Kazuistika: A opět ta „klíšťovka“ – podruhé
I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Souhrn
Bulbární forma klíšťové encefalitidy je typická zejména pro imunodeficitní a starší polymorbidní pacienty. V posledních letech ji však začínáme čím dál častěji vídat také u pacientů nezapadajících do výše uvedených skupin. Tato kazuistika popisuje případ mladého neočkovaného lesníka, bez komorbidit, u kterého se, i přes veškerou medicínskou péči, rozvinula těžká bulbární forma klíšťové encefalitidy.
Klíčová slova
klíšťová encefalitida – bulbární forma – paréza brachiálního plexu – aseptická meningitida – umělá plicní ventilace – očkování
Kazuistika
Muž, narozený r. 1972, bez alergií, s negativní osobní anamnézou, lesník, neočkovaný proti klíšťové encefalitidě, přijat pro parézu brachiálního plexu vpravo a podezření na neuroinfekt na neurologii v Šumperku. V laboratoři – bio chemie a krevní obraz – bez pozoruhodností, CT mozku bez patologie, provedeno likvorové vyšetření – nález potvrzuje diagnózu aseptické meningitidy. Přeložen na Infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě dne 25. 5. 2018.
V anamnéze přisátí klíštěte nejednoznačné, ale vzhledem ke klinickému stavu od samotného počátku podezření na klíšťovou encefalitidu. Zaléčený dle standardního postupu – antiedematózní terapie, přidán i. v. ceftriaxon. Klinický stav se během následujících 3 dní postupně zhoršuje. V úvodu při přij etí zcela orientovaný, následně při febrilních špičkách (až hyperpyrexiích) nereagujících na podávaná antipyretika stavy dezorientace a celkového neklidu s krátkodobými poklesy saturace. K medikaci přidán acyklovir – i přes nízkou pravděpodobnost herpetické etiologie neuroinfektu. Objevuje se porucha polykání, neodkašle, silně zahleněný. Nedá se vyloučit ani možnost aspirace při krmení. Progreduje porucha vědomí, desaturace stále častější, v pondělí 28. 5. 2018 nad ránem již progrese akutního respiračního selhání s nutností intubace a napojení na umělou plicní ventilaci (UPV). V likvoru kompletní negativita herpetického panelu a taktéž negativita polymerázové řetězové reakce na bakteriální agens purulentních meningitid. Pozitivita sérologie na klíšťovou encefalitidu tuto diagnózu potvrzuje.
V dalším průběhu po napojení na UPV analgosedace, nutnost vazopresorické podpory noradrenalinem. Hojně se odsává, na RTG bronchopneumonie vpravo – nelze vyloučit aspirační pneumonii, současně korespondující odraz v navýšení parametrů zánětu. Acyklovir vysazen, vzhledem k nálezu na RTG přidán piperacillin/ tazobactam v kombinaci s gentamicinem. Provedena MR mozku, bez edému či ložiska. Opakovaně poklesy saturace, nutnost vysokého FiO2 kolem 0,6.
Z provozních důvodů přechodně hospitalizován na ARO, poté navrácen na infekční JIP. Komplikace ve formě infekce spojené s nemocniční péčí. Po několika týdnech se ke konci července stav postupně stabilizuje, oběhově kompenzovaný, upravována antihypertenzní terapie. V mikrobio logických nálezech opakovaně kolonizace různými, většinou polyrezistentními nemocničními kmeny, bez nutnosti terapie antibiotiky. Aplikována anabolika, nutriční podpora.
Rehabilituje denně, jsou však patrné jen minimální pokroky. Daří se podávat kašovitou stravu ústy, stříkačkou je schopen se krmit sám, stále častěji však kašovitá strava odchází nosem, má potíže s polykáním. Weaning (odpojování od UPV) je velmi obtížný pro nedostatečnou svalovou sílu, schopný vydržet bez ventilátoru 24 hod, ale poté velmi vyčerpaný. Nutnost dechovou podporu významně navyšovat. Veškeré metody postupného odpojování od UPV jsou neúspěšné. Pro potíže s polykáním bude pravděpodobně nutné zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. Vzhledem k předpokladu nutnosti dlouhodobé ventilátorové péče přeložen dne 28. 8. 2018, po více než 90 dnech hospitalizace u nás, na Oddělení následné intenzivní péče do Vojenské nemocnice Olomouc (dle spádu).
Diskuze
Celková prognóza pacienta je velmi nejistá. Zarážející je absence očkování proti klíšťové encefalitidě u lesníka pracujícího v rizikové oblasti na Šumpersku. Je nutné apelovat zejména na praktické lékaře, aby se riziko klíšťové encefalitidy nepodceňovalo. Totéž platí také pro praktické lékaře pro děti a dorost. Onemocnění sice probíhá u dětí „zpravidla“ v lehčí formě, proč je ale vystavovat zbytečnému riziku, nepříjemné hospitalizaci a likvorovému vyšetření. V této chvíli máme hospitalizovány dvě sedmileté děti. Celkový počet pacientů s klíšťovou encefalitidou hospitalizovaných na našem oddělení v tomto roce se již blíží číslu 50 – a to ještě zdaleka nejsme na konci sezóny.
Pro úplnost doplňuji, že pacient z předchozí publikované kazuistiky v květnu tohoto roku na následné komplikace po klíšťové encefalitidě zemřel [1].
Závěr
Klíšťová encefalitida je plně preventabilní onemocnění. Již řadu let máme k dispozici dvě vakcíny. Byly již aplikovány miliony dávek těchto vakcín, takže jejich bezpečnost byla v dlouhodobém horizontu spolehlivě ověřena. Záleží i na lékařích, jak se k nízké proočkovanosti naší populace proti klíšťové encefalitidě postaví jejich pacienti, podle toho, jak budou šířit osvětu a aktivně očkování nabízet a podporovat. V opačném případě budou přibývat další kazuistiky a případy lidského neštěstí.
MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava
Literatura
1. Hiemer I. A opět ta „klíšťovka“. Ockov Cest Med 2018; 1: 12– 13.