek tomu sa odporúča ukončiť aspoň základné očkovanie tou istou očkovacou látkou. Použitie inej očkovacej látky s rovnakým antigénnym zložením však neznamená neplatnosť očkovania. Pri očkovaní polyvalentnými vakcínami s obsahom viacerých antigénnych sérotypov by sa malo v prípade potreby pokračovať vždy s vakcínami s rovnakým alebo vyšším počtom antigénov a nie naopak.
Literatúra
1. The Harm of Skipping Vaccinations or Delaying. Dostupné z: www.health.ny.gov/ prevention/immunization/ vaccine_safety/ harm.htm.
2. Canadian Immunization Guide. Dostupné z: www.phac- aspc.gc.ca/ publicat/ ciggci/p01- 06-eng.php.
3. White CJ. Clinical trials of varicella vaccine in healthy children. Infect Dis Clin North Am 1996; 10(3): 595– 608.
4. Rouderefer V, Becker NG, Hethcote HW. Waning immunity and effects on vaccination schedule. Math Biosci 1994; 124(1): 59– 82.
5. He H, Chen E, Wang Z et al. Similar immunogenicity of measles- mumps- rubella (MMR) vaccine administrated at 8 months versus 12 months age in children. Vaccine 2014; 32(31): 4001– 4005.
6. Goh P, Lim FS, Han HH et al. Safety and immunogenicity of early vaccination with two doses of tetravalent measles- mumpos- rubella- varicella (MMRV) vaccine in healthy children from 9 months of age. Infection 2007; 35(5): 326– 333.
7. Watson B, Boardman C, Laufer D et al. Humoral and cell- mediated immune responses in Healthy children aftre one or two dosses of varicella vaccine. Clin Infect Dis 1995; 20(2): 316– 319.
8. CDC. Pertussis vaccination: use of acellular pertussis vaccines among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(RR- 7): 1– 25.
9. CDC. Use of diphtheria toxoid- tetanus toxoid- acellular pertussis vaccine as a fi ve-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49(RR- 13): 1– 8.
10. Hammitt LL, Bulkow L, Hennessy TW et al. Persistence of antobody to hepatitis A virus 10 years after vaccinetion among children and adults. J Infect Dis 2008; 198(12): 1776– 1782.
11. Wiens BL, Bohidar MR, Pigeon JG et al. Duration of protection from Clinical Hepatitis A disease after vaccination with VAQTA. J Med Virol 1996; 49(3): 235– 241.
doc. MUDr. Vladimír Oleár, CSc.
Fakulta zdravotníctva
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne
Študentská 2, 911 50 Trenčín
www.tnuni.sk