Koutek infektologa: Lymeská borelióza

I. Hiemer (1), J. Dvořák (2)
(1) Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava-Habrůvka
(2) Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 6

Epidemiologie

Jedná se o zoontickou nákazu, kde rezervoárem jsou savci, plazi a ptáci. Člověk je pouze náhodným hostitelem, od kterého již k dalšímu šíření nákazy nedochází. Vektorem přenosu je v našich podmínkách klíště rodu Ixodes (nymfa a dospělec). Uvádí se, že je nakaženo cca 20–40 % klíšťat. Výskyt a promořenost klíšťat je však výrazně ohnisková, v určitých oblastech klesá promořenost klíšťat lymeskou boreliózou pod 5 %, v jiných oblastech může být nakaženo i > 50 % klíšťat. Přenos jiným krev sajícím hmyzem (muchničky, komáři) nebyl doposud potvrzen. Pravděpodobnost nákazy roste s délkou přisátí – při odstranění klíštěte do 24 hod od přisátí je riziko nákazy do 4 %. Původcem je G-spirocheta komplexu Borrelia burgdorferi sensu lato. Různé druhy mají různou afinitu k orgánům. B. afzelii nejčastěji zodpovídá za kožní projevy. B. garinii a B. Bavariensis – afinita k nervovému systému, B. burgdorferi sensu stricto – kožní, kloubní a projevy postižení nervového sytému.

Patofyziologie

Po přisátí klíštěte a inokulaci patogenu dochází k jeho následnému šíření krevní a lymfatickou cestou, po 24 hod se dostávají do centrálního nervového systému (CNS), po 72 hod jsou detekovatelné v kloubech a mimo cévní systém:
• erythema migrans (EM) – vzniká centrifugálním šířením spirochet v podkožním vazivu;
• CNS formy – hematogenním rozsevem a přestupem přes hematolikvorovou bariéru vznikají meningitidy, perineurálním šířením vznikají nejčastěji formy neuroboreliózy ve smyslu Banwarthova syndromu nebo parézy – např. paréza NVII; zpravidla jsou lokalizovány na stejné straně, kde došlo k inokulaci patogenu do organizmu, na stejné straně, jako je EM;
• chronické kloubní formy – patofyziologie není jednoznačně objasněna, pravdě podobně se jedná o kombinaci genetické predispozice a autoimunitních reakcí.

Klinický obraz

1. Kožní formy – dermatoborelióza
1a. Časná lokalizovaná forma – erythema migrans
Po inkubační době trvající 3–30 dní (max. až 90 dní) se v místě přisátí klíštěte objevuje typické zarudnutí s tendencí k progresi. Klasické EM je ostře ohraničené, nebolí, nesvědí (nebo jen lehce), je v úrovni kůže, nebývá proteplené. Ně kte rá EM bývají bez centrálního výbledu – makulární typ, ně kte rá mají tendenci v centru blednout – anulární typ. Mohou se objevit také celkové příznaky ve smyslu únavy, pobolívání kloubů a svalů a subfebrilie.

1b. Časná diseminovaná forma – mnohočetná erythema migrans
Mnohočetná EM (EMM – erythema migrans multiplex) – při hematogenním rozsevu vznikají další ložiska, větší či menší a různých forem (anulární i makulární) v dalších kožních lokalitách. Časté bývají i celkové příznaky ve smyslu fl u-like syndromu – únava, subfebrilie, bolesti kloubů a svalů, může se objevit i serózní meningitida.

Borelióvý lymfocytom (BL) – objevuje se v rámci časné lokalizované či diseminované formy boreliózy a je typický nebolestivým zduřením zpravidla červenofialové barvy v oblasti ušního lalůčku či boltce, prsní bradavky, nosu či na skrotu. Při histologickém vyšetření bychom našli lymfocytární infiltraci struktur kůže a podkoží.

1c. Pozdní diseminované stadium – acrodermatitis chronica atrophicans
Po inkubační době, která trvá v tomto případě měsíce až léta, dochází zejména na extenzorových stranách končetin nejprve k zarudnutí a zduření kůže a podkoží, postupně k atrofi zaci, prosvítání cév a poruše integrity kůže, která je náchylnější k dalším infekcím.

2. Postižení nervového systému – neuroborelióza
Jedná se o poměrně častý projev lymeské boreliózy, který se nejčastěji objevuje za 4–6 týdnů po přisátí klíštěte. Většina pacientů si ale není vědoma přisátého klíštěte (> 50 %). V ně kte rých případech může dojít k manifestaci neuroboreliózy i s delší latencí – za 6–12 měsíců od začátku onemocnění.

