Kazuistika: Leptospiróza po návratu z Filipín

H. Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Leptospiry jsou řazeny mezi spirochety. Rozlišuje se velké množství sérovarů, např. sérovar Icterohemorhagiae, Grippotyphosa, Bratislava, Sejroe, Bataviae, Pomona a dalších cca 250 druhů. Jedná se o striktně anaerobní mikroorganizmy [1]. Vyskytují se endemicky v řadě zemí světa, v tropických oblastech stoupá jejich výskyt v období dešťů, v mírném pásmu koncem léta a v době záplav. Rezervoárová zvířata (hlodavci, prasata, hovězí dobytek, ovce, psi) vylučují leptospiry močí a k přenosu na člověka dochází přímým nebo nepřímým kontaktem. Do organizmu vstupují kožními oděrkami nebo sliznicí. Inkubační doba je 5–14 dní. Klinické projevy mohou být variabilní od lehkých projevů po život ohrožující stavy s dominancí poškození jater, ledvin a krvácivými projevy. U těžkých forem může mít onemocnění 5–10% smrtnost. V ČR bylo v posledním desetiletí hlášeno 7-41 případů ročně (tab. 1) [2]. 

Nejčastějším rizikovým chováním je koupání a brodění se ve sladkých vodách (obr. 1), rizikem může být i provozování vodních sportů, jako je raft ing, canoying, windsurfi ng a podobně. Není-li možné se kontaktu se sladkou vodou vyhnout, pravděpodobnost nákazy pomůže snížit dodržování několika pravidel. Upřednostnění tekoucí vody před stojatou, vyhýbání se koupání brzy ráno a pozdě odpoledne, otření kůže ručníkem ihned po kontaktu s vodou a případně potření kůže alkoholickým roztokem [3]. Prevence onemocnění aktivní imunizací není možná. V rámci prevence přenosu leptospirózy se dá ve specifických situacích zvážit také antibio tická profylaxe nebo postexpoziční podání antibiotik.

Kontakt kůže se sladkou pitnou vodou, především stojatou nebo pomalu tekoucí v prostředí s bohatou vegetací, je zejména v tropech a subtropech spojen s řadou zdravotních rizik, hrozí např. schistosomóza, ankylostomóza a v neposlední řadě i leptospiróza, jak dokládá následující kasuistika.

Žena, 47 let, ze severní Moravy, cestovala na Filipíny s manželem a přáteli bez cestovní agentury, tzv. na vlastní pěst. Před cestou se nechala očkovat proti virové hepatitidě typu A, břišnímu tyfu a připravila si lékárničku dle doporučení oddělení cestovní medicíny. Na jednom z ostrovů, na kterých se potápěla, si odřela holenní kost o korály. Rána nebyla moc rozsáhlá, ale krvácela, proto si ji vyčistila dezinfekcí Betadine. Podnikali také výlety do pralesa k vodopádům. Jeden z nich vedl přes potoky a říčky, které protékaly pastvinami a nebyly zrovna nejčistší. Museli se jimi přebrodit. Po několika dnech se rána na noze zanítila. Potírala ji mastí Framykoin z vlastní lékárničky, protože na místě nebyly k dispozici žádné kvalitní léky. Pacientka neměla v lékárničce antibiotika v tabletách a antibio tika zakoupená v místním obchodě s potravinami neměla odvahu použít. Několik dalších dní nepozorovala žádné problémy, den před odletem se však necítila dobře, několikrát zvracela, pociťovala velkou únavu a nevolnost. 

Po návratu domů neměla čas věnovat se zdravotním problémům pro pracovní povinnosti, proto lékaře navštívila až 6. den po návratu. Praktický lékař ji následně odeslal na kliniku infekčního lékařství fakultní nemocnice. Byla přij ata pro nejasný infekt projevující se zimnicí, třesavkou, bolestmi celého těla, občasnou nauzeou, bolestmi v podbřišku, s oděrkou nad levým kotníkem krytou strupem a elevaci C reaktivního proteinu (CRP). Po základním vyšetření a testech byla pacientka ihned hospitalizována. Vyšetřením byla vyloučena malárie, podána intravenózní (i.v.) antibiotika a zahájena rehydratace. V krátké době došlo k akutnímu renálnímu selhání s nutností provedení jednorázové hemodialýzy na jednotce intenzivní péče (JIP), následovala forsírovaná diuréza za monitorace stavu přechodně na JIP kliniky infekčního lékařství. Zjištěn pozitivní likvorový nález (aseptická zánětlivá formule), trombopenie, lehká hepatopatie, vše v rámci obrazu leptospirózy, která byla následně potvrzena i sérologicky s nejvyššími titry Leptospira sejroe. Cílená antibiotická terapie Ampicilinem i.v. Přechodně polyurická fáze a městnání na plicích při úvodní rehydrataci dle rentgenu. Pacientka na léčbu reagovala dobře, postupně odezněly subjektivní potíže, došlo k úpravě renálních parametrů, trombocytů a CRP k normě, přetrvávala anémie. Pro soor ústní dutiny byl nasazen Mycomax kapsle a došlo ke zhojení. Při stabilizaci stavu a absenci subjektivních stesků byla pacientka po 14 dnech hospitalizace propuštěna do péče praktického lékaře a infekční ambulance.

Propouštěcí diagnóza: Leptospiróza (Leptospira sejroe) s aseptickou meningitidou, akutním renálním selháním a trombopenií. Doporučen domácí klidový režim, antibio tika Duomox 1 000 mg 3 × 1 tableta, s probiotiky, kontrola u praktického lékaře do 3 dní a v infekční ambulanci do týdne. Stav odezněl bez dlouhodobých následků.

Literatura
1. Beneš J et al. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén 2009.
2. Státní zdravotní ústav. Vybrané infekční nemoci v ČR vletech 2008–2017 – absolutně. [online]. Dostupné z: htt p://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2008-2017-absolutne?highlightWords=vybran%C3%A9+infek%C4%8Dn%C3%AD.
3. Maďar R. Ochrana zdraví na cestách. 2. vyd. Martin: Osveta 2014.

MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81
702 00 Ostrava