Kazuistika - Fatální případ nákazy virem klíšťové encefalitidy a výsledky vlajkování klíšťat na Vysočině

A. Dvořáková
Krajská hygienická stanice Kraje Vysočina, Jihlava
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Jihlava

Úvod

Aktivita klíšťat je v letošním roce kvůli teplé zimě i vyhovujícímu počasí v jarních měsících nadprůměrně vysoká. První onemocnění klíš­ťovou encefalitidou (KE) v ČR byla v letošním roce hlášena již v únoru. Do konce dubna 2016 bylo vykázáno celostátně až sedm případů. Následující měsíc došlo k úmrtí muže na toto onemocnění v kraji Vysočina.

Osobní anamnéza

Muž, narozen v roce 1945, z Babic, okres Havlíčkův Brod, OSVČ, žil s manželkou, fyzicky aktivní.

Ischemická choroba srdeční, stav po infarktu myokardu spodní stěny v roce 1991, hypertenze, dyslipidemie, obezita, diabetes mel­litus 2. typu – na perorálních lécích. Nekuřák, alkohol občas, alergie 0.

Epidemiologická anamnéza

Začátkem dubna 2016 došlo v místě bydliště pa cienta k přisátí klíš­těte na lýtku. Levá dolní končetina, bez lokální reakce. Nepasterizo­vané mléko nepije, očkovaný proti KE nebyl.

První příznaky onemocnění 13. 4. 2016 – bolest v krku, příznaky virózy, řidší stolice; přeléčen praktickým lékařem azitromycinem, po třech dnech mírné zlepšení. Dne 20. 4. 2016 zhoršení stavu – subfe­brilie, motolice, nauzea. Týž den hospitalizován na Infekčním oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod. Následuje psychický útlum, únava, potíže s dechem.

Výsledky vyšetření

CT mozku bez akutní léze, lumbální punkce – v moku bílkovina 1 g, aktivované lymfocyty – nález svědčící pro počáteční stadium neuroinfekce.

Stanovení protilátek proti viru KE

V séru i v likvoru byly protilátky IgM i IgG pozitivní na jeden křížek.

Terapie

Parenterálně antibio tika, přechodné zlepšení, bez lateralizace, ale v ranních hodinách 25. 4. 2016 zhoršení stavu, porucha vědomí, nekontaktní, sopor, krevní tlak 190/100, motoricky neklidný, hyposaturace. 
Přeložen na interní oddělení JIP Nemocnice v Havlíčkově Brodě. Bylo provedeno kontrolní CT mozku s nálezem atro.e mozkové kůry a mozečku. Týž den přeložen na JIP Kliniky infekčních chorob FN Brno.

Před transferem zaintubován pro progredující poruchu vědomí a hy­posaturaci. Na klinice přijat v kómatu, bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci a antiedematózní terapii.

Dne 1. 5. 2016 hyposaturace, hypotenze, bradykardie, blok pravého Tawarova raménka, asystolie, kardiopulmonální resuscitace a exitus lethalis ve 13:25 hod.

Diagnóza

Klíšťová meningoencefalitida, edém mozku.

Příčina úmrtí vs. akutní koronární léze

Vzhledem k tomu, že Kraj Vysočina zaujímá již 10 let druhé místo v ne­mocnosti na KE v rámci celé ČR (od roku 2015 jsou vykazována do­konce dvě úmrtí), pracovníci protiepidemického odboru Krajské hygienické stanice Kraje Vysočina provedli v červnu 2016 ve spolu­práci se Státním veterinárním ústavem v Jihlavě tzv. vlajkování klíšťat s cílem zjistit míru jejich promořenosti virem KE a bakteriemi Lymeské boreliózy.

V každém okrese byly vytipovány nejméně čtyři lokality. Jejich výběr byl zvolen na základě dosavadní nemocnosti na KE a Lymeskou bo­reliózu v okrese, dále podle účelu užívání – např. jedná-li se o re­kreační oblast (vč. letních dětských táborů), městský park nebo zahrád­kářské kolonie apod. Průzkum byl proveden celkem ve 29 lokalitách v kraji.

V 21 z 29 vyšetřovaných lokalit byla u klíšťat prokázána bakterie Bor­relia burgdorferi způsobující Lymeskou boreliózu.

Virus KE nebyl zachycen ani v jedné z lokalit. V této souvislosti je však třeba si uvědomit, že i v rizikových oblastech je infikována virem KE pouze část klíšťat (0,1–5 %) a geogra.cká distribuce těchto in.ko­vaných klíšťat v rámci regionu se může dramaticky lišit oblast od ob­lasti i na velmi malé vzdálenosti. Přesto s příchodem léta incidence onemocnění v ČR stále narůstá a tento trend bude vysoce pravděpo­dobný i na podzim.

Při vlajkování bylo zjištěno, že se teorie o přítomnosti klíšťat zejména ve vlhké vysoké trávě zcela nepotvrzuje. Klíšťata jsme nacházeli i na velmi suchých místech v posečených zahradách a loukách a dokonce i na betonu nebo asfaltu.

Závěr

Je třeba se řídit známým souhrnem opatření, která vedou k ochraně před onemocněními způsobenými klíšťaty. Nejúčinnější specifickou prevencí před klíšťovou encefalitidou je jednoznačně očkování! 

MUDr. Alena Dvořáková 
ředitelka protiepidemického odboru 
Krajská hygienická stanice Kraje Vysočina 
Tolstého 1914/ 15, 586 01 Jihlava