Kazuistika: Meningokoková sepse v netypické věkové kategorii
I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
„Laboratoř odebraná v úvodu spolu s klinikou nevědčily pro tak závažný stav a věk pacienta nebyl také typický pro výše uvedené onemocnění.“
Souhrn
Meningokoková onemocnění jsou nejčastější u malých dětí a ve věkové skupině adolescentů. Následující kazuistika uvádí příklad muže, do té doby zcela zdravého, nezapadajícího do žádné z rizikových věkových skupin. Zcela nespecifický klinický obraz v úvodu mohl vést k podcenění závažnosti stavu.
Klíčová slova
meningokok - Neisseria meningitidis sk. B – meningokoková meningitida – meningokoková sepse – diseminovaná intravaskulární koagulace – sufuze – očkování
Kazuistika
Dne 8. 4. 2017 přijímáme na infekční oddělení v Opavě 45letého muže přivezeného rychlou záchrannou službou pro febrilie a nespecifické potíže k observaci. Potíže trvají od minulého večera – horečka se špičkou 39,6 °C se zimnicí, bolesti svalů a kloubů. Bez dalších subjektivních potíží – bolesti hlavy nemá, nauzea není, nezvrací, bez průjmu, bez dysurie, bez exantému. V anamnéze operace srdce ve 12 letech pro defekt síňového septa, bez stálé medikace, bez alergie. Den před začátkem příznaků byl v sauně.
V laboratoři C reaktivní protein – CRP 45,7 mg/l, lehká hyponatremie a hypokalemie, v krevním obraze leukopenie 2,46 a trombopenie 87. Ve vstupním klinickém nálezu pouze překrvení hrdla, jinak nález fyziologický. Parenterálně rehydratován, podána antipyretika, observace. Za 5 hod od přijetí se náhle začínají objevovat na dorsech rukou a nohou petechie, postupně se spojující do větších sufuzí, progredují na předloktí, postihující i paže a bérce (obr. 1 a 2). Ihned podán Ceftriaxon® v bolusu parenterálně, odběr hemokultur, kontrolní laboratoř, kde progrese CRP na 127 mg/l, pokles trombocytů na 68, prodloužení koagulačních faktorů, pokles antritrombinu III, navýšení fibrinogenu a vysoké D-dimery. Prokalcitonin na vysokých hodnotách – 74,09 ng/ml, navýšený laktát – laboratorní obraz sepse s rozvojem diseminované intravaskulární koagulace (DIC) s podezřením na meningokokovou etiologii. Provedeno likvorové vyšetření s nálezem proteinocytologické disociace bez jednoznačného průkazu neuroinfektu. Vzhledem k nepříznivým predikčním faktorům a rozvoji DIC byl pacient po domluvě přeložen ke zvládnutí akutního stavu na oddělení ARO, kde byly aplikovány koagulační faktory ke zvládnutí DIC, pokračováno v masivní antibiotické terapii, podpora oběhu vazopresory. Ve výsledku hemokultur opakovaný záchyt Neisseria meningitidis sk. B. Po 3 dnech předán zpět na infekční JIP. Vzhledem k tachykardiím a navýšení troponinu doplněno ECHO a kardiologické vyšetření s nálezem parainfekční karditidy. Při zavedené terapii se stav postupně zlepšuje, normalizace laboratoře i kardiologického nálezu. Rozsáhlé sufuze na končetinách se demarkují, mění se v nekrózy a odlučují se.
Celková doba hospitalizace 56 dnů. Dále sledován v poinfekční ambulanci, péče o defekty, které se hojí jen pozvolna. Celková doba pracovní neschopnosti 8 měsíců.
V rámci epidemiologického screeningu bylo provedeno vyšetření výtěru z krku u všech kontaktů a v rodině nemocného – ve všech případech s negativním výsledkem.
Závěr
Jedná se o typický případ meningokokové sepse v „netypické“ věkové kategorii. Dovoluji si tvrdit, že pouze to, že byl pacient v daném okamžiku hospitalizován, vedlo k rychlé diagnostice a zaléčení bez tragického konce. Alarmující jsou úvodní zcela nespecifické příznaky podobné viróze, které ani zkušený lékař-infektolog, který má zkušenosti s meningokokovými nákazami, nedokáže odlišit od prodromálních příznaků meningokokové sepse. Laboratoř odebraná v úvodu spolu s klinikou nesvědčily pro tak závažný stav a věk pacienta nebyl také typický pro výše uvedené onemocnění.
Všem rodinným příslušníkům bylo doporučeno očkování proti meningokokovým nákazám skupiny B. V rodině jsou malé děti i adolescenti a toto očkování zde bylo plně indikováno. K dispozici byla v té době vakcína Bexsero®, nově je dostupná i vakcína Trumenba®. Zarážející je, že do této doby ani jeden z příbuzných neprojevil o očkování proti meningokokům B zájem, i když byli svědky těžkého případu onemocnění ve vlastní rodině.
MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava