Aktuality

Diabetes mellitus – cestování a očkování

L. Nekvapilová (1), M. Trnková (2), P. Nekvapilová (3)
(1) Diabetologická ambulance, Nemocnice TGM Hodonín, p. o.
(2) Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier, Brno
(3) Oddělení podpory zdraví, Státní zdravotní ústav, Brno

Souhrn

Chronické onemocnění diabetes mellitus je často diagnostikováno náhodně. Vyžaduje nejen léčbu, ale také zásadní úpravu životního stylu, což může být pro nemocného omezující zejména při cestování. Očkování pro diabetiky je důležité nejen pro cesty do zahraničí, ale mělo by být zahrnuto do prevence také pro běžný pobyt v domovině. Aby nemocný předešel případným komplikacím, měl by s ošetřujícím specialistou zhodnotit svůj momentální zdravotní stav a být vybaven patřičnými léčivy na cestu. Ve spolupráci s odborníkem v cestovní medicíně je třeba zvolit správnou přípravu na pobyt v zahraničí.

Klíčová slova

diabetes mellitus – akutní komplikace – chronické komplikace – inzulin – průkaz diabetika – prevence – očkování – příprava na cesty

Úvod

Diabetes mellitus (DM) je chronické onemocnění provázené hyperglykemií v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu. Současná platná klasifikace Světové zdravotnické organizace popisuje typy diabetu takto:

DM 1. typu je onemocnění s určitým podílem vlivu genetické predispozice způsobené autoimunitním poškozením β-buněk Langerhansových ostrůvků slinivky (tzv. autoimunitní inzulitida) nebo méně často idiopatickým procesem vedoucím k nedostatku inzulinu a rozvoji klinického obrazu cukrovky [1,2].
DM 2. typu se projevuje u jedinců, u kterých se vyskytuje současně inzulinová rezistence a inzulinová deficience [3]. Rizikovými faktory manifestace DM 2. typu je spojení genetické predispozice a vlivů zevních faktorů.

Komplikace DM

Onemocnění DM může být intermitentně nebo trvale zhoršeno v důsledku různých vlivů. Komplikace diabetu rozdělujeme na akutní a chronické. Mezi akutní komplikace patří především stavy spojené s náhle vzniklou hypoglykemií nebo hyperglykemií. Nejčastěji jsou spojovány s nedůsledným dodržením terapeutického režimu (nepravidelné užívání léku), nedisciplinovaností v rámci životního stylu (příjem cukru, nekontrolovaná pohybová aktivita) nebo vznikem dalších náhlých zdravotních potíží (infekční onemocnění). Na rozdíl od hypoglykemie vyžadují akutní hyperglykemické komplikace vždy hospitalizaci.

Mezi chronické komplikace DM patří diabetická nefropatie, diabetická retinopatie, neuropatie, poškození drobných cév (mikroangiopatie) s nebezpečím gangrény okrajových částí dolních končetin (diabetická noha) a kardiopatie. Změnami v důsledku diabetu jsou postiženy i další orgány, jako jsou kůže, plíce, zuby, gastrointestinální trakt. Na vzniku chronických diabetických komplikací se především podílí dlouhodobě zvýšená koncentrace glukózy ve tkáních, která vede k poškození velkých a malých cév. Diabetici často trpí hypertenzí, hyperurikemií, dyslipidemií, obezitou, vyšší pohotovostí k tvorbě sraženin v cévách atd. [4,5].

Většina nemocných s DM je odhalena praktickými lékaři náhodně. Vzhledem k nepřítomnosti zásadních varovných klinických příznaků zůstává onemocnění často dlouhou dobu nediagnostikované. Průměrná doba trvání diabetu v době stanovení diagnózy je 4–7 let, kdy pacienti již trpí právě chronickými komplikacemi, jako je retinopatie, neuropatie, nefropatie apod. [6]. Screening populace je součástí pravidelných preventivních prohlídek 1x za 2 roky a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Využití preventivní lékařské prohlídky je u běžné populace dobrovolné. Nerozpoznané nebo pozdě diagnostikované onemocnění může vést záhy k projevům chronických příznaků anebo vzniku akutního stavu ohrožujícího život, a to zejména proto, že v danou chvíli neznáme jeho skutečnou příčinu.

Cestování a DM

DM přináší nemocným do běžného života omezení a mnoho možných rizik oproti zdravé populaci. Proto se diabetici často obávají opustit své domácí prostředí a vyhýbají se cestování vůbec. Avšak psychická pohoda patří k optimální kvalitě života diabetika, což může zajistit např. pobyt s partnerem na dovolené v turisticky oblíbené destinaci v dobré zdravotní kondici. Předpokladem by se měla stát cílevědomá příprava a výběr místa pobytu tak, aby diabetik minimalizoval akutní diabetické komplikace, a zabránil tak případnému vyhledání lékařské pomoci [7]. Někteří diabetici si dokonce kladou velké cíle, trekking ve vysokohorském prostředí nebo měsíční pobyt v amazonském pralese. Relativně běžné jsou pracovní cesty diabetiků mimo evropský kontinent.

Před cestou je doporučeno, aby diabetik absolvovat kontrolní vyšetření. Ošetřující lékař posoudí stav kompenzace diabetu a vysvětlí mu jeho možná rizika. Současně pacientovi doporučí návštěvu ordinace cestovní medicíny, kde s odborníkem vyřeší další podrobnosti k přípravě na cestu.

Důležitým krokem ke zdárnému průběhu cesty je také výběr vhodné destinace a co nejpřesnější znalost itineráře cesty, zvážení místních klimatických a hygienických podmínek, možnost stravování, dostupnost nejbližšího zdravotnického zařízení a lékárny v místě pobytu.

Ošetřující lékař vystavuje diabetikovi na cestu stručnou zprávu o stavu a léčení diabetu v anglickém jazyce nebo v jazyce destinace, kde je uvedena adresa, telefonní číslo, fax či e-mail ordinace. Současně diabetika vybaví průkazem diabetika v cizím jazyce, tzv. Cestovní pas diabetika, který obsahuje ve 12 cizích jazycích informaci o tom, co dělat v případě hypoglykemie. Další důležitou věcí je vhodné cestovní pojištění. Diabetik by rozhodně neměl svůj zdravotní stav před pojišťovnou zamlčovat. Některé pojišťovny při sjednávání cestovního pojištění nabízí diabetikům výhodnou slevu na léčebné výdaje vzniklé v důsledku onemocnění nebo možnost připojištění. Vyšší garance zdravotní pojišťovnou jsou pro diabetika důležité i v případě běžného průjmového onemocnění nebo zvracení, které může být na rozdíl od člověka bez diabetu důvodem k hospitalizaci.

Při dovolené, zejména v exotických zemích, může u diabetika dojít ke změně kvality, ale i kvantity stravy. Případné trávicí potíže nemusí souviset jen se změnou stravy, ale i s infekcí. Pokud dojde ke střevní infekci, osoba s diabetem by si měla častěji měřit hodnotu glykemie, hodně pít, vynechat ze stravy ovoce a zeleninu a zejména užívat léky na průjmová onemocnění. Ovoce a zeleninu umýváme před konzumací vždy. Další základní podmínkou je dodržení tříhodinového intervalu mezi jídly. Preferování zejména jídel vařených, pečených nebo grilovaných, neopomíjet zeleninovou přílohu, vybírat dietní jídla, dodržovat pitný režim a popř. se informovat na složení pokrmu. Doporučuje se vyhýbat tučným nebo smaženým pokrmům. Alkoholické nápoje mohou značně ovlivnit glykemii, a tak i o dovolené by diabetik měl pít alkohol jen výjimečně a ve velmi omezeném množství; destilátům se vyhýbat úplně, jelikož obsahují vysoké procento etanolu a žádné cukry. Mohlo by tak dojít ke vzniku hypoglykemie. Nedoporučuje se ani konzumovat jakýkoli alkohol před spaním z téhož důvodu [7,8].

