Očkování proti virové hepatitidě A – řešení pro pracovníky vykonávající činnosti epidemiologicky závažné

J. Laštovičková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Břeclav
Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně

Souhrn

Virová hepatitida A je nejčastějším a jedním z nejzávažnějších virových onemocnění patřící do skupiny alimentárních nákaz. Cesta přenosu je zpravidla fekálně-orální cestou, sekundární kontaminací potravin a nápojů, které se dále tepelně neopracovávají – lahůdkářské výrobky, výrobky studené kuchyně, nápoje apod. Zdrojem onemocnění je vždy nemocný člověk. Původcem onemocnění jsou viry, které jsou relativně odolné proti teplu (60 °C/1 hod), ničí je až 30minutový var, snášejí běžné koncentrace chlorových preparátů v pitné vodě (0,3 mg/l volného chlóru), UV záření a vyšší koncentrace halogenových dezinfekčních preparátů.

Klíčová slova

virová hepatitida typu A – alimentární nákaza – inkubační doba – epidemická křivka – attack rate – lékařský dohled – anti-HAV – osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné

Úvod

Virová hepatitida A se vyskytuje ve všech věkových skupinách obyvatelstva, ale postihuje především děti a adolescenty. Onemocnění většinou začíná katarálními příznaky podobnými chřipce. Únavnost a zvýšená tělesná teplota jsou obvykle provázeny nechutenstvím, nauzeou, zvracením, citlivostí až bolestivostí epigastria. U některých případů se objeví bolestivost kloubů a lehká vyrážka.

Po několika dnech se u ikterické formy objevuje žloutenka, dochází ke zvětšení jater, pacient vylučuje tmavou moč a acholickou stolici. Anikterická forma probíhá podobně jen s absencí ikteru. Některá onemocnění probíhají abortivně a subklinické formy jsou zjistitelné pouze biochemickými testy. Inkubační doba je nejčastěji kolem 30 dnů v rozpětí 15– 50 dnů. 

Výskyt nebo kontakt s virovou hepatitidou typu A v rodině či na pracovištích, kdy pracovníci vykonávají činnosti epidemiologicky závažné dle ust. § 19 odst. 1 zákona č. 258/ 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění změn a doplňků, (za činnosti epidemiologicky závažné se považují provozování stravovacích služeb, výroba potravin, uvádění potravin do oběhu, výroba kosmetických přípravků, provozování úpraven vod a vodovodů, provozování holičství, kadeřnictví, pedikúry, manikúry, solária, kosmetických, masérských, regeneračních nebo rekondičních služeb, provozování živnosti, při níž je porušována integrita kůže), významně negativně ovlivňuje setrvání těchto pracovníků na pracovišti a v pracovním procesu.

Tito pracovníci jsou vázáni splněním povinností, které jim ukládá výše zmiňovaný zákon v § 19 – předpoklady pro výkon činností epidemiologicky závažných, § 20 – povinnosti osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné, § 21 – podmínky provozování činností epidemiologicky závažných. V neposlední řadě ustanovení kapitoly II – povinnosti provozovatelů potravinářských podniků, čl. 4, příloha II, kapitoly VII – osobní hygiena, Nařízení ES č. 852/ 2004, o hygieně potravin, jako stěžejní legislativní předpis potravinového práva v ČR.

Obdobně jsou svými služebními povinnostmi vázáni zdravotníci v klinické praxi či pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví krajských hygienických stanic. Ty jsou zakotveny v § 53 – opatření proti šíření infekčních onemocnění fyzickými osobami, které vylučují choroboplodně zárodky, díl 3 – postup při zjištění infekčního onemocnění, § 62 hlášení infekčního onemocnění, § 62a – epidemiologická šetření, § 64 – opatření, kterým jsou povinny se podrobit fyzické osoby, § 66 – opatření, kterým jsou povinny se podrobit fyzické osoby podnikající a právnické osoby, § 67 – stanovení druhu a způsobu protiepidemických opatření v ohnisku nákazy zákona č. 258/ 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví v platném znění.

V případě, že pracovník vykonávající činnost epidemiologicky závažnou v potravinářství onemocní nebo přijde do styku s virovou hepatitidou A, tzv. kontakt, je rozhodnutím ve správním řízení vyloučen z pracovního procesu po dobu nejzazší inkubační doby, která je 50 dnů. Je mu nařízen tzv. zvýšený zdravotní dohled a je povinen se podrobit mimořádným zdravotním prohlídkám, vyšetření biologického materiálu, případně očkování.

Jako příklad uvádím kazuistiku, která byla šetřena v r. 2014 v Jihomoravském kraji.

Kazuistika

Charakteristika události

V 39.– 45. kalendářním týdnu r. 2014 proběhl výskyt onemocnění virovou hepatitidou typu A u číšníka, jeho otce a konzumentů stravy podávané v hotelu HNM, v obci na jižní Moravě. Celkem onemocnělo 10 osob, z toho devět dospělých a jedno dítě. Pět nemocných má bydliště na okrese Vyškov, dva v Brně, jeden na okrese Brno-venkov, jeden Blansko a jeden Jindřichův Hradec. Zdroj onemocnění se u prvního nemocného nepodařilo zjistit. V anamnéze udával v inkubační době účast na hudebním festivalu v Praze. Pro další nemocné byl zdrojem tento muž, číšník v HNM. Cesta přenosu – fekálně-orální kontaminovaným nádobím nebo stravou.

Časový průběh epidemie

Jako první onemocněl 19. 9. muž narozen v r. 1985, který pracoval jako číšník v HNM, izolován na Klinice infekčních chorob (KICH) FN Brno 23. 9. 2014. V období nakažlivosti obsluhoval hosty restaurace (pět svatebních hostin a náhodné návštěvníky) a podílel se na přípravě nápojů (tab. 1).

Inkubační doba se pohybovala v rozmezí 26– 44 dnů, průměr 33 dnů (graf 1).

Diagnóza byla u devíti nemocných stanovena na základě klinických příznaků a sérologických vyšetření. Jeden případ byl aktivně vyhledán stanovením anti-HAV IgM (tab. 2, 3).

Attack rate

Celkový attack rate (AR) nelze stanovit, protože není znám počet hostů, které nemocný číšník obsluhoval. AR u svatebních hostů uvádí tab. 4. 

Klinický průběh

Klinický průběh onemocnění byl lehký, u všech 10 osob byly zjištěny zvýšené hodnoty transamináz, u šesti osob ikterus. Dospělé osoby byly izolovány na KICH FN Brno a jedno dítě na Infekčním oddělení Nemocnice v Českých Budějovicích. Komplikace ani úmrtí nebyly zaznamenány.

Průběh šetření v ohnisku, pátrání po zdroji, vehikulu a cestě přenosu

Onemocnění u muže (1985) bylo nahlášeno na oddělení epidemiologie KHS 23. 9. 2014 z KICH FN Brno. První příznaky onemocnění byly 19. 9. 

nechutenství, 20. 9. tlak v pravém podžebří, zvýšená teplota, 21. 9. ikterus, 23. 9. u praktického lékaře – zvýšené jaterní testy, odeslán na KICH FN Brno. Při šetření po telefonu uvedl, že je nezaměstnaný a jediný kontakt má s otcem. V anamnéze udal pobyt na hudebním festivalu v Praze na Letné v druhé polovině srpna. Z dalšího šetření vyplynulo, že nemocný pracoval jako brigádník (číšník) v HNM.

Dne 30. 9. bylo provedeno v HNM šetření společně s oddělením hygieny výživy.

Při šetření bylo zjištěno, že nemocný v období nakažlivosti obsluhoval hosty pěti svatebních hostin a podílel se na přípravě nápojů. Kontakty byly předány na místně příslušném pracovištím KHS dle místa bydliště. Lékařský dohled byl nařízen 270 osobám – účastníkům hostin. Z nich onemocnělo virovou hepatitidou A sedm osob (tab. 5). 

Personál HNM (25 osob) byl vyřazen z vykonávání činností epidemiologicky závažné do 10. 11. 2014. Z personálu neonemocněl nikdo. 

20. 10. bylo nahlášeno onemocnění u otce nemocného číšníka, který s ním žije ve společné domácnosti. První příznaky 19. 10. Kontaktům na pracovišti (14 osob) byl nařízen lékařský dohled.

21. 10. bylo nahlášeno onemocnění u ženy (ročník 1965), která byla v HNM na obědě 14. 9. 2014. Nemocná pracuje jako sanitářka na transfuzním oddělení nemocnice, která podává občerstvení dárcům krve. Lékařský dohled byl nařízen personálu transfuzního oddělení (21 osob), dárcům krve, kteří byli na odběru v období nakažlivosti nemocné sanitářky (251 osob) a rodině nemocné ženy (42 osob).

Celkem bylo v kontaktu s nemocnými 674 osob – 270 účastníků svatebních hostin, 107 v pracovních kolektivech, 25 personál HNM, 21 personál transfuzního oddělení, 61 na jiných pracovištích, 251 dárců krve a 46 v rodinách (tab. 6).

Po prvních odběrech byla zjištěna pozitivita anti-HAV IgG u 82 osob (po prožitém onemocnění 36 osob, po očkování 46 osob) – kontakty v Jihomoravském kraji (tab. 7).

Mimořádnému očkování se podrobilo 94 dospělých osob a 7 dětí. Z očkovaných onemocněla jedna dospělá osoba – otec číšníka, který je po chemoterapii pro onkologické onemocnění.

Cesta přenosu – fekálně-orální kontaminovaným nádobím nebo stravou. Tři nemocné udávaly konzumaci vody s citrónem, kterou připravoval číšník na baru.

U kontaktů v rodinách, v pracovních kolektivech a u dárců krve onemocnění nebyla zjištěna.

Protiepidemická opatření