Kazuistika - Virová hepatitida A s desítkami kontaktů po návratu ze Zanzibaru

R. Maďar
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Muž, 52 let, odjíždí na dovolenou na východoafrický ostrov Zanzibar, do jedné z nejpopulárnějších turistických destinací tohoto kontinentu u českých cestovatelů. Jede už počtvrté na stejné místo, cestu si orga­nizuje individuálně bez cestovní kanceláře. Většinu času bude trávit se skupinou potápěčů na malé lodi a absolvovat ponory. Lodní kuchař disponuje potravinami nakoupenými na místním tržišti, které jsou ná­sledně skladovány na lodi až do jejich zpracování. Hygiena rukou od­povídá omezeným možnostem specifického prostoru lodě a místním zvyklostem.

Osobní a rodinná anamnéza jsou bez pozoruhodností, dlouhodobě neužívá žádné léky, žije aktivním životem, věnuje se rekreačně sportu.

S výjimkou tetanu není očkovaný proti žádné nemoci, neguje i oč­kování proti virovým hepatitidám a břišnímu tyfu. Naléhání man­želky oponuje předchozími pobyty na stejném místě bez zdravotních následků.

Při předchozích pobytech stejného typu se u něj nevyskytly žádné vážnější zdravotní problémy s výjimkou klasického cestovního průjmu bez invazivních či septických komplikací a bez nutnosti vyhledat lékař­skou pomoc. V rámci posledního pobytu bez jakýchkoli potíží.

Po návratu domů se subjektivně cítil první dva týdny zdravý, s vý­jimkou rýmy následkem přechodu z teplého počasí do únorového chladu nepociťoval žádné příznaky. Následně se dostavily chřipce po­dobné (flu-like) symptomy s mírnou bolestivostí malých kloubů rukou, občasné subfebrilie dobře reagující na antipyretickou léčbu, únava, subjektivní pocit dyskomfortu. Tyto problémy připisoval probíhající aklimatizaci na chladnější mírné klimatické pásmo v kombinaci s nezávažnou respirační virózou. Stav léčený z domácí lékárničky bez kon­zultace s lékařem.

Vzhledem k tomu, že uvedené příznaky nebyly závažného charak­teru a nevyžádaly si kontinuální pobyt na lůžku, zúčastnil se oslavy ku­latých narozenin manželky, kde byly pozvány desítky hostů. Aktivně se podílel i na přípravách a organizaci.

Následující dny se subjektivní stav zhoršil, objevil se ikterus sklér, i vzhledem k pozitivní cestovní anamnéze byl odeslán praktickým lékařem na infekční oddělení fakultní nemocnice. Tam v rámci dia­gnostiky vyloučena malárie a arbovirové infekce, potvrzena však virová hepatitida A. Kvůli progredujícímu zhoršení výsledků jaterních testů až na 10násobky horní hranice normy úvaha o možné koinfekci s dalšími hepatotropními viry. Pacient hospitalizovaný v izolaci, sou­časně na základě hlášení z klinického pracoviště probíhá šetření kon­taktů orgánem ochrany veřejného zdraví, implementace zvýšeného zdravotního dozoru (karanténních opatření). Nikdo z nejbližších kon­taktů nebyl proti virové hepatitidě A očkovaný. Nejstarší syn klasifiko­vaný jako blízký kontakt nemohl odcestovat na studium na zahraniční vysoké škole v rámci programu Erasmus, nejmladší dcera musela vy­nechat taneční vystoupení, na které se týdny připravovala, což přijala s velkými emocemi. Manželka následně ve stresu obcházela známé a sousedy, kteří se účastnili její oslavy, a nastalou situaci nesli velmi nelibě s návrhem na úhradu jejich očkování vakcínou Twinrix z roz­počtu rodiny pacienta, což se finančně pohybovalo řádově v desít­kách tisíc korun. Vzhledem k době od prvního kontaktu s nemocným a možné pokročilé inkubační době by však vliv očkování na případný rozvoj infekce nebyl nijak významný. Kontakty musely absolvovat kontrolní odběry, nákaza u dalších osob se naštěstí nepotvrdila. Stav infikovaného pa cienta se zlepšoval a jeho laboratorní hodnoty se po­stupně normalizovaly. Následovalo dlouhodobé omezení sportovní aktivity a dieta. Nastalá situace značně zhoršila vztahy mezi posti­ženou rodinou a dalšími kontakty, přístup manžela cestujícího do exotické ciziny bez alespoň základní ochrany vakcinací považovali za velmi nezodpovědný. Očkování zájemců o ochranu proti virové hepa­titidě A proběhlo po uplynutí maximální inkubační doby. Pacient musí nadále dodržovat omezující pravidla, což mu podle jeho vyjádření za­braňuje provádět některé předtím oblíbené činnosti.

Komentář

Ostrov Zanzibar umožňuje kombinaci odpočinku na krásných plážích Indického oceánu s poznáváním a nabízí i možnost leteckého výletu na Safari do Národních parků kontinentální Tanzanie nebo do Keni. I když většina cestovatelů navštíví před odjezdem do této destinace centrum cestovní medicíny hlavně s dotazem na očkování proti žluté zimnici a prevenci malárie (v obou případech je riziko nákazy na Zan­zibaru minimální), absolutním základem pro všechny je ochrana očko­váním proti virové hepatitidě A + B a břišnímu tyfu. K tomu se rovněž jako základ doporučuje použití účinného repelentu a preventivně užívání probiotik. Očkování proti meningokokovým infekcím, rabies nebo choleře s ETEC (enterotoxigenní Escherichia coli) poskytne vyšší stupeň ochrany. Nezbytné je ověření platnosti očkování proti tetanu, případně vakcinace boostrem dTap.

Virus hepatitidy A vylučuje pacient již v druhé polovině inkubační doby, kdy je ještě asymptomatický, infekční je i v průběhu iniciálních nespecifických chřipce podobných příznaků, kdy ještě většinou nedo­chází k přesnému stanovení diagnózy a izolaci. Z toho důvodu nelze téměř nikdy spolehlivě dohledat všechny předchozí kontakty infiko­vané osoby. Kromě přímého rizika nákazy hrozí přenos i nepřímo přes plochy a předměty, kterých se běžně dotýkají ruce, jako jsou madla v hromadné dopravě, nákupní vozíky, tankovací pistole na benzino­vých pumpách, dveřní kliky, tlačítka bankomatů, různé druhy po­travin apod. V závislosti od faktorů prostředí i podkladového materiálu vydrží virus hepatitidy A v životaschopné formě až několik týdnů. Již po první dávce vakcinace proti virové hepatitidě A se objevují pro­tektivní IgG protilátky, což eliminuje nutnost „karanténních“ opatření u očkovaného kontaktu. Druhá dávka podaná ideálně s odstupem 6–12 měsíců navodí dlouhodobou až doživotní protekci.

doc. MU Dr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava