Kazuistika: Prípad importovanej Japonskej encefalitídy
Š. Zamba
Infektologické oddelenie, NsP Š. Kukuru Michalovce, a.s.,
Svet zdravia, Michalovce, Slovenská republika
Súhrn
Japonská encefalitída sa vyskytuje na Slovensku raritne a jedná sa vždy o importovanú nákazu. Samotné ochorenie týmto vírusom má veľa klinických foriem, najťažšie formy však majú život ohrozujúci priebeh, s ťažkými trvalými a invalidizujúcimi následkami. Prezentujeme kazuistiku nákazy 50-ročnej neočkovanej ženy v rámci poznávacieho pobytu v juhovýchodnej Ázii so závažným až komatóznym priebehom, s dlhodobou rekonvalescenciou a trvalým postihnutím.
Klíčová slova
Japonská encefalitída – komáre – akútna meningoencefalitida – následky ochorenia – diagnostika – očkovanie
Úvod
Japonská encefalitída sa vyskytuje v rozsiahlych oblastiach Ázie. Vyvolávateľom je . avivírus, ktorého rezervoárom sú vtáci, domáce prasatá a prenášačom je komár – Culex. Výskyt ochorenia vykazuje sezónny charakter, ale v niektorých oblastiach, ako je napr. Malajzia, sa vyskytuje celoročne. Početne sa jedná o 30 000–50 000 prípadov ročne.
Priebeh má značnú variabilitu od ľahkej formy až po meningoencefalitickú, s ťažkým neurologickým postihnutím a možným smrteľným koncom.
Patologicko-anatomický obraz preukazuje panencefalitídu – s prevažným postihnutím mozgovej kôry, bazálnych ganglií, mozočka a mozgového kmeňa.
Kazuistika
Klinický obraz
Žena, 50 rokov, z oblasti stredného Slovenska, doposiaľ bez vážnejších prekonaných ochorení, bez alergií, vegánka, bez aktívnej medikácie. Pred cestami do zahraničia odmietala akúkoľvek doporučovanú vakcináciu. Odmietala i pravidelné očkovania u svojich detí.
Epidemiológia
Dňa 20. 2. 2015 sa vrátila spolu s manželom z mesačného pobytu v Thajsku a Kambodži. Putovali po divokej prírode miestnymi dopravnými prostriedkami, cieľom v Kambodži bol i chrámový komplex Angkor Wat. Počas pobytu mala na perách 2× výsev herpetických vezikulóznych e. orescencií. Dňa 27. 2. 2015 pricestovala na rodin nú oslavu na východné Slovensko, kde večer začala pociťovať bolesti hlavy, výstup teploty do 38 °C.
Klinický priebeh
V ďalšom priebehu sa pridružilo nechutenstvo, zvracanie, pretrvávali bolesti hlavy a krčnej chrbtice. Dňa 1. 3. 2015 bola pre zhoršovanie stavu pr.atá na Infekčné oddelenie v Michalovciach. V objektívnom náleze sú prítomné sporné horné meningeálne príznaky, ostatný nález je nesigni. kantný. Podávaná symptomatická antiedémová liečba cefuroxim, oseltamivir. Pacientka je pri vedomí, orientovaná, skleslá, bez ložiskových neurologických príznakov. V laboratórnom náleze leukocyty 10,1, neutrofí lia, C reaktívny protein – CRP 1,4.mg/l, rentgen pľúc bez ložiskových príznakov.
Dňa 3. 3. 2015 v skorých ran ných hodinách dochádza ku vzostupu telesnej teploty, náhlej poruche vedomia s epi paroxyzmom typu grand mal, s pomočením a následnou somnolenciou, poklesom krvného tlaku 86/49.m m.Hg, bez porúch dýchania, saturácia kyslíka 96 %. V laboratórnych vyšetreniach vzostup CRP 42,5.mg/l. Následne zrealizované CT mozgu – bez zreteľných patomorfologických zmien. V likvore je nález lymfocytárnej pleiocytózy – 280 elementov, celkové bielkoviny 0,7.g/l; albumín 0,447.g/l; laktát 3,16. Stav hodnotený ako akútna meningoencefalitída nejasnej etiológie. V terapii podávame acyklovir, ceftriaxon intravenózne, antiedémovú liečbu, antimalariká. V priebehu dňa prichádzajú z likvoru negatívne výsledky intratekálnej syntézy boreliových, herpetických protilátok, neskôr i protilátok proti kliešťovej encefalitíde. Krvné vyšetrenia na maláriu sú opakovane negatívne. Negatívne sú i vyšetrenia na HIV, respiračné vírusy, Widalovu reakciu, borelie, kliešťovú encefalitídu, tuberkulózu, chrípku, sy. lis. Odobrali sme sérum na vyšetrenie na Japonskú encefalitídu a hemoragické horúčky, tieto ochorenia však na Slovensku nebolo možné v danom čase relevantne dia gnostikovať.
V ďalšom priebehu bola pa cientka febrilná do 39,3 °C , somnolentná až soporózna, na slovné podnety a otázky reaguje s latenciou. Je dezorientovaná, postupne sa prehlbuje porucha vedomia, nastali poruchy motorických funkcií. Doplnené MR vyšetrenie mozgu, pri ktorom bolo vyslovené podozrenie na limbickú encefalitídu.
Na žiadosť príbuzných pa cientka následne bola dňa 5. 3. 2015 preložená na spádovú Kliniku infektológie a geogra.ckej medicíny v Košiciach. Tam však stav rýchlo progreduje, pa cientka upadla do kómy s kvadruparézou, nastávajú poruchy dýchania s nutnosťou umelej pľúcnej ventilácie. Preto bola vzápätí hospitalizovaná na Klinike anesteziológie a intenzivnej medicíny v Košiciach. Tam došlo ku komplikáciám stavu v zmysle pneumonie, respiračnej insu.ciencie. Zhruba po mesiaci hospitalizácie bola preložená na spádové pracovisko intenzívnej medicíny vo Zvolene.
U pa cientky postupne došlo k pozvoľnému zlepšeniu stavu vedomia, avšak bola dlhodobo nutná intermitentná ventilačná podpora. Po niekoľkomesačnom ústavnom pobyte a následných rehabilitáciách došlo k obnove motorických a ventilačných funkcií, vertikalizácii pa cientky, bola prepustená do domáceho liečenia. Výrazne a trvalo postihnuté ostali kognitívne a pamäťové schopnosti pa cientky, nie je schopná sebaopatery, došlo k nápadnej zmene osobnosti, invalidizácii.
Sérologické vzorky na importované nákazy boli opakovane vyšetrené v Čechách v Zdravotnom ústave se sídlom v Ostrave, kde boli potvrdené protilátky IgM proti vírusu Japonskej encefalitídy, pri negativite protilátok proti horúčke dengue, chikungunya, žltej zimnici, západonílskemu vírusu.
Problémom na Slovensku ostáva rýchla laboratórna diagnostika importovaných vírusových nákaz, ktorá je nevyhnutnou súčasťou diferenciálnej diagnostiky febrilných stavov u pa cientov vracajúcich sa z exotických oblastí.
Práve ťažký priebeh tohto ochorenia a trvalé a závažné následky nám poukazujú na nutnosť profylaktickej vakcinácie u cestovateľov smerujúcich do endemických áz.ských oblastí.
MUDr. Štefan Zamba
Infektologické oddelenie NsP Š. Kukuru Michalovce, a.s. Svet zdravia Špitálska 2, 071 01 Michalovce Slovenská republika