Kazuistika: Cholera – zavlečené onemocnění

Z. Marešová
Hygienická stanice hlavního města Prahy

Souhrn

Je popisována kazuistika zavlečeného onemocnění cholerou dg. A00 Vibrio cholerae 01 typ Ogawa s produkcí toxinu u 29leté ženy, která byla na dlouhodobém pracovním pobytu na Zanzibaru – v Tanzanii. Se začátkem období dešťů došlo k akvíraci nákazy v květnu 2017 u neočkované osoby. U partnera, druhého případu onemocnění, bylo detekováno Vibrio cholerae non 01/non 0139 kmen bez produkce toxinu, nebyla stanovena dg. A00.

Klíčová slova

Vibrio cholerae 01 typ Ogawa – dezinfekce – pracovní pobyt – protiepidemická opatření – vakcinace – zavlečené onemocnění

Úvod

Vibrio cholerae je trvale usídleno ve vodním prostředí v endemických oblastech. Při vhodných podmínkách se vrací do plně aktivní formy, lze ho prokázat kultivačně. Hlavním faktorem patogenity je enterotoxin choleragen. Všechna vibria, která vyvolávají choleru, patří do skupiny 01. Ta se dále dělí na 3 sérotypy – Ogawa, Inaba, Hikojima.

V polovině 19. století byla cholera ještě problém i na území Čech. V roce 1970 byla epidemie na východním Slovensku, s 19 suspektními a 6 potvrzenými případy, původce V. cholerae El Tor, sérotyp Ogawa.

V roce 1986 byl import 1 případu z Egypta – původce V. cholerae 01, sérotyp Ogawa. V roce 2002 byla 2 zavlečená onemocnění – 1× z Indie V. cholerae 01 El Tor, sérotyp Ogawa s produkcí enterotoxinu, a 1× z Thajska – V. cholerae 01 El Tor, sérotyp Inaba, bez produkce enterotoxinu.

Na Zanzibaru je intermitentní epidemie cholery od roku 1974. V roce 2016 bylo postiženo 23 z 25 regionů celé Tanzanie. Původce Vibrio cholerae 01 El Tor, sérotyp Ogawa, hlášeno 24 108 onemocnění, 421 úmrtí [1–4].

Kazuistika

Žena, 29 let, s dlouhodobým pracovním pobytem na Zanzibaru – v Tanzanii od listopadu 2016, je zaměstnána jako architektka při výstavbě resortu Zuri. Pracovala na stavbě a v kanceláři. Návrat na měsíční dovolenou do ČR byl stanoven na 11. 5. 2017. Dne 8. 5. 2017 onemocněla zažívacími obtížemi, které se projevovaly bolestmi břicha, průjmem vzhledu „rýžová voda“, bolestmi zad. Ordinovala si Immodium®, Ercefuryl®. Partner, 27 let, který za ní přijel 1. 5. 2017 z jiné oblasti ostrova Zanzibar, kde pracoval od ledna 2017 (kuchař v restauraci), onemocněl dne 5. 5. 2017 zažívacími obtížemi, které se projevovaly průjmem a bolestmi zad. Léčba shodná.

Přes zdravotní potíže zahájili přesun dne 11. 5. 2017 letecky ze Zanzibaru do Dar es Salaam, kdy délka letu trvala několik desítek minut. Pokračováno letem z Dar es Salaam do Dubaje letem č. EK 726 v délce cca 6 hod, společné přenocování v hotelu v Dubaji. Dne 12. 5. 2017 pokračováno letem z Dubaje do Prahy, let č. EK 0419, v délce cca 6 hod. Po příletu do ČR se ubytovali ve společném domově, mimo byt byli na schůzkách s přáteli. V sobotu 13. 5. 2017 se dostavili na urgentní příjem do Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) v Praze, kde při velkém množství pacientů v čekárně a vyhlídce na delší čekání muž oznámil, že se vracejí ze Zanzibaru a že mají možná choleru. Byli ambulantně ošetřeni s provedením výtěrů stolice již cíleně na záchyt Vibrio cholerae u obou osob a odesláni do domácího ošetření, bez dalšího omezení. V době ošetření již průjmové potíže ustoupily, přetrvávaly bolesti zad.

Dne 15. 5. 2017 byl na Hygienickou stanici hlavního města Prahy (HSHMP) nahlášen kultivační nález Vibrio cholerae u obou vyšetřených. Zaměstnanci HSHMP zajistili ve spolupráci s lékaři Infekčního oddělení ÚVN převoz infekční sanitou na Infekční oddělení ÚVN, kde již byli ambulantně ošetřeni. Při epidemiologickém šetření bylo zjištěno, že byt obývají společně ještě s dalším párem, se kterým se však po návratu nesetkali. Spolubydlící pár (zdravotní sestra pracující na hematoonkologickém pracovišti) se vracel do Prahy až 15. 5. odpoledne. Podařilo se zamezit vstupu obyvatel do bytu a nebylo třeba rozšířit karanténní opatření. Ohniskovou dezinfekci bytu provedli pracovníci Zdravotního ústavu se sídlem v Ústí nad Labem Persterilem tentýž den ve večerních hodinách. Při provádění ohniskové dezinfekce byla přítomna odborná pracovnice HSHMP k usměrnění prováděné dezinfekce. Zjištěným osobám – kontaktům ze schůzek – bylo nařízeno provedení tří odběrů stolic do negativních výsledků vyšetření. Při epidemiologickém šetření bylo uvedeno použití toalet v letadle. Ve spolupráci s leteckou společností byly vytipovány osoby používající stejné WC – v letu z Dar es Salaamu to bylo 65 spolupasažérů a 16 členů posádky, v letu do Prahy to bylo 34 pasažérů a 24 členů posádky. Letecká společnost obsluhující letušky vyřadila do doby vyšetření stolice. Komunikace s leteckým personálem byla obtížná, neboť část žije v Dubaji. Ministerstvo zdravotnictví zajistilo hlášení dle Mezinárodního zdravotního řádu do jednotlivých zemí dle národnosti pasažérů.