2a. Časná neuroborelióza
Často samoúzdravné onemocnění, které postihuje centrální i periferní nervový systém. Postižení periferního nervového systému (Garin- Bujadoux-Bannwarthův syndrom) charakterizované kořenovými bolestmi, paresteziemi a poruchami čití, společně s nálezem serózní meningitidy v mozkomíšním moku. Bolesti bývají často velmi silné a špatně reagují na běžnou analgetickou léčbu. Postižení CNS je poměrně vzácné, probíhá pod obrazem lehké serózní meningitidy.

2b. Pozdní neuroborelióza
Podobně jako u časné neuroboreliózy může být postižen periferní nervový systém pod obrazem radikulopatie, neuropatie či polyneuropatie, postižení CNS se může projevovat jako senzorický, motorický či kognitivní deficit v terénu chronické encefalitidy. Často nasedá do již premorbidně postiženého terénu. Neuroborelióza u dětí Nejčastěji se projevuje jako periferní paréza lícního nervu na stejné straně, kde bylo přisáté klíště, nebo na stejné straně, jako je EM. Bolesti hlavy a meningeální příznaky mohou, ale nemusí být přítomny, někdy se objevují subfebrilie. V likvoru nacházíme obraz serózní meningitidy. Jiné projevy jsou méně časté.

3. Muskuloskeletální postižení
a) V rámci časné generalizované fáze onemocnění se objevují migrující bolesti zejména velkých kloubů s otoky, bolesti šlach, šlachových úponů. Typické lokalizace jsou klouby ramenní, loketní, kyčelní a kolenní. Postižení drobných kloubů rukou a nohou a postižení páteře spojené s bolestmi zad nejsou zcela typické.
b) Lymeská artritida se projevuje jako postižení zpravidla jednoho nebo několika velkých kloubů s otokem a tvorbou výpotku (monoartritida či oligoartritida). Nejčastěji jsou postiženy klouby kolenní. Chronické formy lymeské artritidy mají často již imunopatologický podklad a jsou antibiotickou léčbou neovlivnitelné.

4. Lymeská karditida Poměrně vzácná manifestace onemocnění, která se projevuje nejčastěji jako AV blok II.–III. stupně. S tím souvisí i klinické příznaky – synkopy, dušnost, bolesti na hrudi, stenokardie či palpitace, maligní srdeční arytmie.

5. Oční postižení Velmi vzácný projev, nejčastěji ve formě konjunktivitidy, uveitidy, episkleritidy, keratitidy a myozitidy okohybných svalů.

6. Postboreliózový syndrom Soubor subjektivních stesků, jako jsou bolesti hlavy, kloubů, únava, poruchy spánku, parestezie, myalgie, kognitivní deficit a další, které přetrvávají déle než 6 měsíců po léčbě. Ke stanovení této diagnózy neexistuje specifický laboratorní test. Opakovaná nebo dlouhodobá antibiotická léčba nemá v tomto případě význam. Nutno vyloučit ostatní diagnózy, které mohou mít stejnou či podobnou symptomatologii (diagnóza per exclusionem).

Diagnostika – laboratorní vyšetření

V praxi praktického lékaře či lékaře pro děti a dorost využijeme nepřímou diagnostiku průkazu specifických protilátek metodou ELISA (imunoglobulin G (IgG) a IgM). Tato metoda má poměrně vysokou senzitivitu, ale nízkou specifitu, může docházet ke zkříženým reakcím např. s Epstein-Barrové virem, cytomegaloviry, mykoplazmaty či treponemami. Maximum tvorby IgM protilátek je za cca 3–6 týdnů od začátku infekce, IgG pak za 6–10 týdnů. Pozitivita v IgG protilátkách může přetrvávat léta. Hladina protilátek není korelátem délky ani závažnosti onemocnění. Pozitivita v ELISA testu by měla být konfirmována dalším testem, metodou Western blotting (WB). Pouze takto konfirmovaný test by měl být považován za pozitivní. Další možnosti vyšetření – stanovení protilátek metodou ELISA a WB v likvoru a v synoviální tekutině, stanovení intratekální syntézy antiborelióvých protilátek, stanovení chemokinu CXCL 13 metodou polymerázové řetězové reakce atd. Tato vyšetření patří do rukou odborných lékařů – infektologů a neurologů – ke stanovení přesné diagnózy. Výsledky sérologie musí být vždy interpretovány ve vztahu ke klinickému stavu pacienta. Pozitivita protilátek bez klinického korelátu není indikací k antibiotické léčbě. Není-li přítomna žádná symptomatologie onemocnění, nemá „preventivní“ odběr sérologie na lymeskou boreliózu žádný klinický význam. Při nálezu EM či BL není nutné žádné sérologické vyšetření a na základě typického klinického nálezu pacienta ihned zajistíme antibiotiky. Ani po léčbě není nutné odebírat kontrolní sérologii. Při včasném zajištění pacienta antibiotiky nemusí vůbec k protilátkové odezvě v sérologii dojít (sérologie na lymeskou boreliózu může být kompletně negativní, což je dáno útlumem tvorby protilátek včasně podanými antibiotiky).

