Influenza virus A/H1N1 Kazuistika multiorgánového selhání virové etiologie

H. Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Muž, 42 let, kuřák, manuálně pracující, v anamnéze v předchorobí bez pozoruhodností, předsezónní očkování proti chřipce negativní.
Přibližně od 20. 2. 2019 se necítil dobře, pociťoval slabost, měl zvýšenou tělesnou teplotu. Dne 24. 2. 2019 byl přijat na interní oddělení pod obrazem levostranné pneumonie verifikované rentgenologicky. V laboratorních parametrech přítomny známky akutního poškození ledvin a jater, trpěl zmateností. Přes nasazení základní antibiotické terapie stav progredoval do bilaterálního edému plic s těžkou hypoxemií. Pacient byl 25. 2. 2019 přeložen na ARO, napojen na umělou plicní ventilaci a byla nasazena kombinovaná analgosedace. Opakovaně konzultováno s pracovištěm disponujícím extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO). Laboratorně potvrzen nález chřipkového viru A/ H1N1. Z důvodu progrese syndromu akutní dechové tísně s multiorgánovým selháním byl přes vysoké riziko exitu 26. 2. 2019 transportován v pronační poloze na ARO nemocnice disponující ECMO. Kvůli trombocytopenii byla nutná hemosubstituce a provedena tracheostomie. Pokračující antibiotická terapie dle doporučení antibiotického střediska, orgánová podpora a substituce. Od 9. 3. 2019 byla zahájena intermitentní dialýza pro akutní anurické selhání ledvin. Pro nález Aspergillus spp. ve sputu nasazena antimykotická terapie. Postupně rozvoj septického šokového stavu, opakovaná výměna kanyl ECMO okruhu pro nález Pseudomonas aeruginosa. Přes zavedenou maximalizovanou resuscitační péči, orgánovou podporu, antimikrobiální, probiotickou a symptomatickou terapii přetrvával obraz chronické sepse s torpidním a klinicky závažným průjmem s krvácením z gastrointestinálního traktu. Byla provedena fekální bakterioterapie implantací stolice do proximálního jejuna. Stav byl dále komplikován perikardiálním výpotkem, s nutnou punkcí perikardu. Od 6. 4. 2019 po cca 6 týdnech došlo k postupnému zlepšování stavu vědomí, pacient zahájil příjem per os a byl převeden na podpůrnou umělou plicní ventilaci. Pokračovala hemodialýza a intenzivní rehabilitace. Průběh onemocnění komplikován bradykardií a krátkou asystolií, jejíž příčinou bylo uvolnění fi xace kanyly. Dne 29. 4. 2019 explantována ECMO, dále však pokračovala umělá plicní ventilace s přechodem na neinvazivní umělou ventilaci u spontánně dýchajícího pacienta. Dne 3. 5. 2019, po 10 týdnech, byl pacient přeložen na ARO původního pracoviště s doporučením intenzivní rehabilitace, další dialýzy a nefrologické péče. V současné době, po 9 měsících, je pacient stále v pracovní neschopnosti a v péči interní ambulance. Pro sezónu chřipky 2019/ 2020 realizoval na doporučení ošetřujícího lékaře aktivní imunizaci proti chřipce štěpenou kvadrivalentní vakcínou.

Charakteristika chřipkové sezóny 2018/ 2019

Chřipková epidemie probíhala od 4. do 9. kalendářního týdne. Za 6 týdnů probíhající epidemie vyhledalo praktického lékaře s akutní respirační infekcí a chřipkou celkem 996 tisíc osob.
Chřipka se na etiologii akutních respiračních infekcí v sezoně 2018/ 2019 podílela z 23,2 %. Dominoval chřipkový virus subtyp A/ H1N1, který náležel do genetické clade 6B.1 jako vakcinální prototyp. Subtyp A/ H3N2 cirkuloval výrazně méně. Cirkulace B typu byla zcela minimální [1].
Celkový počet případů chřipky, které vyžadovaly intenzivní péči (SARI – severe acute respiratory infection), byl 625 osob. Celkový počet případů úmrtí souvisejících s chřipkou byl 195 (tab. 1).
Dle Doporučeného postupu pro očkování proti sezónní chřipce Národní imunizační komise je prevence chřipky včasnou preventivní vakcinací doporučena pro dospělé, děti od věku 6 měsíců a mladistvé.
Zvláště se doporučuje osobám s chronickým onemocněním, u nichž může vést onemocnění chřipkou ke zhoršení základního onemocnění nebo u nich existuje vysoké riziko výskytu komplikací po onemocnění chřipkou [2]:
1. Starší osoby ve věku 65 let a více.
2. Osoby s chronickým, farmakologicky řešeným stavem, zahrnujícím široké kategorie nemocí:
– chronická onemocnění dýchacího systému;
– chronická onemocnění srdce a cév;
– chronická onemocnění ledvin a jater;
– chronická metabolická onemocnění vč. diabetu;
– osoby s nedostatečností imunitního systému (vrozenou nebo získanou);
– osoby s poruchou funkce průdušek a plic.

Dále se očkování proti chřipce doporučuje [2]:
1. Těhotným ženám v kterékoli fázi těhotenství a ženám, které plánují těhotenství během chřipkové sezóny.
2. Osobám, které zvyšují možnost nákazy rizikových skupin: – osoby, které o rizikové osoby pečují (zdravotníci a sociální pracovníci); – osoby, které žij í s rizikovými osobami ve společné domácnosti; – osoby, které jsou v kontaktu s rizikovými osobami.

Literatura
1. Státní zdravotní ústav. Zpráva za chřipkovou sezónu 2018/ 2019. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu. cz/ uploads/ documents/ CeM/ chripka/ 2019_chripkova_ sezona/ Zprava_za_sezonu_ARI_ILI_18_19.pdf.
2. Státní zdravotní ústav. Očkování proti chřipce. Flu vaccination. 2019/ 2020. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ tema/ prevence/ ockovani-protichripce- fl u-vaccination-2019-2020.  

MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81
702 00 Ostrava