Kazuistika: Amébový absces jater po návštěvě Nepálu a Indie
D. Smítková
Praktický lékař pro dospělé, Frymburk
Muž, rok narození 1966, navštívil s cestovní kanceláří a průvodkyní Nepál (tři týdny) a Indii (jeden týden pobytu). Před odjezdem konzultoval cestu v očkovacím centru KHS, byl očkován proti žloutenkám A + B, břišnímu tyfu, tetanu, bral antimalarikum Lariam®.
V Nepálu i v Indii se stravoval různě – dle svých slov to moc neřešil, nepil pouze balenou vodu.
Poprvé přichází do ordinace před Vánocemi 2013 pro nespecifické zažívací obtíže, nechutenství, občas řídké stolice bez příměsí. Klinicky bez významné patologie při vyšetření břicha, proveden odběr krve – jaterní testy zcela v normě, CRP 4,90, krevní obraz: Leu 9,9, Ery 4,54, Hb 144, Htk 43,70, Trombo 343.
Vzhledem k cestovatelské anamnéze doporučeno vyšetření v infekční ambulanci. Toto ale pacient odmítl, že vyčká do ledna 2014.
Opět přichází 22. 1. 2014 pro pocit slabosti, únavy, občas zimnice, nechutenství, někdy bolesti břicha. Klinicky měl pacient bledší kolorit kůže, dýchání sklípkové, bez edlejších dechových fenoménů, srdeční akce pravidelná, ozvy čisté, břicho bez známek peritoneálního dráždění, bez hmatné patologické rezistence, hepar, lien nezvětšení, tapottement bilat. negativní. Výtěr z rektakultivačně negativní, kontrolní CRP 6,90. Pacient odeslán na infekční ambulanci s parere, ale nedorazil tam.
Opět přichází 30. 1. 2014 pro zimnice, třesavku, bolesti břicha, udává řídké stolice intermitentně s příměsí hlenů a krve. Klinicky subikterus kůže i sklér, dýchání sklípkové, bez vedlejších dechových fenoménů, břicho palpačně citlivé v oblasti pod pravým obloukem žeberním, bez hmatné patologické rezistence, bez známek peritoneálního dráždění.
Odeslán sanitou na příjem na infekční oddělení nemocnice. Zde provedena příjmová vyšetření – CRP 264,8. Krevní obraz: Leu 22,90, Ery 4,0, Hb 124,0, Htk 0,37, Trombo 326.
Provedeno USG jater a břicha – v pravém laloku jaterním S7 je dorzálně ložisko neostrých kontur, které je po obvodu spíše hyperechogenní, centrum je nehomogenně hypoechogenní. Velikost ložiska je 6,5 cm. Dále v dolním okraji pravého laloku S6 je další ložisko velikosti 2,5 cm, které je spíše hypersignální, jen v centru je drobná hyposignalita. Závěr USG: dvě ložiska v pravém laloku jaterním, nález může odpovídat metaprocesu či rozvíjejícím se abscesům. Následně provedeno CT jater se závěrem: absces v oblasti S7, hemangiom v oblasti S6.
Překlad pacienta na chirurgické oddělení nemocnice – provedena drenáž abscesu pod CT kontrolou, opakované proplachy, nasazena ATB terapie: Zinacef 750 mg i.v. po 8 hod a Metronidazol 500 mg i.v. po 12 hod.
Kultivace ze zadrenovaného abscesu negativní. Odběr stolice a moči na parazity.
Kontrolní USG 7. 2. 2014: játra přiměřené echostruktury, v S7 reziduální dutina 14 × 10 mm, hemangiom v S6.
Kontrolní laboratorní vyšetření 7. 2. 2014: CRP 67,0, krevní obraz: Leu 7,30, Ery 3,61, Hb 114,0, Htk 0,34, Trombo 514.
Pacient propuštěn 8. 2. 2014 do domácího léčení.
Dne 9. 2. 2014 jsme obdrželi výsledek odběrů na parazity, ve všech třech vzorcích stolice Entamoeba coli. Pacient byl odeslán ke konzultaci do ambulance tropické medicíny 1. LF UK v Praze.
Přeléčen dvakrát dávkou metronidazolu, po prvním přeléčení ve všech kontrolních vzorcích stolice Entamoeba histolytica a Entamoeba hartmani.
Po druhém přeléčení stolice na parazity negativní.
Postupně došlo ke zlepšení klinického stavu pacienta, k ústupu zažívacích obtíží, bolestí břicha, kontrolní laboratoř v květnu 2014 zcela v normě.
I přes tuto zkušenost odjel pacient minulý týden na čtyřtýdenní cestu po Nepálu a Indii. Tentokrát s přáteli a bez cestovní kanceláře. Je přesvědčený, že se mu už nic nemůže stát.
MUDr. Dana Smítková
Praktický lékař pro dospělé
Frymburk 88
382 79 Frymburk