Léčba lymeské boreliózy v praxi praktického lékaře a lékaře pro děti a dorost

Používaná antibiotika
1. Doxycyklin – indikace na časné kožní formy, neuroboreliózu, lymeskou karditidu, artritidu. Dávkování: 2 × 100_mg nebo 1 × 200_mg denně, u dětí od 8 let věku 4_mg/ kg/ den, po dobu 10–14 dní.
2. Amoxicilin – indikace na časné kožní formy, lymeskou karditidu, artritidu. Dávkování: 3 × 500–1 000_mg denně, u dětí 50_mg/ kg/ den, po dobu 10–14 dní.
3. Fenoxymetylpenicilin – indikace na časné kožní formy. Dávkování: 3 × 1–1,5 MIU denně, u dětí 80– 100 000 IU/ kg/ den, po dobu 10–14 dní.
4. Cefuroxim-axetil – indikace na časné kožní formy, lymeskou karditidu, artritidu. Dávkování: 2 × 500_mg denně, u dětí 30_mg/ kg/ den, po dobu 10–14 dní.
5. Azitromycin – indikace na časné kožní formy. Dávkování: 1. den 2 × 500_mg, 2.–5. den 1–500_mg, u dětí 1. den 20_mg/ kg, 2.–5. den 10_mg/ kg, po dobu 5 dní.
6. Klaritromycin – indikace na časné kožní formy. Dávkování: 2 × 500_mg denně, u dětí 15_mg/ kg/ den, po dobu 10–14 dní.

Doxycyklin je kontraindikován u gravidních, u dětí do 8 let se podává jen výjimečně v případě, že není jiné možnosti léčby.
Azitromycin není vhodný v graviditě.
Azitromycin a klaritromycin – opatrnost u pacientů s arytmií, nebezpečí prodloužení QT intervalu. Pozor na kontraindikace a interakce s hypolipidemiky ze skupiny statinů.
Fenoxymetylpenicilin a amoxicilin se vylučují do mateřského mléka, pozor v období kojení.

Jak je uvedeno výše, v léčbě lymeské boreliózy používáme betalaktamy, tetracykliny a makrolidy (s výjimkou roxitromycinu). Makrolidy, zejména azitromycin, by neměly být lékem volby v terapii časných kožních forem lymeské boreliózy.
Délka podávání antibiotik je u časných forem lymeské boreliózy 10–14 dní. U chronických forem pak 21–28 dní. Tato léčba by však měla být v režii odborného lékaře, který přesně rozhodne o způsobu léčby (perorální nebo intravenózní terapie). Délka léčby delší než 28 dní není všeobecně u nás ani nikde v zahraničí doporučována. Z klinického hlediska není rozdílu mezi antibiotickou monoterapií a podáváním kombinace antibiotik.
V případě chronických projevů infekce není doporučováno prodlužování ani opakování léčby. Symptomy jsou již projevem ireparabilních imunopatologických procesů a jsou antibiotickou terapií neovlivnitelné. V těchto případech můžeme doporučit již jen léčbu symptomatickou.

Speciální případy

Imunokompromitovaní pacienti na imunosupresivní terapii, s onkologickým či autoimunitním onemocněním
I v případě časného stadia lymeské boreliózy je možno léčbu prodloužit z doporučovaných 10–14 dní na 21–28 dní. Léčba delší než 28 dní nemá opodstatnění.

Dětská populace
Doxycyklin je kontraindikován u dětí do 8 let, lze ho podat pouze v odůvodněných případech (spíše opět v režii odborného lékaře). Lékem volby jsou peniciliny a cefalosporiny, v případě alergie na pencilin pak cefalosporin nebo makrolidy.

Gravidita
Doxycyklin je kontraindikován. Lékem volby jsou betalaktamová antibiotika, při alergii na peniciliny lze opět použit cefalosporiny nebo makrolidy (použití klaritromycinu, ne azitromycinu).

Opakování antibiotické léčby
Opakování léčby v průběhu prvních 3 měsíců po prvotní terapii není indikováno. Opakování léčby je možné pouze při reinfekci, při rozvoji diseminované formy po adekvátní terapii časného stadia lymeské boreliózy nebo při neadekvátně krátké prvotní léčbě – kratší než 6 dní (s výjimkou léčby azitromycinem).

Nejčastější chyby v dia gnostice a léčbě, rady pro praxi

Reakce po štípnutí hmyzem (pacient nevyloučí klíště), reakce prozatím malá (2cm), proteplená. Odebrat sérologii? Zaléčit antibiotiky?
Typické EM by mělo mít > 4–5 cm v průměru, je v úrovni kůže, bez proteplení, může lehce svědit. Bez léčby dochází k pozvolné progresi velikosti zarudnutí.
Máme-li pacienta s reakcí po štípnutí hmyzem či po přisátí klíštěte a klinický nález nesplňuje výše uvedené, odběr sérologie v takto časném stadiu nemá význam. Maximum tvorby protilátek je až po 3–6 týdnech. Větší smysl dává zajištění pacienta např. antihistaminikem a klinická kontrola za cca 3–4 dny. Buď dojde k regresi zarudnutí, v tom případě se jednalo o pouhou nespecifickou reakci na poštípání hmyzem (současně však nutno pacienta poučit, že pokud se jednalo o přisáté klíště, tak inkubační doba může být 30 dní i déle a místo je nutno dále sledovat, EM se ještě může objevit), nebo k progresi, která by již měla splňovat kritéria – a pacienta zajistíme antibiotikem.

Poštípaly mě muchničky, komáři, píchla mě včela atd. Mohu dostat boreliózu?
Přenos lymeské boreliózy byl prozatím spolehlivě prokázán pouze po přisátí klíštěte.

Podat preventivně antibiotika po přisátí klíštěte nebo po velkém množství přisátých klíšťat? Preventivní podání antibiotika po přisátí klíštěte nebo většího množství klíšťat není doporučováno.

Pacient vyžaduje „preventivní“ odběr sérologie na lymeskou boreliózu po přisátí klíštěte nebo v rámci preventivní prohlídky. Má toto vyšetření smysl?
„Preventivní“ vyšetření sérologie na lymeskou boreliózu u klinicky asymptomatického pacienta nemá význam. Značná část populace bude v sérologii pozitivní (vysoká prevalence), ale samotná pozitivita protilátek (vč. IgM) bez klinického kontextu není v žádném případě indikací k antibiotické terapii ani k další intervenci.

Odstranil jsem si přisáté klíště. Mám nechat klíště vyšetřit na boreliózu?
Vyšetření klíštěte na přítomnost lymeské boreliózy je možné, ale pro klinický obraz nemá žádný praktický význam. Ani pozitivita klíštěte neznamená, že došlo k přenosu infekce na člověka a k jeho nákaze, a tedy k nutnosti antibiotické léčby.

Odebrali jsme kontrolní sérologii po léčbě boreliózy a hodnoty jsou stále pozitivní! Máme léčbu opakovat?
Ne, po adekvátním zaléčení lymeské boreliózy dochází k poklesu protilátek v ELISA testu jen velmi pozvolna, v ně kte rých případech dokonce může po léčbě dojít k vystupňování tvorby protilátek a k vzestupu jejich titrů. Přetrvávání pozitivity protilátek po adekvátní léčbě není v žádném případě indikací k opakování antibio tické léčby!

Pacient má potíže stále i po léčbě. Máme léčbu opakovat?
U některých forem lymeské boreliózy klinická symptomatologie během léčby nemusí odeznít. Zejména se jedná o příznaky v rámci muskuloskeletálního postižení a u neuroboreliózy. Klinický efekt léčby by měl být hodnocen až do 3 měsíců od ukončení antibiotické léčby. Pokud byl pacient řádně přeléčen, není další antibiotická terapie či prodloužení léčby indikováno, namístě je léčba symptomatická.

Pacientka je gravidní/ kojící a bojí se přenosu na dítě
Transplacentární přenos lymeské boreliózy nebyl spolehlivě prokázán. Pro gravidní osoby platí stejné zásady antibiotické léčby, vč. délky léčby, jako pro ostatní populaci. Nebyl prokázán přenos lymeské boreliózy mateřským mlékem při kojení.

Závěr

Článek obsahuje koncentrované informace o problematice lymeské boreliózy s ohledem na každodenní praxi praktických lékařů a lékařů pro děti a dorost ve světle doporučených postupů daných Společností infekčního lékařství [1,2]. Není možné zahrnout všechny eventuality, se kterými se v praxi můžeme setkat, každý z našich pacientů je svým způsobem jedinečný a vyžaduje individuální přístup. Bude-li ze strany odborné veřejnosti zájem, budeme se snažit být Vám k dispozici a poradit i v této problematice.

Literatura
1. Infekce cz. Doporučený postup dia gnostiky a léčby lymeské boreliózy. Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně. [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.infekce.cz/ DPLB18.htm.
2. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.

MUDr. Ivo Hiemer
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Habrůvka Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava