Klíšťová encefalitida – významná infekce našeho kontinentu
H. Tkadlecová
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier,
Ostrava-Hrabůvka a Zlín
Úvod
Klíšťová encefalitida je důležitá zoonóza, která je endemická v mnoha zemích střední, severní a východní Evropy. Virus středoevropské klíšťové encefalitidy patří do čeledí Flaviviridae, stejně jako například virus horečky dengue nebo virus žluté zimnice. Je blízce příbuzný virům, které způsobují podobná onemocnění, především v Asii je to ruská jarně-letní klíšťová encefalitida, virus horečky Kyasanurského lesa a virus Omské hemoragické horečky. Do stejné čeledi patří také virus Louping ill, který se vyskytuje ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska a souvisí s onemocněním ovcí, a Powassan virus, který se vyskytuje v Rusku a USA. Příbuznost a expozici těmto příbuzným virům je třeba zohlednit při diagnostice onemocnění [1]. Virus byl poprvé izolován v Rusku v roce 1937, na území ČR jej poprvé v roce 1948 izolovali dr. Krejčí, dr. Rampas a dr. F. Gal lia, který na laboratorní infekci ve věku 38 let také zemřel [2].
Klinický obraz a průběh onemocnění
Onemocnění probíhá pod různými klinickými obrazy, od inaparentních forem přes abortivní až po různě závažné postižení centrálního nervového systému. Asi u 2/3 případů proběhne infekce jen jako časná viremická fáze s nespecifickými symptomy (horečka, únava, nechutenství, bolesti svalů, hlavy, nevolnost či zvracení). Po této fázi dojde většinou ke spontánní úpravě stavu, ale přibližně u 20 – 30 % nemocných se rozvine za 1– 2 týdny druhá, neurologická fáze onemocnění s příznaky meningitidy (horečka, bolesti hlavy, ztuhlost šíje), encefalitidy (např. spavost, zmatenost, poruchy vnímání a motorické poruchy), případně kombinace obou. Rekonvalescence po prodělaném onemocnění trvá i několik měsíců a u přibližně 30 % pacientů zůstanou dlouhodobé či trvalé neurologické nebo neuropsychiatrické následky [1]. Smrtnost klíšťové encefalitidy se udává od 0,3 do 2 % a je závislá na věku, s věkem stoupá [3].
Diagnostika
V 1. fázi se odvíjí od klinických příznaků a epidemiologické anamnézy. V krevním obraze nacházíme leukopenii a trombocytopenii. Základem pro stanovení dia gnózy je sérologické a likvorologické stanovení protilátek ve třídě imunoglobulinu M, v likvoru je nacházíme až v průběhu 2. fáze, kdy může dojít také k vzestupu bílých krvinek jak v séru, tak moku. Izolace viru je možná v době viremie v 1. fázi onemocnění, případně z moku po objevení se neurologických příznaků, ale běžně se v dia gnostice nepoužívá [1,3].
Výskyt
Onemocnění se vyskytuje v období aktivity klíšťat (především duben až listopad) v mírném podnebném pásmu Evropy do určité nadmořské výšky ve specifickém bio topu, který umožňuje vývoj klíštěte. Podle výroční zprávy Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC) za rok 2017 (vydané v červenci 2019) bylo v zemích EU/ EEA hlášeno celkem 3 079 případů onemocnění klíšťovou encefalitidou, z nichž 83 % splňovalo kritéria pro potvrzený případ. Nejvyšší relativní nemocnost hlásila Litva (16,6/ 100 000 obyvatel), následovala ČR (s nejvyšším absolutním počtem případů), Estonsko, Německo, Lotyšsko a Švédsko (obr. 1). Hlášeno bylo celkem 9 případů úmrtí. Nemocnost je nejvyšší ve věkové skupině 45– 64 let a v poměru 1,5 : 1 převažují muži (obr. 2). Vyšší výskyt ve věkové skupině 45– 64 let jde pravděpodobně na vrub zvýšené expozici klíšťatům při práci a volnočasových aktivitách i častější klinické symp tomatologii s horším průběhem, resp. následkem nižšího zastoupení asymptomatických infekcí než u mladších kategorií [4].
Co se týká vakcinačního statusu, 98 % z hlášených onemocnění (a s uvedenými údaji o očkování) mělo negativní údaj o očkování. Ti, co v minulosti prodělali očkování alespoň 3 dávkami a onemocněli, měli v průměru 6,5 let od poslední dávky očkování. Dalšími faktory jsou technika a místo aplikace vakcíny i logistika a skladování dané očkovací
látky [4].
Způsob hlášení se v jednotlivých zemích liší a postupně se zlepšuje. Jen 18 zemí používá case-definici ECDC, 5 států onemocnění vůbec nehlásilo. Hlášení onemocnění je v 18 zemích povinné, v 5 dobrovolné a ve 2 není specifikované. Ve většině zemí funguje pasivní surveil lance kromě ČR, Slovenska a Velké Británie [4]. V ČR se ročně počet případů v posledních 10 letech pohybuje mezi 400 a 800 případy (graf 1) [5].