Na cesty do zahraničí je doporučováno vzít si dvojnásobné množství léku, než je délka pobytu, potřeby pro bezpečnou aplikaci inzulinu, glukometr s náhradními bateriemi a testovacími proužky, papírky pro testování cukru a ketolátek v moči, léky proti bolesti a průjmu, přípravky na rehydrataci, balíček první pomoci pro drobná poranění, slazené nápoje a sušené potraviny. Při příjezdu do hotelu je třeba informovat personál o tom, že návštěvník je diabetik [5].

Očkování a DM

Před dovolenou, zejména do exotických zemí, je potřeba prodiskutovat s lékařem i nutná očkování. Toto ideálně zajistí ambulance a centra cestovní medicíny. U diabetiků (typu 1 i 2) se častěji setkáváme s infekčními nemocemi, jedná se zejména o infekce močových cest, infekce parodontu, kožní nebo ranné infekce [9].

Diabetici jsou častěji a více ohroženi infekcemi, kterým se dá předcházet očkováním. Vakcinace je důležitým krokem k udržení dobrého zdravotního stavu diabetika. Kvalitně léčený a kompenzovaný diabetik má nastaven imunitní systém obdobně jako zdravý člověk. Proto není třeba se obávat očkování ani ve smyslu nežádoucích účinků či snížené imunitní odpovědi.

Některé nemoci, jako např. chřipka, mohou zvyšovat hladinu glukózy v krvi na nebezpečně vysokou úroveň. Lidé s diabetem jsou ve zvýšeném riziku úmrtí na plicní infekci, bakteriemii a meningitidu [10]. Také riziko infekce virem hepatitidy B je u diabetiků vyšší než u ostatní populace, jelikož se u nich častěji vyskytují otevřené rány, které mohou být vstupní branou infekce. Z tohoto důvodu je nutná i kontrola platnosti očkování proti tetanu.

Ministerstvo zdravotnictví ČR doplnilo zákon č. 369/2011 Sb., O veřejném zdravotním pojištění, který zajišťuje úhradu očkování proti chřipce osobám s DM. Mezi další očkování, která se doporučují diabetikům, patří vakcinace proti pneumokokovým nákazám, tetanu, pertusi, očkování proti virové hepatitidě A i B, klíšťové meningoencefalitidě, invazivním meningokokovým nákazám. Při cestách do rozvojového zahraničí jsou doplněna o očkování proti břišnímu tyfu, vzteklině, žluté zimnici, japonské encefalitidě, které by mohly ohrozit diabetiky na životě v případě vycestování do zahraničí. V principu je tedy možné očkování neživými i živými vakcínami, vždy je však potřebné individuální zvážení [11]. Pro diabetika je vysoce žádoucí, aby si nechal v ambulanci cestovní medicíny vystavit mezinárodní očkovací průkaz, kde budou všechna tato očkování řádně zapsána, vč. uvedení diagnózy DM.

Prevence na cestě a DM

Dále je nutné pamatovat na rizika dehydratace, přehřátí a úžehu při pohybu na slunci, zabraňovat vzniku puchýřů a drobných poranění na nohou a chránit je před vznikem plísňových infekcí, nikdy nechodit naboso. Dehydratace při vysokých teplotách by mohla vést k oběhovému selhání. Proto se doporučuje vypít kolem 3 l tekutin za den. Diabetik musí pamatovat na riziko průjmových onemocnění a chránit se před hmyzem používáním repelentních krémů a sprejů.

Při cestování letadlem musí osoba s DM upozornit na to, že je diabetik, ukázat lékařskou zprávu a uvést, že ve svém zavazadle převáží pomůcky související s léčbou diabetu. Teprve potom si může vzít na palubu inzulin ve všech originálních baleních a příslušenství nutné k jeho aplikaci. Dále i neomezené množství nepoužitých stříkaček, je-li současně přepravován inzulin. Také glukometr, inzulinové pumpy, léky v originálním balení, testovací proužky, dezinfekci a popř. kontejner na biologický odpad. Inzulin je potřeba přepravovat za podmínek určených výrobcem. Pokud by došlo k nedodržení těchto podmínek, pak je potřeba častějšího měření glykemie. Optimální je přepravovat jej na palubě letadla [12]. V současné době je možné si pořídit diabetickou tašku (brašnu), která poskytuje dostatečný prostor pro převoz inzulinu a dalších zdravotnických potřeb nezbytných pro diabetické pacienty na cestách.

Před odjezdem je vhodné s lékařem zkonzultovat případnou úpravu dávky inzulinu, zejména v případě dálkových letů s časovým posunem [12]. V některých případech lze kompenzovaného diabetika na inzulinu krátkodobě pro případ cestování převést na léčbu perorálními antidiabetiky, aby se mohl vyhnout komplikacím s převozem injekčního materiálu přes hranice nebo v letecké dopravě v osobním zavazadle.

Na základě zprávy ošetřujícího odborného lékaře vybaví ambulance cestovní medicíny diabetika certifikátem v anglickém jazyce, kde bude uvedena informace o jeho diagnóze a také informace o lécích, které musí být přepravovány ve zvláštním režimu, tedy na palubě letadla v příručním zavazadle (např. inzulin a další léčiva v injekční formě). Tento certifikát pak cestovatel předkládá při odbavování na letišti nebo na vyzvání při další kontrole.

Závěr

DM je závažné chronické onemocnění. Diabetici často váhají s cestováním do zahraničí, protože jsou omezováni svým onemocněním a musí úzkostlivě dodržovat nastavená pravidla denního režimu a životního stylu. Někteří jsou kvůli svému onemocnění omezeni také ve výběru zaměstnání s nutností častého cestování. Pokud je diabetik dobře kompenzován a léčba je vedena také s přihlédnutím k prevenci očkováním, lze ve spolupráci odborného lékaře diabetologa a odborníka na cestovní medicínu zajistit diabetikovi možnost cestování bez zdravotních komplikací. Odborný lékař u diabetika kontroluje před cestou kompenzaci diabetu a společně zváží možná rizika vzhledem k jeho nemoci. Ambulance cestovní medicíny konzultuje rizika vzhledem k navštívené destinaci a charakteru pobytu, diabetika naočkuje, vybaví potřebnými doklady pro bezpečnou a plynulou cestu a případně poradí, jak doplnit vybavení lékárničky na cesty.

Literatura

Bayer M (ed). Pediatrie. Praha: Triton 2011: 352.
Perušičová J et al (eds). Diabetes mellitus 1. typu. Semily: Geum 2007: 615.
Perušičová J. Diabetes mellitus – diagnóza klasifikace, epidemiologie. [online]. Dostupné z: htt p://zdravi.euro. cz/clanek/postgradualni-medicina/diabetes-mel litus-dia gnozaklasifikace-epidemiologie-168305.
Perušičová J. Diabetes mellitus v kostce. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2016: 155.
Psottová J. Praktický průvodce cukrovkou: co byste měli vědět o diabetu. Praha: Maxdorf 2012: 127.
Marek V. Diagnostika a léčba diabetes mellitus z pohledu praktického lékaře. Postgrad Med 2014; 16(4): 434–437.
Bartoš V. Diabetik na cestách. [online]. Dostupné z: htt p://zdravi. euro.cz/domaci-lekar/clanek?id=155349&seo=diabetiknacestach&seo_name=priloha-lekarske-listy.
Brož J, Cibulková I, Pavlíková et al. Alkohol a diabetes mellitus. 1. vyd. Praha: Slávka Wiesnerová 2016: 27.
Kosina P, Rumlarová Š. Vakcinace u imunokompromitovaných osob. [online]. Dostupné z: htt p://www.remedia.cz/Archivrocniku/Rocnik-2014/5-2014/Vakcinace-u-imunokompromitovanychosob/e-1AD-1KG-1KL.magarticle.aspx.
Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Information for Adults. [online]. Dostupné z: htt ps://www.cdc. gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/ diabetes.html.
Beran J. Diabetes mellitus a imunizace. Vnitř lék 2006; 52(5): 438–442.
Rušavý Z, Brož J et al. Diabetes a sport. Příručka pro lékaře ošetřující nemocné s diabetem 1. typu. Praha: Maxdorf 2012: 156–157.

MUDr. Michaela Trnková
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier Bidláky 20, 639 00 Brno

Zpět na seznam článků