Herpes zoster – jeho komplikace a prevence
L. Růžičková Jarešová
Ambulance všeobecné dermatologie, Nemocnice na Homolce, Praha
L DermaMedEst s.r.o., Praha
Souhrn
Herpes zoster je endogenní reaktivace viru varicella zoster. Primoinfekce je typická pro dětský věk a způsobuje plané neštovice. Ty postihují nejčastěji děti ve věku 3–6 let. Po dobu primární infekce virus putuje podél senzorického nervu z kůže do příslušného ganglia, kde zůstává v latentní fázi. Nejčastější komplikací je postherpetická neuralgie, která je často rezistentní k terapii. Od dubna 2014 je v ČR jako v první ze zemí střední a východní Evropy k dispozici vakcína proti pásovému oparu.
Klíčová slova
varicella zoster virus – varicella – herpes zoster – postherpetické neuralgie – bolest – antivirotika – prevence
Varicella zoster virus (VZV)
Virus varicella zoster (Human herpes virus 3 – HHV-3) patří do čeledi Herpesviridae. DNA vir obsahuje lineární dvouvláknovou nukleovou kyselinu, která se při množení cirkularizuje. Po primoinfekci zůstávají viry celoživotně v organizmu, protilátky neznamenají imunitu a při oslabení organizmu dochází k propuknutí onemocnění. Člověk je jediným hostitelem a vir VZV je jediný, který vyvolává dvě odlišná onemocnění – plané neštovice a pásový opar.
Plané neštovice (varicella)
Primární infekce virem způsobuje plané neštovice, vysoce infekční onemocnění probíhající z 98 % v dětském věku. Přenos je kapénkovou cestou infikovaným člověkem nebo transplacentárně. Bránou vstupu infekce je nejčastěji hrtan, ale také spojivky. Inkubační doba je v průměru 13–16 dnů (rozmezí 9–23 dnů). Pomnožení viru probíhá v buňkách respiračního traktu s následným šířením do lymfatických uzlin – tzv. primární viremie. V prodromálním stadiu (zvýšená tělesná teplota, únava, zvětšení lymfatických uzlin) dochází k sekundární viremii, kdy se vir šíří do kůže a vzniká výsev erytematózních papul, vezikul až pustul, které později zasychají v krusty a odlučují se až tři týdny. Onemocnění občas zanechává jizvy, hlavně tehdy, pokud jsou projevy odstraňovány mechanicky (strháváním krust) nebo pokud dojde k bakteriální superinfekci. Nejvyšší období nakažlivosti je dva dny před výsevem projevů a trvá ještě asi týden, do zaschnutí vezikul. Nepříjemným vjemem je svědění, které je urputné hlavně ve kštici a na genitálu, kolem konečníku. Nejčastější komplikací bývá bakteriální superinfekce streptokoky nebo stafylokoky. Při oslabení imunitních mechanizmů nebo při onemocnění v pozdějším věku může ale také dojít k rozvoji sepse, encefalitidě, myelitidě, polyneuritidě, orchitidě apod.
Terapie bývá pouze symptomatická. Antipyretika, antihistaminika celkově. Při horečce by neměly být podávány látky s kyselinou acetylsalicylovou z důvodu rizika rozvoje Reyeova syndromu.
Pásový opar (herpes zoster)
Virus varicella zoster má schopnost přetrvávat v organizmu. Podél nervových zakončení vstupuje do zadních senzitivních kořenů spinálních ganglií. Při oslabení organizmu dochází k jejich reaktivaci. Více než 60 % onemocnění vzniká ve věkové skupině nad 50 let. S přibývajícím věkem klesá buněčná imunita a riziko reaktivace virů je vyšší. U dětí se vyskytuje vzácně.
Virus se množí v buňkách nervového ganglia, poškozuje je a také silná, rychle vedoucí vlákna. Cestou axonálního transportu se šíří do periferie, kde vyvolává kožní erupce. Na kůži se vytváří charakteristický obraz nejprve erytematózních papul, poté vezikul v herpetiformním uspořádání.
Nejčastěji se projevuje jako jednostranný výsev v průběhu jednoho nebo více nervových segmentů, dermatomů. Často mu předchází prodromální stadium. Prvním projevem postižení kůže bývá její pálení, zvýšená citlivost a bolestivost na ohraničené ploše, poté následuje výsev vezikul. Neuralgie se postupně zesilují, mnohdy jsou velmi silné až nesnesitelné a přetrvávají i po vyhojení kožních projevů. Výsev nových puchýřků je individuální, po 2–7 dnech se jejich obsah kalí a zasychají v krusty. Jizvy vznikají následkem nekrotizujících projevů. Erupce zosteru mohou postihnout každý nervový segment, ale nejčastěji bývá postižena torakální nebo lumbální oblast, častý je i výskyt v lokalizaci nervu trigeminu – herpes zoster cephalicus. Při postižení první větve trigeminu (n. ophthalmicus) se může výsev erupcí vyskytnout na rohovce nebo spojivce a pokud není zahájena terapie, je riziko trvalého poškození oka vysoké.
Disemnice projevů mimo dermatom je častější u pacientů s poruchou imunitních mechanizmů, u starších pacientů, i pokud měli lehký průběh planých neštovic.
Pásový opar bez kožního postižení se nazývá zoster sine herpete a projevuje se silnou segmentální neuralgií.
U mladších jedinců bývá průběh většinou mírnější, s pozdějším věkem se onemocnění stává závažnějším. Komplikace jsou dány lokalizací projevů, množstvím virové nálože a neléčením onemocnění včas. Nejčastěji se objevují postherpetické neuralgie, oční komplikace s postižením očního nervu, paralýza obličejových nervů, méně často také encefalomyelitida, meningitida nebo generalizace projevů herpesu.
Stanovením protilátek třídy IgM a IgG proti varicella zoster viru metodou ELISA se hodnotí výsledky v jednotkách jako index pozitivity.
IgM: negativní > 0,9, hraniční 0,9–1,1, pozitivní < 1,1.
IgG: negativní < 0,8, hraniční 0,8–1,2, pozitivní > 1,2.
Terapie
Celková terapie antivirotiky by měla být podána včas, nejlépe do 24 hod od prvních projevů, nejpozději do 3. dne (72 hod). Pokud se nové projevy tvoří i následně, měla by být léčba nasazena, i když je zde efekt málo průkazný. Včasná terapie snižuje replikaci viru a riziko komplikací, včetně vzniku postherpetické neuralgie. Nejčastěji se používá acyclovir (Zovirax, Herpesin). Dle rozsahu a lokalizace se podává p.o. 400–800 mg pětkrát denně s osmihodinovou noční pauzou pět dnů, dle závažnosti až sedm dnů, nebo i.v. 500–750 mg třikrát denně 5–7 dnů (dle váhy pacienta 10 mg/kg). U imunodeficientních pacientů se podává i déle. Dalším lékem je valcyclovir (Valterx) 1 g třikrát denně p.o. 7–10 dnů nebo famcyclovir (Famvir) p.o. třikrát 500 mg po dobu 7–10 dnů.
V lokální terapii se aplikují externa s vysušujícím účinkem (např. tekutý pudr, zinková pasta, Imazol krém pasta, vysychavé obklady), při vzniku krust je vhodné aplikovat krémy a masti s antibiotiky nebo antiseptiky. Onemocnění většinou nezanechává jizvy.
Postherpetické neuralgie (PHN)
Postherpetická neuralgie (PHN) bývá nejčastější komplikací a může přetrvávat i několik let. PHN jsou definována bolestí trvající déle než čtyři týdny po onemocnění nebo se objevuje čtyři týdny po akutní infekci herpes zoster, dle jiných doporučení bolest trvající déle než tři měsíce. Predisponujícími faktory PHN je vyšší věk, imunodeficit, imunosuprese, bolesti před výsevem kožních projevů. Bolestivý syndrom postihuje až 20 % lidí, kteří prodělali pásový opar. U lidí nad 70 let je to až 50–75 %. Etiopatogeneze není zatím zcela objasněna, podíl na jejím vzniku má vliv zánětlivého postižení ganglií zadních kořenů míšních a zadních rohů míšních s disrupcí axonu a myelinu, ale také zřejmě tvorba nových synapsí. Dominujícím příznakem je silná neuropatická bolest, která výrazně ovlivňuje kvalitu života člověka, narušuje běžné denní aktivity, způsobuje noční nespavost a deprese. Bývá popisována nejčastěji jako palčivá, svíravá, často trvalá bolest nebo bolest paroxysmální záchvatovitá. Přítomna může být dysestezie neboli zvýšená citlivost kůže až bolestivého charakteru i na nebolestivé podněty a parestezie.
Terapie
K léčbě bolestí zatím neexistuje kauzální terapie. Hlavním faktorem je včasné zahájení léčby akutního onemocnění herpes zoster antivirotiky. Dalším lékem jsou kortikosteroidy, které způsobují snížení perineurálního otoku, jenž může způsobit ischemii nervových struktur a následnou destrukci nervových vláken. Doporučená dávka je 50 mg prednisonu p.o. za den s postupným snižováním dávky do úplného vysazení. Léčba by měla trvat asi tři týdny. Kortikosteroidy též mohou být aplikovány do epidurálního prostoru do blízkosti ganglií. Dávka dle váhy pacienta a postižení 80–120 mg depotního metylperdnisonu.
