Covid-19 v klinické praxi postižení plic, možnosti oxygenoterapie

I. Hiemer
Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny, Ostrava-Hrabůvka

Po mnoho let jsme byli zvyklí, jako klinici v praxi, vídat různá postižení plic ve smyslu pneumonií, bronchopneumonií, lobárních pneumonií, intersticiálních zánětů plic, syndromu dechové tísně dospělých (ARDS) a dalších. Současná epidemie onemocnění covid-19 však posunula nám známá postižení plic ještě dále. V minulosti končilo ve Slezské nemocnici v Opavě max. deset lidí za rok s pneumonií na umělé plicní ventilaci. V rámci onemocnění covid-19 nyní vídáme takové plicní nálezy, které jsme si snad v minulosti ani nedokázali představit (obr. 1–4). Doslova si nyní říkáme: „čím ti lidé ještě dýchají“, když postižení plicního parenchymu na zobrazovacích metodách dosahuje i přes 90 %. Kapacita ventilátorové péče je naplněna jen těmito pacienty a k tomu jsou další desítky pacientů na klasické oxygenoterapii nízkoprůtokové či na léčbě vysokoprůtokovým kyslíkem (HFNO – high flow nasal oxygenation) (obr. 5).

Nálezy na plicích

Klinický poslechový nález velmi často neodpovídá zobrazovacímu vyšetření (RTG, CT plic). Poslechově jsou nejčastěji slyšitelné chrůpky a krepitus, občas s příměsí bronchitických fenoménů. U rozsáhlých nálezů pak poslech bývá velmi nevýrazný, tichý. Negativní poslechový nález nevylučuje ani rozsáhlý plicní nález na zobrazovacích metodách.

Základním vyšetřením zůstává RTG zadopřední snímek plic. Typickým nálezem pro covid-19 jsou pneumonické infi ltráty a opacity typu „ground glass“ – infiltráty typu „mléčného skla“, které jsou umístěny zejména periferně. Časté je postižení oboustranné.
Z literatury, ale i z vlastních zkušeností již víme, že při onemocnění covid-19 dochází k „hyperkoagulačnímu stavu“ a tito pacienti, zejména starší, upoutaní na lůžko, mají vyšší pravděpodobnost vzniku plicních embolií. I na tuto eventualitu je nutno pomýšlet, pacientům se při příjmu odebírají D-dimery (pozitivní při trombózách, emboliích, ale i zkříženě pozitivní při septických stavech) a v případě pozitivity se doplňuje i CT plic a CT angiografie plicnice k vyloučení plicní embolie. Prakticky všechny hospitalizované pacienty zajišťujeme preventivní dávkou nízkomolekulárního heparinu – právě jako prevenci vzniku plicní embolie.

Možnosti oxygenoterapie

Nízkodávkovaný kyslík maskou či kyslíkovými brýlemi
Používají se různé druhy masek (polomasky, Venturiho masky, masky s rezervoárem atd.), zpravidla s průtokem kyslíku do 15_l/ min. Tento typ oxygenoterapie je využíván u většiny pacientů hospitalizovaných pro dušnost a pneumonii při onemocnění covid-19. Vyžaduje určitou spolupráci pacienta (nesmí si masku sundávat, při použití nosních brýlí musí dýchat nosem) a velké obezřetnosti je třeba u pacientů s chronickým plicním onemocněním typu chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), kdy vyšší průtoky kyslíkem mohou vést k útlumu dechového centra.

Oxygenoterapie vysokoprůtokovým kyslíkem
Metoda oxygenoterapie vysokoprůtokovým kyslíkem (HFNO – vysokoprůtoková nazální oxygenace) byla, alespoň pro nás, do objevení se epidemie covid-19 prakticky neznámá. Pomocí speciálního přístroje jsme schopni vytvořit průtok kyslíku 60–80 l/ min a FiO2 až 85–90 %. Aplikace je do nosu, pacienty bývá poměrně velmi dobře snášena, ale také vyžaduje pacientovu spolupráci, musí dýchat nosem. Velmi obecně si tuto metodu můžeme představit tak, jako bychom za jízdy vystrčili hlavu z auta – rychlý vítr, který proti nám vane, nám usnadňuje nádech, navíc je obohacen o kyslík.

Neinvazivní plicní ventilace
Neinvazivní plicní ventilace (NIV) je dalším předstupněm klasické plicní ventilace, když si již nevystačíme s HFNO (obr. 6). Za použití masky, která musí pevně přilnout k obličeji, a přístroje ke klasické plicní ventilaci jsme schopni udržet v masce pozitivní PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu), a tím i rozvinuté plicní sklípky, a pacienta mechanicky ventilovat. Masky se používají buď jen na ústa a nos, nebo častěji celoobličejové. U pacientů se nejedná o příjemný zážitek – často musí být analgosedováni a velmi nepříjemný je i tlak masky vyvíjený vůči obličeji s rizikem vzniku dekubitů.

Umělá plicní ventilace
Klasická – se zaintubováním pacienta (s použitím orotracheální rourky). V případě neúspěchu výše uvedených metod oxygenace již nezbývá nic dalšího než pacienta zaintubovat, uvést do umělého spánku a uměle ventilovat. Při onemocnění covid-19 se při intubaci pacienta snižuje pravděpodobnost jeho přežití o 50 %, proto se intubaci velmi bráníme a považujeme ji až za jednu z posledních možností, když vše ostatní selže. Velmi účinné při zlepšování oxygenace se jeví tzv. pronační polohy. Nejedná se o nic jiného, než že pacienta poučíme, a ten se snaží sám polohovat na různé strany – zejména na břicho a na boky – a v těchto polohách se snaží vydržet po dobu 30–120 minut. U pacientů na umělé plicní ventilaci využíváme pronační polohy také, je to však velmi obtížné a vyžaduje to souhru alespoň 4–5 lidí, aby obrátili uspaného zaintubovaného člověka na břicho (a když si uvědomíme, že se většinou jedná o obézní pacienty vážící často 120–140_kg…).

Extrakorporální membránová oxygenace
Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je metoda poslední záchrany pacienta, když vše selže. Pacient se napojuje na mimotělní oběh a dochází k okysličení krve ve zvláštním přístroji, který obchází funkci plic. Jedná se o invazivní výkon s velkým rizikem komplikací, který je prováděn pouze na specializovaných pracovištích ARO a kardiochirurgie.

MUDr. Ivo Hiemer
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava