Invazivní meningokokové infekce a jejich prevence vakcinací
I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Neisseria meningitidis je gramnegativní diplokok, jehož jediným přirozeným zdrojem (zdroj infekce) je člověk a člověk je také jediný organizmus, který může být tímto patogenem infikován. Nosičství N. meningitidis v nosohltanu není pro daného jedince nebezpečné, ale tento jedinec se stává rizikem pro své okolí. Procento nosičů není ve všech věkových skupinách stejné, nejvyšší je ve skupině mladých dospělých, zejména studentů (5–15 %, u studentů i vyšší). Přenos je kapénkovou infekcí.
Rozlišujeme tři základní formy invazivních meningokokových onemocnění (IMO):
- meningokoková meningitida;
- meningokoková sepse;
- meningokoková sepse s meningitidou.
Po uplynutí inkubační doby, která je 1–8 dnů, se zpravidla náhle, z plného zdraví, objeví febrilie, bolesti hlavy, bolesti svalů, celková únava až schvácenost. První symptomy jsou prakticky nerozeznatelné od běžné virózy a také laboratoř nabraná v této fázi nemusí vykazovat výraznějších abnormalit. Zpravidla vídáme lehkou leukocytózu, C reaktivní protein (CRP) nemusí být navýšen. Nespecifické časné klinické příznaky spolu s nevýrazným nálezem v laboratoři prakticky znemožňují stanovení správné diagnózy. V dalším průběhu progredují bolesti hlavy, teploty neklesají, bývá přítomna nauzea a fotofobie. Objevují se poruchy vědomí, u dětí mohou být febrilní křeče. V důsledku rozvoje sepse dochází k centralizaci oběhu, hypotenzi, v důsledku diseminované intravaskulární koagulace (DIC – disseminated intravascular coagulation) k mikroembolizaci do periferie, tvorbě petechií a sufuzí na kůži, krvácení do nadledvin (Waterhausův-Friderichsenův syndrom), selhání ledvin, selhání oběhu a dýchání, tj. obraz syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS – multiple organ dysfunction syndrome), který ve své krajní podobě vede ke smrti.
Právě nespecifické časné příznaky vedou k tomu, že onemocnění je většinou diagnostikováno až při rozvoji petechií a sufuzí, tj. v okamžiku rozvité DIC, kdy bývá stav pacienta již velmi vážný. Proto je z hlediska prognózy velmi důležité včasné podání antibiotik – již před přijetím do nemocnice. V laboratorním nálezu bývají typicky změny v krevním obraze s trombocytopenií, změny v koagulaci (dle pokročilosti onemocnění rozvinutí DIC), vysoké zánětlivé parametry (CRP, prokalcitonin, presepsin). V likvoru nalézáme obraz proteinocytologické asociace s vysoký počtem buniček s převahou polynukleárů, vysokou bílkovinu a nízkou glykorachií – někdy až nulovou – což svědčí pro obraz bakteriální meningitidy. Nález v likvoru někdy nemusí být zcela vyjádřen nebo mohou být formy bez meningitidy, které však mají celkově horší prognózu. Vlastní diagnóza je stanovena kultivací biologického materiálu – hemokultura, likvor, jako pomocný indikátor výtěr z nosohltanu – záchyt patogenu N. meningitidis. Je možná také rychlá
diagnostika pomocí latexových testů či metodou polymerázové řetězové reakce (PCR – polymerase chain reaction).
Základem léčby jsou antibiotika podávaná parenterálně v megadávkách – lékem volby je penicilin, dále je možno použít ampicilin, ceftriaxon, cefotaxim, chloramfenikol, meropenem. Délka antibiotické léčby je zpravidla 7 dní. Nedílnou součástí terapeutického postupu je léčba sepse, léčba DIC (kortikoidy, heparin, krevní náhražky, náhražky koagulačních faktorů), úprava vnitřního prostředí, podpora selhávajících orgánů v rámci MODS – hemodialýza, umělá plicní ventilace apod. Rozsáhlé nekrózy na periferii často vyžadují zásah chirurga či plastického chirurga, v krajním případě s nutností amputací prstů či částí končetin.
Základní formou specifické prevence meningokokových infekcí je preventivní vakcinace: nejčastější séroskupinou zodpovědnou za IMO v ČR je séroskupina B; dále C a méně se vyskytují séroskupiny W135 a Y. U části IMO se nepodaří patogen typizovat. I když séroskupiny W135 a Y mají celkově nižší zastoupení v rámci IMO, mají vyšší smrtnost.
Maximum výskytu IMO je ve skupině předškolních dětí, dorostenců (mladých dospělých, studentů a osob pobývajících ve velkých kolektivech). Dále jsou v riziku osoby s vybraným zdravotním postižením, vybrané kategorie zdravotnických pracovníků a cestovatelé do zemí s vysokým výskytem IMO. K zajištění co nejširšího séroskupinového pokrytí se doporučuje očkování s využitím jak Men A, C, W135, Y, tak Men B vakcín. Je možné současné podání obou vakcín do odlišných míst, v praxi je preferována aplikace zvlášť s odstupem 14 dní.
Očkování proti IMO je podle České vakcinologické společnosti doporučeno především pro:
a) kojence ve věku 2–11 měsíců věku, aplikace 1. dávky se upřednostňuje v průběhu prvního půl roku života;
b) děti ve věku 1–4 let věku;
c) adolescenty a mladé dospělé ve věku 13–25 let, očkování se upřednostňuje ve věku 13–15 let;
d) pacienty bez ohledu na věk, s následujícími zdravotními indikacemi očkování:
- porušená či zaniklá funkce sleziny (hyposplenismus/ asplenismus);
- autologní a alogenní transplantace kmenových hemopoetických buněk;
- primární nebo sekundární imunodefi cit nebo očekávaný imunodeficit;
- deficit terminálního komplementu;
- prodělaná bakteriální meningokoková meningitida a septikemie;
- před zahájením léčby eculizumabem;
- osoby bez ohledu na věk, cestující nebo plánující trvalý pobyt v zemích s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění;
- osoby v profesionálním riziku IMO (zdravotnický personál pečující o pacienty s IMO, laboratorní pracovníci pracující s původci IMO);
- osoby v ohnisku nákazy IMO.
Závěr
Zrádnost IMO souvisí zejména s jejich nenápadným a velmi obtížně rozpoznatelným začátkem. V okamžiku stanovení správné diagnózy bývá často onemocnění již v pokročilé fázi a ani adekvátní lékařská péče nemusí vést k uzdravení, resp. nemoc může zanechat trvalé následky zejména ve formě amputací nekrotických částí těla. V mnoha případech už ani superspecializovaná péče ARO či infekčních oddělení nedokáže zvrátit nepříznivý průběh a přes veškerou snahu lékařů mnoho zejména mladých lidí onemocnění podlehne.
Na druhé straně si musíme uvědomit, že většině meningokokových nákaz lze v dnešní době již účinně předcházet preventivním očkováním, které pokryje naprostou většinu sérotypů vyskytujících se v ČR. Část lékařů primární péče však tuto možnost ochrany stále ještě nekomunikuje svým pacientům dostatečně.
MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení
Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Habrůvka
Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava