Kazuistiky: Pneumokokové pneumonie na ARO Slezskénemocnice v Opavě

I. Šupolová
ARO, Slezská nemocnice v Opavě

Na moderně vybaveném Oddělení anestezie a resuscitace Slezské nemocnice v Opavě jsou řešeny nejčastěji stavy po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a akutní cévní mozkové příhodě (CMP), sepse, úrazy, otravy, dušení, plicní onemocnění a stavy po velkých operačních výkonech. Personál tvoří 13 lékařů, 16 sester pro anestezii a 25 sester na lůžkové oddělení, kteří zajišťují 12 operačních sálů, 8 lůžek na oddělení, konziliární služby pro celou Slezskou nemocnici (SN), ambulanci bolesti, anesteziologickou a nutriční. V r. 2012 využilo oddělení 2 172 pacientů a bylo provedeno 8 660 anestezií, v r. 2013 to bylo 2 875 pacientů a 8 490 anestezií.

Výše zmíněné diagnózy se bohužel často komplikují pneumokokovou pneumonií, která je právě u pacientů ARO často těžce zvládnutelná. Zvýšená proočkovanost proti invazivním pneumokokovým infekcím u starších, resp. chronicky nemocných osob ať už v ordinacích praktických lékařů nebo ve specializovaných vakcinačních centrech by počet těchto pneumokokových komplikací nepochybně snížila.

Kazuistika 1

Muž 59 let, manželka volala RLP pro dušnost, tlak na hrudi. Při příjezdu RLP byl pacient lucidní, dyspnoe, hyposaturace 82 %, hyperglykemie 13,8 mmol/ l, febrilie 39,8 °C.

OTI, umělá plicní ventilace (UPV) na ARO s dg. selhání levé komory. OA: HN, fi brilace síní (FS), diabetes mellitus (DM) na perorální léčbě (PAD), amiodaronová hypotyreóza.

FA: warfarin, prestarium, tyrozol, glukophage.

Na ARO: ventilátor, zaveden centrální žilní a arteriální katetr, nazogastrická sonda, PMK, nestabilní oběh – noradrenalin. 6 hod po přijetí flutter síní 190/ min – EKV 100 J – TF 46/ min. Lab: trop Ineg. 3×, CRP 5,4, K 6,7, ostatní v normě. RTG při přijetí: dilatace srdce, městnání MO, pneumonie vpravo rozsáhlá. Febrilie 38–39,2 °C. Kontinuálně – Augmentin 1,2 g i.v. à 6 hod. ABR art. = pH 7,19 ↓↓ ; pO2 4,2 ↓; pCO2 9,17 ↑↑; SpO2 49,5 ↓↓. Mikrobiol. kultivace sputa Str. pneumoniae +++, rezistentní na tetracykliny a chloramfenikol. Laboratorní vývoj: CRP 5,4– 130– 223– 118– 76– 38 mg/ l; PCT pod 0,5– 7– 16– 10– 3 ng/ l; Leu 5,3– 8,9– 14,6– 8 109/ l. Stabilizace oběhu i ventilace, převeden šestý den na SV, přeložen devátý den na interní oddělení.

Závěr

Pacient byl přijat s diagnózou selhání levého srdce, ale diagnóza na ARO prokázala streptokokovou pneumonii, která selhávání nemocného srdce způsobila. Polymorbidní pacient žijící doma (hypertenze, fibrilace síní, DM, hypotyreóza) byl těžce ohrožen na životě nemocí preventabilní očkováním. Pacienti trpící chronickými nemocemi jsou cílovou skupinou číslo jedna určenou k očkování proti pneumokokovým invazivním onemocněním.

Kazuistika 2

Muž 86 let, doma upadl, nalezen synem v bezvědomí, syn volal RLP. Při příjezdu RLP byl pacient v bezvědomí, dyspnoe, hyposaturace 85 %, zahleněn, izokorie, hypertenze 210/ 100 mmHg. 

OTI, UPV a CT, převzetí ARO.

OA: HN, ICHS – AV I. st, LAH, stav po CMP, susp. Ca prostaty (již dříve odmítl dořešení).

FA: cordipin, tritace, moduretic, anopyrin.

Zajištění na ARO: ventilátor, CŽK, art. katetr, NGS, PMK, neurol. vyšetření susp. ICMP, kontrolní CT za 12 hod. Lab: CRP 24,7, glyk. 10,8, ostatní v normě, RTG při přijetí bronchopneumonie bazálně bilaterálně. Febrilie od druhého dne 38–39 °C kontinuálně. Augmentin 1,2 g i.v. à 8 hod. Kontrolní CT mozku: mozková atrofie, jinak bez patologie, ICMP neprokázána. Mikrobiologická kultivace sputa Str. pneumoniae ++, citlivý na testovaná ATB. Třetí den febrilní 39,5 °C – přidán Gentamycin 240 mg i.v. à 24 hod; šestý den stále subfebrilní − mikrobiol. kultivace Klebsiella pneumoniae (nemocniční kmen REZISTENTNÍ) – vysazen Aug, Genta – nasazen Tazocin 4,5 g i.v. à 8 hod; osmý den tracheostomie; devátý den netráví, bez peristaltiky, svoláno chirurgické konzilium, CT břicha – dg. aneuryzma břišní aorty. Po převozu do FN Ostrava – exitus letalis.

Závěr

Pacient byl přijat s dg. ICMP, ale dg. na ARO prokázala streptokokovou pneumonii a komoci po pádu. Senior s KVO přiměřeným věku (hypertenze, ICHS, AV blok) podlehl nemoci preventabilní očkováním, ke které se přidala ventilátorová pneumonie rezistentního nemocničního kmene. Je tedy žádoucí seniory, i jinak „zdravé“ očkovat proti Str. pneumonie.

Osoby nad 60 let jsou vhodnou cílovou skupinou k očkování proti pneumokokům i v případě, že jsou zdraví přiměřeně věku a žijí doma, ne v ústavním zařízení. Pokud se z jakýchkoli důvodů dostanou do zdravotnického zařízení, pneumokoková pneumonie je jedním z nejčastějších onemocnění, kterému pacient senior zbytečně podlehne.

MUDr. Ivana Šupolová
ARO, Slezská nemocnice v Opavě
Olomoucká 86, 746 01 Opava
www.nemocnice.opava.cz