Dne 17. 5. 2017 potvrzuje Národní referenční laboratoř Státního zdravotního ústavu (NRL SZÚ) u ženy záchyt Vibrio cholerae 01 sérovar Ogawa kmen s produkcí toxinu, dále Vibrio cholerae non 01/non 0139 kmen bez produkce toxinu, dále Shewanella sp. subs. putrefaciens. Potvrzena dg. A00 (MKN 10). Téhož dne hlásí NRL u muže Vibrio cholerae non 01/non 0139 kmen bez produkce toxinu, proto není stanovena diagnóza A00 (MKN 10).

Situace byla komplikována předčasným propuštěním obou pacientů dne 18. 5. 2017 z infekčního oddělení, které bylo provedeno bez souhlasu HSHMP, v době, kdy oba nemocní ještě užívali antibiotika (tetracyklin) a nemohli mít proveden kontrolní odběr. Zpráva o propuštění nebyla HSHMP předána. Dne 19. 5. po zjištění situace byla oběma pacientům uložena domácí karanténa až do průkazu tří negativních odběrů stolic dne 2. 6. 2017 [5].

Nemocná žena své informace ze Zanzibaru po celou dobu ochotně sdělovala, uváděla, že situace se výrazně změnila s příchodem období dešťů od 28. 4. 2017. Deště nejdříve trvající pár hodin postupně nabývaly na intenzitě a v době odjezdu se voda „valila“ odevšad. Nemocná bydlela s ostatními stavaři ve vile s vlastní studnou, stravování bylo vlastní či z nákupu na trhu, v restauracích. Používali balenou vodu na pití a čištění zubů, na mytí ovoce a zeleniny používali vodu ze studny. Oloupání ovoce občas vynechali. Po příjezdu partnera bydleli společně. Dne 2. 5. 2017 si připravovali sushi z tuňáka, který byl opláchnut vodou ze studny a byl zakoupen od místního rybáře. Muž uvedl, že voda ze studny byla chlorována, ale občas byla chlorace přerušena, protože chlór vadil květinám pěstovaným v objektu. Na dotaz znalostí ohledně možné vakcinace oba uvedli, že je jim známo, že lze očkovat, dokonce v místě bylo nabídnuto očkování a tamní lékař hovořil o epidemii cholery v předchozím roce, ale obávali se reakce po očkování. Na místě pracovalo ještě 18 dalších Čechů, zaměstnanců různých firem. Podařilo se spojit se správcem objektu, který uvedl, že místní studny viditelně nesplňovaly evropské požadavky, proto si někteří studnu stavebně zabezpečili, studna nemocné zabezpečena nebyla. Správci byly předány požadavky na sanaci a zabezpečení studen, firmy na doporučení HSHMP zajistily, že další zaměstnanci již byli před odjezdem očkováni proti choleře, stávajícím zaměstnancům byla na místo doručena očkovací látka (tab. 1).

Náplň dovolené tvořila hospitalizace, protiepidemická opatření s domácí karanténou vč. nutnosti posunutí a změny letenek k odletu zpět na Zanzibar.

Závěr

Prodělané onemocnění cholerou zanechává protilátky pouze krátkodobě. Očkování zabrání onemocnění i reinfekci. Je finančně příznivější než náklady onemocnění. Protiepidemická opatření stanovená orgánem ochrany veřejného zdraví zabránila rozšíření onemocnění do ČR v době aktuálně probíhající 8. pandemie cholery. Případný přenos onemocnění způsobený neodůvodněným předčasným propuštěním z povinné izolace na spolubydlící zdravotní sestru z pracoviště hematoonkologie by mohl přinést nedozírné následky. Nepříjemné, zejména ekonomické následky by mohla nést i letecká společnost, pokud by došlo k nákaze letušek, které při letu průběžně kontrolují a případně i uklízí toalety. Pracovní pobyty našich občanů v zahraničí bývají v posledních letech komplikovány nákazami, které se v ČR nevyskytují. Řádná prevence s využitím dostupné vakcinace je víc než na místě, a navíc je pro všechny zúčastněné výrazně ekonomicky výhodnější a ušetří čas za případnou hospitalizaci.

Video k edukaci protiepidemických opatření je k dispozici na www.cdc.gov/cholera/videos.html.

Literatura

1. Beneš J et al. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén 2009.
2. Petráš P, Marejková M. Epidemie cholery v současnosti. Zprávy CEM (SZÚ Praha) 2010; 19 (9): 263–264.
3. Heymann DL (ed). Control of communicable diseases manual: an official report of the American Public Health Association. 20th ed. Washington: American Public Health Association 2015.
4. Bednář M, Souček A, Vávra J. Lékařská speciální mikrobiologie a parazitologie. Praha: Triton 1994.
5. Zákon č. 258/2000 Sb. – Zákon o ochraně veřejného zdraví v platném znění.

MUDr. Zlata Marešová
vedoucí protiepidemického oddělení
Hygienická stanice hlavního města Prahy – pobočka Západ
Dukelských hrdinů 347/11
170 00 Praha 7