Cesta přenosu a zdroj (rezervoár)
Klíště, v našich podmínkách Ixodes ricinus, slouží jednak jako přenašeč, jednak jako rezervoár. Hlavním hostitelem klíšťat jsou malí hlodavci, případně ptáci, savci a některá volně se pasoucí hospodářská zvířata. Člověk a větší zvířata jsou náhodným článkem řetězce a nejsou pro udržení viru v ohnisku nákazy důležití. Velká zvířata ale hrají roli v přenosu nakažených klíšťat na větší vzdálenosti. Výskyt onemocnění je tak vázaný na specifický biotop, kde se vyskytuje klíště, virus a malí hlodavci, na kterých klíšťata primárně sají krev. Virus chronicky infikuje klíšťata a přenáší se jednak transstadiálně (z larvy na nymfu, z nymfy na dospělce) a jednak transovariálně (z dospělé samičky na vajíčka). Přenos je možný i alimentární cestou syrovým mlékem infi kovaných koz, ovcí a krav (viremie s přechodem viru do mléka trvá jen několik dní). U tohoto způsobu přenosu lze očekávat i epidemické výskyty, které byly opakovaně popsány. Laboratorní infekce se vyskytovaly v době před zavedením očkování a implementací bio hazardních opatření. Mezilidský přenos není možný s výjimkou vertikálního přenosu z matky na plod, darování krve a transplantace orgánů, které jsou ovšem raritní [2].
Nakažlivost
Infekce se standardně nepřenáší z člověka na člověka (s výjimkou výše uvedeného). Klíště, které se nasaje infikované krve, zůstává infekční po celý zbytek svého života. Viremie u infi kovaných zvířat i u člověka trvá většinou jen několik dní [3].
Inkubační doba
Inkubační doba onemocnění je většinou 7– 14 dní, u alimentárního přenosu je obvykle kratší [3].
Vnímavost
Vnímavost je všeobecná, po prodělaném onemocnění vzniká dlouhodobá ochrana. Doživotní protekce není zaručena, i jedince po prodělaném onemocnění žijící v riziku infekce lze proto očkovat.
Léčba
Specifická léčba klíšťové encefalitidy neexistuje. Meningitida, encefalitida, meningoencefalitida a další formy postižení centrálního nervového systému (forma encefalomyelitická a bulbocervikální) vyžadují hospitalizaci a opatření podle závažnosti příznaků. Léčba je pouze symptomatická (protizánětlivé léky, kortikosteroidy apod.), v závažnějších případech je nutná intubace, podpora dýchání a oběhu [1].
Epidemiologická opatření
Preventivní nespecifi cká opatření zahrnují především osobní ochranu před napadením klíštětem, zvláště při pobytu v ohnisku nákazy (použití vhodného oděvu – dlouhé rukávy a nohavice zastrčené do ponožek, světlý oděv, vhodná – tj. uzavřená obuv, správné užívání repelentů – opakovaný důkladný postřik), důkladná prohlídka těla po pobytu v přírodě (zejména u dětí i vlasová část) a včasné odstranění přisátého klíštěte s následnou dezinfekcí místa přisátí. Čím dříve je klíště odstraněno, tím je nižší množství přeneseného viru (infekční dávka), a tím i nižší riziko vzniku onemocnění. Přitom je třeba vědět, že klíšťata se nacházejí především v přízemním porostu na okrajích lesů i u polních cest, v parcích a méně udržovaných travních plochách. Nepadají ze stromů, jak se mylně část veřejnosti domnívá. 
Specifická ochrana spočívá v očkování. Základní schéma očkování představují 3 dávky vakcíny a přeočkování jednou dávkou každých 3– 5 let podle věku očkovaného a podle typu použité vakcíny. Očkovací schéma se přizpůsobuje i ročnímu období. Díky blízké příbuznosti jednotlivých virů chrání očkování proti středoevropské klíšťové encefalitidě i proti jiným klíšťovým encefalitidám způsobeným viry jiných subtypů (např. virus ruské jarně-letní encefalitidy) [6].
Při průkazu ohniska klíšťové encefalitidy se na základě výskytu onemocnění provádí tzv. vlajkování v podezřelé oblasti (sběr klíšťat). Následně se pak sesbíraná klíšťata laboratorně vyšetřují na přítomnost viru klíšťové encefalitidy. Rezidentům i návštěvníkům suspektního nebo prokázaného ohniska klíšťové encefalitidy se doporučuje očkování. Klíšťová encefalitida může být importovanou nákazou, takže v rámci cestovní medicíny je vhodné myslet na prevenci tohoto onemocnění očkováním i před pobytem v rizikové oblasti v zahraničí.
Literatura
1. National Center for Emerging and Zoonotic infectious Diseases. Tick-bone Encephalitis (TBE). [online]. Available from: https://www.cdc.gov/vhf/tbe/pdf/factsheet.pdf.
2. Gallia F, Rampas J, Hollender L. Laboratory infection with encephalitis virus. Cas Lek Cesk 1949; 88:224–229.
3. Komárek L. Manuál prevence v lékařské praxi. Základy prevence infekčních onemocnění. Státní zdravotní ústav 2003. [online]. Dostupné z: http://www.szu.cz/manual-prevence-v-lekarske-praxi.
4. European Centre for Disease Prevention and Control.Tick-borne encephalitis – Annual epidemiological report for 2017. [online]. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/tick-borne-encephalitis-annualepidemiological-report-2017.
5. Státní zdravotní ústav. Infekce v ČR – ISIN (dříve EPIDAT). [online]. Dostupné z: http://www.szu.cz/publikace/data/infekce-v-cr.
6. Domnich A, Panatt o D, Arbuzova EK et al. Immunogenicity against Far Eastern and Siberian subtypes of tick-borne encephalitis (TBE) virus elicited by the currently available vaccines based on the European subtype: systematic review and metaanalysis. Hum Vaccin Immunother 2014; 10(10): 2819–2833. doi: 10.4161/hv.29984.
MUDr. Hana Tkadlecová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Tř. T. Bati 3705
760 01 Zlín