Kazuistika: A opět ta klíšťovka
I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
„Dle údajů Epidatu bylo v roce 2017 v ČR hlášeno celkem 687 případů onemocnění klíšťovou encefalitidou.“
Souhrn
Těžká forma klíšťové encefalitidy je typická zejména pro imunodeficitní a starší, polymorbidní pacienty. Tato kazuistika popisuje případ muže středního věku, bez komorbidit, u kterého se i přes veškerou medicínskou péči rozvíjí těžká bulbární forma klíšťové encefalitidy.
Klíčová slova
klíšťová encefalitida – bulbární forma – očkování – porucha vědomí – vigilní kóma – aseptická meningitida
Kazuistika
Muž, 59 let, vyšetřen poprvé u praktického lékaře pro bolesti v krku a bronchitidu dne 2. 10. 2017. Zaléčen Doxybene. Při kontrole dne 10. 10. 2017 bez potíží. Dne 16. 10. 2017 subfebrilie, kašel, praktikem nasazen Triprimem a aplikace vitaminu B12. Následně v noci silné bolesti hlavy, nechutenství, slabost, neudrží se na nohou, pocit slabosti v levé ruce. Nauzea 0, nezvrací, bez fotofobie a fonofobie. Vzhledem k anamnéze přisátého klíštěte před cca 1 měsícem odeslán praktickým lékařem na infekční oddělení do Opavy k vyloučení neuroinfektu.
Při přijetí na oddělení dne 17. 10. 2017 v klinickém obraze dominuje celková slabost, schvácenost, třes celého těla, meningizmus. Z další anamnézy – bez stálé medikace, bez alergií, s ničím se neléčí, úrazy 0, nekouří, alkohol příležitostně, majitel stavební firmy, očkovaný na klíšťovou encefalitidu není, má pouze pravidelné očkování.
Laboratorní výsledky
Vstupně hraniční hyponatremie a hypochloremie, CRP 14 mg/l. Provedeno likvorové vyšetření – obraz cytoproteinové disociace (celková bílkovina 0,23 g/l, lymfocyty 86/3, segment 24/3, erytrocyty 0/3). Krevní obraz v normě. S diagnózou aseptické meningitidy – suspektně klíšťové encefalitidy uložen na infekční JIP. V medikaci antiedematózní terapie (manitol, kortikoidy), vzhledem ke klinickému stavu přidán aciklovir a ceftriaxon parenterálně. V rámci lůžka je soběstačný, chodí s dopomocí, orientovaný. Od 4. dne dochází k pozvolnému zhoršování stavu – amentně delirantní projevy, porucha polykání, tachypnoe, tachykardie, desaturace, postupně porucha vědomí do úrovně soporu s nutností napojení na umělou plicní ventilaci 6. den po přijetí. Stav dále komplikován epileptickým paroxysmem se specifickým korelátem na provedeném EEG s nutností nasazení antiepileptické terapie. V tomto okamžiku dostáváme z Národní referenční laboratoře výsledky likvoru na klíšťovou encefalitidu, které tuto diagnózu potvrzují.
Další průběh
I přes postupné vysazení analgosedace se pacient nebudí, opakovaně neurologické vyšetření, EEG, CT a MR mozku, klinicky obraz vigilního kómatu. Provedena tracheostomie. Komplikace vyplývající z nutností dlouhodobé umělé plicní ventilace a z přítomnosti invazivních vstupů – bronchopneumonie, kvasinková katetrová sepse, klostridiová postantibiotická kolitida (infekce spojené se zdravotní péčí). Postupně přeléčen řadou antibiotik – ceftriaxon, amikacin, meropenem, klindamycin, piperacilin/tazobactam, vankomycin, colomycin, ciprofloxacin, prokanazol, fluconazol aj. Prognosticky stav velmi nejistý.
Po 2 měsících hospitalizace a umělé plicní ventilace se nakonec podařilo odpojení od umělé plicní ventilace. Pacient začíná reagovat na algické podněty, postupně se probírá k plné luciditě, v klinickém obraze dominují příznaky těžkého organického psychosyndromu s motorickým neklidem. Neurologický nález kvadruparézy, trvá porucha polykání s nutností ponechání nazogastrické sondy a později zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie. Vzhledem k trvalé nutnosti odsávání z dýchacích cest ponechána tracheostomie. Dne 29. 1. 2018, tj. po více než 3měsíční hospitalizaci, pacient přeložen na oddělení dlouhodobé intenzivní péče.
Závěr
Dle údajů Epidatu bylo v roce 2017 v ČR hlášeno celkem 687 případů onemocnění klíšťovou encefalitidou. Vzhledem k dostupnosti očkovací látky a osvětě ve všech médiích bych očekával postupný pokles incidence, avšak opak je pravdou – jedná se o jeden z nejvyšších počtů onemocnění za posledních 10 let.
Když přijímám na infekční oddělení pacienty s podezřením na klíšťovou encefalitidu – a pacient není očkován – vždy jim kladu stejný dotaz: „Proč?“ Bohužel se setkávám i s případy, kdy mi pacient odpoví: „Chtěl jsem, ale praktický lékař mi to vymluvil.“ Ve většině případů však odpověď nedostanu žádnou, jen pouhé pokrčení rameny.
V dnešní době, kdy máme na trhu dvě kvalitní a dobou ověřené vakcíny, se klíšťová encefalitida stává plně preventabilním onemocněním. Vzhledem k velmi málo častým kontraindikacím očkování neživou vakcínou nemůže očkování podstoupit jen zlomek procenta naší populace. Je úkolem zejména praktických lékařů, aby šířili osvětu a své pacienty očkovali. Tvrzení, že „ve většině případů onemocnění proběhne lehce a bez následků“, v dnešní době již neobstojí. Většina lidí se bojí Lymeské boreliózy, když je však zachycena včas, je plně vyléčitelná antibiotiky. Klíšťová encefalitida nemá kauzální lék. Léčba klíšťové encefalitidy je pouze symptomatická. Nezřídka se můžeme jen bezmocně dívat, jak se stav pacienta zhoršuje a spěje k umělé plicní ventilaci, jak přestává polykat a dýchat. Všeobecně je i při příznivém průběhu onemocnění průměrná doba celkové pracovní neschopnosti 6–12 týdnů – ekonomická ztráta pro pacienta je značná, nemluvě o diskomfortu, který vyplývá ze samotné hospitalizace a z invazivních výkonů, vč. likvorového vyšetření. Řada z nich má následně potíže ve smyslu dlouhodobé únavy, bolestí hlavy apod. A tomu všemu je možno předejít vakcinací.
MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava