Epidemiologie pertusse a její prevence

H. Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Souhrn

Přes veškerá preventivní a represivní opatření zůstává pertusse významným zdravotním rizikem ve světě i v ČR. Tuto skutečnost potvrzuje 132 754 případů pertusse ve světě a 696 případů v ČR v roce 2020. Nejvíce ohroženou skupinou populace jsou novorozenci a kojenci. Je důležité udržet vysokou proočkovanost populace se zaměřením na novorozence, kojence, maternální očkování, očkování rizikových skupin i osob o ně pečujících v rámci cocoon strategie.

Klíčová slova

pertusse – černý kašel – Bordetella – nemocnost – prevence

Pertusse je akutní vysoce infekční bakteriální onemocnění dýchacích cest, které může mít velmi závažný průběh. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, původcem bakterie Bordetella pertussis, jejíž přenos se uskutečňuje kapénkami. Snadno se přenáší v kolektivu (atack rate 50 %), nejsnadněji při úzkém kontaktu v rodině (atack rate 80–90 %) [1].
Nejvnímavější k nákaze jsou novorozenci a kojenci. Inkubační doba je 7–21 dní. Vylučování bakterie z organizmu trvá týdny až měsíce. Postinfekční a postvakcinační imunita není trvalá.
Při klasickém průběhu začíná pertusse rýmou, kýcháním, zánětem spojivek, mírným kašlem a subfebriliemi. Tato fáze je označována jako katarální. Pokud není onemocnění v této fázi diagnostikováno a léčeno antibiotiky, začne bakterie produkovat pertussový toxin, který vyvolává záchvaty zajíkavého kašle. Toto stadium je označováno jako paroxyzmální. Záchvaty kašle mohou být tak intenzivní, že se mezi nimi nemocný nestačí dostatečně nadechnout. U dětí bývá záchvat doprovázen zvracením. Během záchvatů může dojít k hypoxii a cyanóze. Záchvatů může být 5–20 i 40 za den, mohou trvat mnoho týdnů a být velmi vyčerpávající. Kvůli záchvatům kašle může dojít k epistaxi, subkonjunktiválním hemoragiím, frakturám žeber, rupturám interkostálních svalů, inkontinenci nebo rozvoji hernie.
Onemocnění může být komplikováno dehydratací a hmotnostním úbytkem (zejména u novorozenců a kojenců), sekundární pneumonií, atelektázami, emfyzémem, rozvojem pertussové encefalopatie kombinací hypoxie a působení toxinů, plicní hypertenzí, selháním srdce a úmrtím.
Pertusse může mít i mitigovaný průběh, zejména u osob, které byly v dětství očkovány nebo onemocnění v minulosti prodělaly. Jedinci s nevýrazným klinickým obrazem jsou epidemiologicky velmi významní jako zdroj onemocnění pro další osoby ze svého okolí, které mohou patřit do rizikové skupiny.
K nejohroženějším věkovým kategoriím patří novorozenci a kojenci, kteří ještě nejsou očkovaní nebo jsou očkováni neúplně. Pertusse je stále, i přes vysokou proočkovanost, jednou z hlavních příčin úmrtí dětí ve světě. Ve vyšším riziku jsou i senioři kvůli imunosenescenci a osoby trpící vážnějšími chronickými onemocněními dýchacích cest, zejména chronickou obstrukční plicní nemocí, onemocněními kardiovaskulárního systému, ledvin, diabetici a další.
V roce 2018 bylo Světové zdravotnické organizaci (WHO) hlášeno 151 074 případů pertusse. Tento údaj je považován za špičku ledovce. Publikace modelující případy onemocnění a úmrtí černým kašlem s údaji z roku 2014 odhaduje, že na celém světě bylo reálně 24,1 milionů případů černého kašle a 160 700 úmrtí u dětí mladších 5 let [2]. ‚
V roce 2019 bylo WHO hlášeno 132 754 případů pertusse [3].

Prevenci pertusse je celosvětově věnována velká pozornost. Za posledních 10 let byla proti pertussi naočkována ve světě miliarda dětí. V roce 2019 dostalo přibližně 116 milionů kojenců (85 %) na celém světě tři dávky vakcíny proti záškrtu-tetanu-černému kašli (DTP3). Do roku 2019 dosáhlo 125 členských států minimálně 90% pokrytí vakcínou DTP3 [4] (obr. 1) [5].
Na našem území je epidemiologická situace pertusse sledována dlouhodobě, v archivech se dají dohledat údaje od roku 1890. Očkování proti pertussi bylo na našem území zahájeno v roce 1958. Do té doby onemocnělo v Československu každoročně téměř 50 000 osob. Docházelo k úmrtím desítek až stovek nemocných. Od zahájení očkování a postupně i díky zaváděné kauzální terapii začalo případů onemocnění i úmrtí rapidně ubývat a od roku 1975 do roku 1992 se objevovalo ročně jen 5–48 případů [6]. Většina případů byla u dětí mladších 3 let.
Od roku 1993 začalo onemocnění pertussí v ČR i v ostatních zemích narůstat, zároveň se měnila specifická nemocnost dle věku a onemocnění se začalo přesouvat do vyšších věkových kategorií. V roce 2014 bylo hlášeno 2 521 případů onemocnění. V roce 2015 došlo k poklesu nemocnosti a poté v letech 2016 až 2019 k opětovnému nárůstu na 1 347 případů v roce 2019 (12,6/ 100 000 obyvatel). V roce 2020 bylo k 4. 1. 2021 evidováno 696 případů pertusse (graf 1) [6].
Pertusse se objevuje v epidemických cyklech každých 2–5 let. Cykly potvrzují trvalou přítomnost původce pertusse v populaci.
Z 1 347 případů v roce 2019 onemocnělo v absolutních počtech nejvíce osob ve věkové kategorii nad 19 let (75 %). Nejvyšší věkově specifická nemocnost byla hlášena ve věkové skupině 15–19 let. Nejvyšší nemocnost dle dosaženého věku v době onemocnění byla hlášena u dětí do 1 roku života (64/ 100 000 obyvatel) a byla vyšší než v roce 2018 (graf 2) [6].
U dětí do 1 roku věku se jednalo nejvíce o děti dosud neočkované proti černému kašli nebo očkované jen částečně 2018 (graf 3) [6]. Nejohroženější kategorií jsou neočkovaní nebo neúplně očkovaní kojenci. Úmrtí byla historicky u dětí velmi častá, díky zavedení očkování a kauzální terapii se dařilo frekvenci úmrtí snižovat, v letech 1984–2004 nebyla zaznamenána žádná úmrtí.
V letech 2005, 2007, 2008 a 2009 zemřely čtyři neočkované děti. Dvě ve věku 1 měsíce, jedno ve věku 2 měsíců a jedno ve věku 4 měsíců. Očkování nebylo ve třech případech provedeno z důvodu nízkého věku a v jednom případě bylo očkování odloženo pro nachlazení, které však již patřilo k prvním příznakům onemocnění. V roce 2014 bylo nahlášeno úmrtí muže ve věku 75 let. V roce 2016 bylo registrováno úmrtí v souvislosti s pertussí u 2měsíčního dítěte [7]. Od té doby nebylo úmrtí zaznamenáno.

Nárůst počtu případů pertusse v populaci má multifaktoriální příčiny:
• postupné vyvanutí imunity – postvakcinační i postinfekční imunita je dočasná;
• efektivnější celulární vakcíny byly v průběhu let nahrazeny acelulárními pro nižší reaktivitu, obsahují nižší počet pertussových antigenů a organizmus reaguje odlišnou imunitní odpovědí (Th1/ Th2 imunitní odpověď) než při použití celulárních vakcín nebo po přirozené infekci [8];
• dalším faktorem je skutečnost, že imunita jednotlivce není v širším měřítku posilována kontaktem s divokým kmenem Bordetella pertussis. Dochází také k postvakcinační selekci nových linií Bordetella pertussis, a tedy k antigenní odlišnosti vakcinálních kmenů od kmenů reálně kolujících;
• v posledních letech dochází k poklesu proočkovanosti;
• zkvalitnění diagnostiky může stát i za částečně arteficiálním nárůstem.

Onemocnění pertussí je v ČR věnována maximální pozornost v rámci surveillance pertusse, jejíž legislativní oporou je vyhláška č. 473/ 2008 Sb, o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, v § 3 odst. 1b). Zde jsou obsaženy základní informace pro všechny zúčastněné, klinická definice onemocnění, laboratorní diagnostika, epidemiologická kritéria včetně epidemiologického šetření a protiepidemických opatření.
K základním preventivním opatřením patří aktivní imunizace v rámci pravidelného očkování dětí. Provádí se od 9. týdne věku ideálně formou hexavakcíny ve schématu 2 + 1 (2 dávky základního očkování a 1 booster dávka) nebo ve schématu 3 + 1 (3 dávky základního očkování a 1 booster dávka). Ochrana nastupuje až cca 14 dnů po podání 2. dávky, v optimálním případě tedy ve 4 měsících věku dítěte. Pokud dochází k odkladu očkování, pak ještě později. Do té doby je dítě ve významném riziku pertusse. Bezdůvodné odkládání očkování je nežádoucí.
Pro částečné překrytí rizikového intervalu mezi narozením dítěte a získáním vlastní obranyschopnosti existuje preventivní nástroj v podobě maternální vakcinace, tedy aktivní imunizace gravidních žen, a tím následná pasivní imunizace dítěte. Většina žen fertilního věku byla sice v dětství proti pertussi očkována, nicméně postvakcinační imunita již pozbyla účinnost. Maternální imunizace se provádí ve 28.–36. gestačním týdnu a po vytvoření protilátek proti pertussi dochází po 30. gestačním týdnu k transplacentárnímu přenosu protilátek a jejich dočasné perzistenci v organizmu novorozence. Důležitým benefitem maternální imunizace je i ochrana matky a snížení rizika přenosu nákazy na neočkované dítě.
Prevence je doporučována od roku 2011 ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices, USA). Od roku 2013 doporučuje ACIP aktivní imunizaci gravidních žen opakovaně při každé další graviditě [9]. Národní imunizační komise při Ministerstvu zdravotnictví ČR vydala dne 8. 12. 2015 Doporučení pro očkování těhotných žen proti pertussi v ČR [10].
Důležitým preventivním nástrojem je cocoon strategie při příchodu novorozence do rodiny. Spočívá v aktivní imunizaci všech osob, které v domácnosti přicházejí do kontaktu s novorozencem nebo mu poskytují péči v jiné domácnosti nebo prostředí. Na stejném principu je založena aktivní imunizace zaměstnanců gynekologických, porodnických, novorozeneckých, dětských, anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotek intenzivní péče s cílem ochránit rizikové pacienty.

Literatura
1. Beneš J. Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.
2. Pertussis in Other Countries. 2019 [online]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/ pertussis/ countries/ index.html.
3. WHO. Immunization, vaccines and bio logicals. Pertussis. 2019 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.who.int/ immunization/ monitoring_surveillance/ burden/ vpd/ surveillance_ type/ passive/ pertussis/ en/ .
4. WHO. Global immunization coverage 2019. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.who.int/ news-room/ factsheets/ detail/ immunization-coverage.
5. WHO. Immunization coverage with 3rd dose of diphteria and tetanus toxoid and pertusis containing vaccines. 2020 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.who.int/ immunization/ monitoring_ surveillance/ burden/ vpd/ surveillance_ type/ passive/ dtp3_1980_2019_big.gif?ua=1.
6. Fabiánová K, Zavadilová J, Lenz P et al. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2019 – epidemiologická situace. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2020; 29(10): 402–410.
7. Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H et al. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2016 – epidemiologická situace. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2015; 24(5): 172–177.
8. Fabiánová K. Pertuse – co je nového? Vakcinologie 2019; 4: 169.
9. Fabiánová K. Evidence-based očkování těhotných žen proti pertusi. Vakcinologie 2017; 4: 165–166.
10. Doporučení pro očkování těhotných žen proti pertusi v České republice. Doplnění Národní strategie očkování proti pertusi 8. prosince 2015. 2015 [online]. Dostupné z: htt ps:/ / www.vakcinace. eu/ data/ fi les/ niko_doporuceni_pertuse_tehotne_2015 fi nal.pdf.

MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81
702 00 Ostrava