AVENIER
www.avenier.cz
Vakcíny do ordinace
vakciny.avenier.cz
Očkování na cesty
www.ockovacicentrum.cz
Aktuality

Kazuistika: Případ importované Q horečky

I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Souhrn

Q horečka je pro ČR velmi raritní onemocnění. V posledních 10 letech byla diagnostikována celkem 5×. Nebezpečí této zoonózy spočívá zejména v možném přechodu do chronické formy s následným postižením srdečních chlopní. I přes poměrně nekomplikovanou léčbu tetracyklinovými antibiotiky je největším problémem včasné stanovení správné diagnózy.

Klíčová slova

Q horečka – Q fever – Coxiella burnetii – rickett sie – endokarditida – doxycyklin – zoonóza

Epidemiologie

Onemocnění bylo poprvé zachyceno v Queenslandu v Austrálii v roce 1937. Zpočátku byla etiologie neznámá, proto bylo toto horečnaté onemocnění označeno jako Q fever (query = otazník). Až později byl jako původce identifikován malý pleomorfní gramnegativní kokobacil – původně nazván Rickett sia burnetii. Vzhledem ke svým biologickým vlastnostem však byl z rickettsióz vyřazen a byl založen nový rod – coxiella.

Jedná se o typickou zoonózu s inkubační dobou 2–3 týdny. Rezervoárem jsou hlodavci, k přenosu na člověka či na domácí zvířata dochází cestou klíšťat. Rizikem je konzumace nepasterovaného mléka krav, ovcí a koz, práce s nakaženým masem a jeho konzumace, vdechování prachu při práci s kontaminovanou zvířecí vlnou nebo s kůžemi postižených zvířat. Výjimečný je interhumánní přenos kapénkovou infekcí.

Největší epidemie Q horečky byla zaznamenána mezi lety 2007 a 2010 v Nizozemsku, kde onemocnělo přes 4 000 osob. Jako zdroj byly označeny mléčné kozí farmy umístěné v blízkosti hustě obydlených oblastí, kdy patogen byl na lidi přenesen větrem.

Vzhledem k nízké infekční dávce a velmi vysoké odolnosti vůči vyschnutí může být Coxiel la burnetii použita také jako biologická zbraň.

Klinický obraz

Až v polovině případů probíhá onemocnění bezpříznakově – asymptomaticky. V ostatních případech akutní Q horečky jsou příznaky nespecifické – zvýšená tělesná teplota, zimnice a třesavka, celková zchvácenost, bolesti kloubů, svalů („flu-like“ syndrom), dále může být obraz atypické pneumonie (jen s mírným suchým kašlem bez expektorace), bývá navýšení jaterních transamináz, lehká splenomegalie. Při nákaze alimentární cestou obraz gastroenteritidy. Na rozdíl od rickett sióz není přítomný exantém.

Chronická forma Q horečky probíhá nejčastěji pod obrazem kultivačně negativní endokarditidy.

Diagnostika

Diagnostika je nejčastěji sérologická – komplement fixační reakce, nepřímá imunofluorescence. Méně dostupná je PCR (polymerázová řetězová reakce) diagnostika. Přímá izolace a kultivace se běžně neprovádí, a to zejména vzhledem k nebezpečí nákazy laboratorních pracovníků (možné pouze ve specializovaných laboratořích).

Léčba

Pro ČR nejsou vypracovány doporučené postupy léčby. Existují pouze doporučení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Diagnosis and Management of Q Fever, US 2013):

  1. Asymptomatické formy Q horečky se neléčí.
  2. Akutní Q horečka se léčí pomocí doxycyklinu (ve 2. linii chinolony, klaritromycin, sulfametoxazol/trimetoprim, rifampicin) na 14 dnů per os.
  3. Chronická Q horečka – doxycyklin + chlorochin na dobu min. 18 měsíců.
  4. Q horečka u dětí – nad 8 let: doxycyklin na 14 dnů; do 8 let: sulfametoxazol/trimetoprim. Při vysokém riziku přechodu do chronicity či u imunokompromitovaných nebo při postižení chlopenního aparátu doxycyklin bez ohledu na věk a možná rizika užívání.
  5. Q horečka v graviditě – riziko urologických a kardiovaskulárních abnormit u plodu. Léčba – sulfametoxazol/trimetoprim (riziko postižení plodu infekcí je značně vyšší než riziko léčby sulfametoxazolem/trimetoprimem). U gravidních existuje vyšší riziko přechodu do chronicity.

Kazuistika

Muž, 36 let, aktivní sportovec, bez alergií, bez stálé medikace, bez zátěže v rodinné anamnéze s negativní osobní anamnézou přijat dne 22. 6. 2016 na Infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě.

Epidemiologická anamnéza

Pobyt v Brazílii v listopadu 2015, v Číně v únoru 2016, ve Slovinsku v červnu 2016, extrémní sporty – kajak, kolo, naposledy ve Slovinsku několikadenní extrémní závody v přírodě, kontakt s vodou – pití z řek.

Očkován proti virové hepatitidě A + B, břišnímu tyfu a klíšťové encefalitidě.

Dva dny po návratu ze Slovinska se objevují febrilie až 40 °C, zimnice a třesavka, bolesti neguje, zvracení 0, průjem 0, kašel a dušnost 0, exantém 0, dysurie 0, stenokardie a palpitace 0. Somatický nález při přijetí chudý.

Laboratoř

ALT 2,05; AST 2,09; CK 7,24; LDH 5,17; CRP 165; prokalcitonin 3,85. Myogobin, troponin I, bilirubin, urea, kreatinin v normě.

Klinický obraz – leukocyty 9,39; hemoglobin 134; trombocytóza 118.

RTG S + P bez patologie, RTG PND bez patologie, sono břicha – lehká hepatosplenomegalie.

Zaléčen kombinací cefalosporin III. generace + aminoglykosid.

Pacient dále došetřován (LeukoScint) – nález na plicích může odpovídat pneumonii, jinak bez patologie; echokardiografie – ejekční frakce levé komory 55–60 %, bez poruchy kinetiky, dilatace pravé síně, mitrální regurgitace I. stupně, trikuspidální regurgitace II. stupně, hematologické konzilium – anémie normochromní normocytární, diferenciální rozpočet bílých krvinek mikroskopicky – posun doleva po myelocyt, reaktivní změny – zřejmě infekční etiologie, lymfoproliferativní onemocnění nesuspektní.

Nabrána rozsáhlá sérologie a kultivační vyšetření: hemokultury a moč negativní, leptospiry negativní, antigen Legionella pneumophillaStreptococcus pneumoniae v moči negativní.

Malárie negativní, virus Epstein-Barrové a cytomegalovirus séropozitivní bez známek aktivity, HEV RNA PCR (detekce RNA viru hepatitidy E metodou PCR) negativní, brucel la, listerie, tularemie, rickett sie, Widal, bartonel la, Quantiferon TBC, chlamydie, stolice a moč na parazity, tkáňové helmintózy – vše negativní.

Klinický průběh

Klinicky trvají febrilie 40 °C se zimnicí a třesavkou, pocení, celková zchvácenost. Vzestup CRP až na 236. Ke stávající ATB léčbě přidán metronidazol a antimykotikum – bez efektu.

Po 5 dnech rozvoj chrůpků při bázích – suspektně atypická pneumonie, občas řídká stolice – změna aminoglykosidu za klaritromycin intravenózně – poté již postupně pokles teplot. Doplněna sérologie na Coxiella burnetii ve Zdravotním ústavu Ostrava – pozitivita IgM – hodnoceno jako časná fáze infekce Coxiella burnetii. ATB terapie upravena na kombinaci doxycyklin + ciprofloxacin, při které dochází k příznivému poklesu zánětlivých parametrů, poklesu teplot, normalizaci jaterních transamináz, odeznění poslechového nálezu. Po 13 dnech hospitalizace dimise do domácího ošetřování s doporučením dobrání doxycyklinu do 14. dne včetně.

Při kontrole v infekční ambulanci pouze únava (typické přetrvávání únavy po dobu několika týdnů, poučen o dodržení řádné rekonvalescence), kontrolní echokardiografie bez patologie, bez známek přechodu v chronickou formu Q horečky. Kontrolní druhá sérologie na Coxiella burnetii – hodnoceno jako „pravděpodobně recentně prodělaná infekce Coxiella burnetii“.

Prevence

Pro oblast Austrálie existuje očkovací látka Q Vac, která je určena pro všechny, kteří jsou v riziku expozice Q horečky. Očkování je možné po provedení kožního testu a krevních testů na Q horečku. Cena vakcinace se pohybuje mezi 350–500 AUD. Primární prevence – používání osobních ochranných prostředků při práci se zvířecími produkty v endemické oblasti.

Závěr

S případy Q horečky se budeme v budoucnu pravděpodobně setkávat stále častěji. Výskyt je kosmopolitní, a to nejen v exotických zemích, ale jak ukazuje naše kazuistika, k nákaze došlo ve vyspělé Evropě. A budou to právě praktičtí lékaři, kteří se s těmito pacienty v první linii setkají, a bude tedy záviset i na jejich postupu, zda onemocnění bude či nebude správně včas diagnostikováno.

MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava

Zpět na seznam článků

 

Nahoru
Souhlasím Nastavení
Vaše soukromí - Vaše volba

Tyto webové stránky používají tzv. soubory cookies za účelem lepšího komfortu jejich prohlížení. Cookies jsou malé textové soubory ukládané do Vašeho počítače nebo mobilního zařízení při návštěvě internetových stránek. Některé soubory cookies jsou nezbytné pro správné zobrazení a fungování našich webových stránek a jejich částí (např. přihlášení do účtu, internetová objednávka). Jiné jsou volitelné (cookies ke shromažďování informací pro vytváření anonymizovaných statistik návštěvnosti a používání webových stránek, marketingové cookies) a pomáhají nám měřit a zlepšovat výkon stránek či zobrazovat Vám relevantní reklamy, a to jak na našich webech, tak mimo ně.

Kliknutím na tlačítko „Povolit vše“ souhlasíte s uložením všech souborů cookies. Pro další informace a možnost povolit ukládání pouze některých typů cookies zvolte tlačítko „Nastavení“.
Více informací o tom, proč a jak vaše osobní údaje zpracováváme, najdete v našich zásadách zpracování osobních údajů .