Symptomatická terapie zahrnuje tricyklická antidepresiva, analgetika (neopiodní zahrnují antipyretika, nesteroidní antiflogistika), antiepileptika, vitaminy (skupiny B). Analgetika by měla být podávána pravidelně po 4 hod a večerní dávka by měla být zdvojnásobena. Pokud je léčba neúčinná, jsou indikována opiodní analgetika. Antikonvulzivní terapie gabapentinem (Neurontin) je 300 mg denně a dávku je nutné individuálně zvyšovat až do 2 400-3 600 mg denně. Z tricyklických antidepresiv je popisována největší zkušenost s amitriptylinem, zahájení terapie 10 mg p.o. s postupným zvyšováním dávky do 150 mg denně rozdělené do 2–4 dávek.
Lokální léčba neuropatické bolesti zahrnuje např. lokální aplikaci anestetik v krému (např. EMLA), intradermální aplikaci vitaminů, regionální anestezii (blokáda sympatiku, selektivní blokáda nervových kořenů, epidurální blokáda, interkostální blokáda). Stimulační terapie pomocí akupunktury, bio stimulačního laseru nebo kryoanalgezie.
Prevence
Od dubna 2014 je v ČR jako první ze zemí střední a východní Evropy k dispozici vakcína (Zostavax), která je indikována k prevenci herpes zoster a výskytu postherpetických neuralgií. Je indikována k imunizaci jedinců od 50 let věku. Vakcína obsahuje atenuovaný (oslabený) virus varicella zoster. Vakcína snižuje riziko pásového oparu a výskyt PHN v závislosti na věku o 60-70 %. Působí na principu zablokování aktivace viru, aby se nedostal do periferních nervů. Není hrazena z prostředků zdravotního pojištění, ale zdravotní pojišťovny na očkování přispívají.
Závěr
Virus varicella zoster je jediným virem, který způsobuje dvě odlišná onemocnění – plané neštovice a pásový opar. Plané neštovice jsou vysoce infekčním onemocněním a promořenost obyvatel virem je až 95 %. Jeho schopnost zůstávat v organizmu vede k riziku pásoveho oparu s pravděpodobností vzniku 25 %. Jednou z komplikací pásového oparu je postherpetická neuralgie, silné bolesti, které zhoršují kvalitu života člověka, narušují spánek a navozují deprese. Nejlepší prevencí vzniku PHN je včasná dia gnostika a léčba herpes zoster. Nově dostupné očkování snižuje riziko vzniku onemocnění herpes zoster i výskyt PHN.
Literatura
1. Havlík J (ed.). Infekční nemoci – příručka pro praktické lékaře. Praha: Galén 1998: 221.
2. Gross M (ed.). Příručka léčebné lokální anestezie. Praha: Grada 1997: 214.
3. Albe- Fessard D (ed.). Bolest – mechanismy a základy léčení. Praha: Grada 1998: 224.
4. Ambler Z, Bednařík J, Keller O. Doporučený postup pro léčbu neuropatické bolesti. Cesk Slov Neurol N 2002; 65/ 98: 135– 138.
5. Opavský R (ed.). Postherpetická neuralgie a její léčba. Dermatol Prax 2009; 3(2): 74– 75.
6. Hales CM, Harpaz R, Joesoef MR et al. Examination of links between herpes zoster incidence and childhood varicella vaccination. Ann Intern Med 2013; 159(11): 739– 745.
7. Tseng HF, Smith N, Harpaz R et al. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 2011; 305(2): 160– 166.
8. Ortega- Sanchez IR. Decision and cost-effectiveness analyses of herpes zoster vaccination in adults 50 years of age and older. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2013.
9. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82(11): 1341– 1349.
10. Bednařík J, Ambler Z, Opavský J et al. Standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Dostupné z: http:/ / www.czech- neuro.cz/ att/ s/ o/ 9/ phpso9CRP.pdf.
11. Gilden DH, Kleinschmidt- DeMasters BK, LaGuardia JJ et al. Neurologic complications of the reactivation of varicella- zoster virus. N Engl J Med 2000; 342(9): 635– 645.)
MUDr. Lucie Růžičková Jarešová
L DermaMedEst s.r.o.
Uzbecká 1410/6, 101 00 Praha
www.l-dermamedest.cz