Cestování dětí: zdravotní rizika, doporučení, prevence, kazuistiky

R. Maďar^1,2, I. Hiemer^2,3 

¹ Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
² Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava
³ Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o. 

Úvod

Počet osob cestujících do zahraničí se meziročně neustále zvyšuje. V roce 2016 se tento ukazatel přiblížil k hodnotě 1,8 miliardy cestovatelů za kalendářní rok, což je 4× víc než před 15 lety. Do zahraničí míří i z hlediska možného výskytu zdravotních komplikací riziková část populace, např. starší nebo imunitně oslabené osoby, těhotné ženy a v neposlední řadě malé děti. Polistopadové děti, které považují otevřené hranice za samozřejmost, již dospěly do věku, kdy zakládají rodiny, přesto však velká část z nich pokračuje v cestování. Nutnost udržení této části klientely si uvědomují i cestovní kanceláře, hotelové řetězce, letecké i lodní společnosti, a tak vytváří pro rodiny s dětmi, vč. těch nejmenších, zajímavé motivační programy a nabízí různé výhody pro usnadnění cestování. Speciální program exotických zájezdů přizpůsobený dětem, dětská postýlka na palubě letadla, bezplatné zapůjčení kočárku na tranzitním letišti, zdarma místo v kajutě nebo bezplatná letenka pro děti do 2 let jsou toho příkladem.

S počty cestovatelů logicky stoupají i statistiky importovaných nákaz, i když jejich přesnost není vysoká. V roce 2016 jsme zaznamenali meziroční nárůst malárie u českých cestovatelů o 25 % a horečky dengue dokonce až o 240 % [1]. Z minulých let jsou bohužel známé i ojedinělé případy úmrtí dětí z ČR v exotické cizině a společnou snahou všech stran musí být takovým situacím v budoucnu zabránit. 

Studie dětí cestujících z Evropy do rozvojových zemí [2–5] ukazují, že nejrizikovější oblasti s největším počtem nákaz jsou v uvedeném pořadí: subsaharská Afrika, Jižní Amerika a jižní i jihovýchodní Asie. Nejčastějšími zdravotními problémy u dětí jsou (podle frekvence výskytu): 

1. akutní průjem (zejména věk 0–4 roky), 
2. kožní problémy (hlavně ve věku 0–9 let), 
3. horečnaté onemocnění, 
4. nemoc dýchacích cest, 
5. chronický průjem, 
6. infekce močových cest. 

Výskyt zdravotních problémů v průběhu nebo po pobytu v zahraničí je nepřímo úměrný věku, tj. čím nižší věk, tím vyšší výskyt nemocí. Děti v porovnání s dospělými navštíví lékaře s potížemi za kratší dobu po návratu z cest (do 7 dní) a je u nich vyšší počet hospitalizací. 

Významným rizikem je návštěva rodiny a přátel v cizi­ně, tento druh cesty totiž nezřídka vede k podcenění zdravotní přípravy před odjezdem. Právě podcenění zdravotní přípravy před odletem a preventivních opat­ření v průběhu pobytu patří k nejvýznamnějším fakto­rům vedoucím ke vzniku nemoci. 

Vyšší výskyt zdravotních potíží v porovnání s rodiči se zjistil i u starších dětí ve věku 12–18 let, kteří svou výškou často přesahují rodiče, a ti je vnímají jako téměř dospělé. Výskyt středně závažných zdravotních problémů byl u nich na úrovni 17,4 % oproti 10,8 % u rodičů. 

Zjistilo se, že se stoupajícím věkem roste u dětí počet průjmových epizod a klesá počet respiračních nákaz. 

Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou věk dítěte a místo pobytu. Studie akutních zdravotních příhod na palubě letadel japonské letecké společnosti [6] zaznamenala za 6 let 1 634 urgentních stavů, z toho 170 (10,4 %) u dětí: 

• 54,1 % postižených dětí bylo od 0 do 9 let věku; 
• nejčastější příznaky a projevy byly: křeče (27,1 %), bezvědomí (24,7 %), horečka (21,8 %) a zvracení (14,7 %); 
• od 0 do 9 let nejčastěji úrazy, popáleniny, aspirace, průjem; 
• ≥ 10 let nejvíc bolest břicha, nevolnost, hyperventilace; 
• u 2,6 % došlo ke zhoršení astmatu a stejné procento mělo epileptický záchvat, u 1/5 nastalo zhoršení základní diagnózy přítomné před nástupem do letadla; 
• nouzové přistání bylo nutné ve třech případech, návrat na výchozí letiště 2×. 

Stupeň rizika a pravděpodobnost nákazy se neodvíjí jen od navštívené země, ale i od dalších faktorů, jako jsou délka a účel pobytu, plánované výlety a aktivity, způsob ubytování a stravování se, míra kontaktu s místní populací, roční období a samozřejmě i od zdravotního stavu cestovatele a jeho věku. 

I když může být cestování pro dítě bez zásadnějších zdravotních problémů velmi pozitivní zkušeností, musí mít svá pravidla. V úvahu je třeba vzít průběh těhotenství i porodu, přesný věk dítěte, aplikované vakcíny, stav imunity, případné užívané léky, předchozí nemoci a další faktory. 

Doporučení center cestovní medicíny pro cestování dětí 

Děti do 6 měsíců věku by neměly absolvovat cestu letadlem. Jejich imunita není dostatečně výkon ná, mají jen první dávky pravidelného očkování a jsou velmi vnímavé na vlivy vnějšího prostředí, a to nejen vůči původcům infekčních nemocí, ale i na změny tlaku, saturace kyslíku, výkyvy teplot nebo vyšší intenzitu záření. 

Pro děti od 6 měsíců věku do 2 let jsou spíše než delší lety pravidelnou leteckou linkou vhodnější kratší lety po Evropě, vč. Kanárských ostrovů a Turecka, ideálně s využitím charterového leteckého spojení z domovské země. Spektrum osob na palubě charterového letadla, a tím pádem i potenciálních nosičů patogenů, bude totiž shodné s jinými místy s vyšší koncentrací osob, kde se dítě do té doby vyskytovalo, např. dětské koutky, kino nebo nákupní centrum v ČR. Při letu pravidelnou leteckou linkou s přestupem v jiné evropské metropoli mohou pocházet spolucestující z desítek různých zemí, vč. rozvojových, kde dominují jiné patogeny. Podmínkou pro cestu je využití celého spektra hrazených vakcín v rámci pravidelného očkování (hexavakcína, spalničková trojvakcína) i nepovin né pneumokokové vakcíny a co největšího počtu vakcín hrazených rodiči, např. proti rotavirům, meningokokům, ve 2. roce života i proti virové hepatitidě A a planým neštovicím. Při cestách v chladné sezóně je vhodné zvážit i očkování proti chřipce. Děti mohou mít závažný průběh infekce, a navíc po nákaze virus vylučují déle než dospělí, čímž představují infekční riziko pro své okolí. Jen vzácně se dětem v tomto raném věku aplikují vakcíny proti vzteklině, Japonské encefalitidě nebo žluté zimnici. V principu je sice aplikace těchto vakcín už v 1. roce života možná, vždy však upřednostňujeme, aby nejmenší děti riziku těchto nemocí nebyly vystaveny. 

V případě cest do endemických přírodních oblastí v Evropě a v Asii se doporučuje i očkování dětí proti klíšťové encefalitidě, které je možné od 1 roku věku. 

Děti starší 2 let věku již mají vyzrálejší imunitní systém schopný reagovat na širší spektrum původců a antigenů, mohou být očkovány proti břišnímu tyfu a lze jim aplikovat i vakcínu proti choleře a části bakteriálních cestovních průjmů ve formě nápoje. Jejich cesta do exotických oblastí je přípustná, avšak za podmínky dobrého zdravotního stavu a absolvování vyžadovaného základního i doporučeného nadstandardního očkování. 
Destinace v exotické cizině je vhodné vybírat ještě před zaplacením zájezdu po konzultaci s odborníky na cestovní medicínu tak, aby nebylo malé dítě vystaveno riziku nákazy malárií, horečky dengue, horečky chikungunya, žluté zimnici, spavé nemoci a dalším nebezpečným infekcím. Navíc je nutné vybírat země a oblasti, kde je úroveň akutní pediatrické zdravotní péče alespoň přibližně porovnatelná s ČR. Jedním z indikátorů vyspělosti preventivní a terapeutické medicíny je např. kojenecká/dětská úmrtnost do 1 roku věku v dané zemi. 

Dalším aspektem zdůrazňujícím potřebu dostatečné ochrany očkováním na individuální i kolektivní úrovni je skutečnost, že cestuje čím dál víc turistů z rozvojových a vyspělých zemí a často směřují právě k nám do Evropy. Jsou to zejména obyvatelé Číny, Indie, Indonésie a Brazílie, jejíž podíl na zahraniční turistice se bude pravděpodobně dál zvyšovat. Stupeň jejich ochrany preventivním očkováním před odjezdem do zahraničí je prakticky neznámý, a mohou tak představovat určité riziko pro obyvatele navštívené země. Třetím faktorem jsou migranti ze zemí třetího světa, jejichž pohyb po Evropě ani zdravotní stav zdaleka nejsou pod dostatečnou kontrolou. 
V letech 2010–2016 aplikovali specialisté v celostátní síti center Očkování a cestovní medicíny Avenier dětem do 15 let v souvislosti s cestou do zahraničí 4 389 vakcín, z toho nejvíc proti břišnímu tyfu (35,7 %), virové hepatitidě A (25,9 %) a proti žluté zimnici (9,9 %). 

Prevencí na cesty však není jen očkování. Chránit zdraví dětí pomůže užívání probio tik, nezbytností je účin ný repelent, a to i pro evropské destinace v teplých měsících. I v evropských přímořských oblastech totiž přežívají druhy komárů schopné přenosu infekčních nákaz, což dokazuje aktuálně probíhající epidemie horečky chikungunya v Itálii. 

Další faktory vztahující se k ochraně zdraví dětí na cestách 

• Riziko představuje i samotná cesta, resp. transport do cílové destinace. 
• Přenos nákaz je možný ve všech zalidněných prostorách. 
• Nutná je ochrana dětí před chladným vzduchem v letadle. 
• Důležité je v rámci prevence úrazů požádat předem (ještě před odletem) při cestě s malým dítětem o autosedačku v cílové destinaci, používat bezpečnostní pás a přilbu na kolo, koloběžku nebo segway, naopak co nejméně nebo vůbec nevyužívat motorky a skútry. 
• Pohyb dětí ve vodě musí být vždy pod přímým dohle­dem dospělé osoby – nečíst, netelefonovat s pohle­dem odvráceným od vody, platí to i pro mělkou vodu. 
• Nedotýkat se zvířat. 
• Pozor na různé barevné plody, bobule, keře nebo mořské živočichy, které děti přitahují. 
• Při volném pohybu cizích psů a koček na pláži trávit čas na dece/osušce, ne přímo na písku; hrozí riziko parazi­tárních nákaz – toxoplazma, kožní larva migrans apod. 

V prevenci nemocí u dětí je lepší udělat raději o krok navíc. Dítě není malý dospělý a při jeho nákaze je v porovnání s dospělými častěji nutná hospitalizace, jak ilustrují níže uvedené kazuistiky z praxe. 

Kazuistika 1 

Dívka, 16 let, pobyt v Egyptě v luxusním hotelovém 5* komplexu. Fakultativní výlet lodí, jinak hotel neopustili. Očkování pouze základní, nebyla očkována na virovou hepatitidu A. 

Tři týdny po návratu chřipkové příznaky, bolesti kloubů, svalů, tmavá moč, světlá stolice, rodiče si všimli žlutých očí. V laboratoři vysoké jaterní testy svědčící o poškození jaterních buněk, potvrzena virová hepatitida typu A. Doba hospitalizace 4 týdny, poté další sledování v poinfekční ambulanci (2 roky), dieta a omezení zátěže po dobu 6 měsíců. Léčba symptomatická. Očkování proti hepatitidě A je i pro tyto pobyty více než vhodné, i když se jedná o pobyt all inclusive v luxusním hotelovém rezortu na severu Afriky. 

Kazuistika 2 

Chlapec, věk 16 měsíců, pobyt ve 4* hotelu v Turecku. Pobyt jen v hotelu, bez fakultativních výletů. Pouze základní očkování. Již během pobytu horečky přes 38 °C, řídké stolice bez patologické příměsi. Jen dieta, bez další medikace. V den odletu zhoršení stavu, opakovaně zvrací. Z letiště př.íždějí přímo k hospitalizaci. 

Při př.etí – dehydratace, zapadlé oči, neslzí, snížené kožní napětí. Dehydratace může u tak malých dětí ohrožovat život. V kultivaci bez průkazu patogenu. Neznámý původce. 

Intenzivní infuzní rehydratace. Doba hospitalizace 5 dnů. Celková doba rekonvalescence 3 týdny. 

Pozor na ochutnávání místních specialit na tržištích, vajíčka v hotelech (volské oko, hemenex na snídaně), studené salátové bufety apod. 

Kazuistika 3 

Chlapec, 7 let, návrat z Thajska, pobyt v jižní části země na ostrovech. Pouze základní očkování. V hotelu moskytiéra, repelenty nepoužívali. Již před odletem domů se na zadní straně levé nohy tvoří svědící zarudnutí, postupně chodbička o celkové délce asi 15.cm. Bez další celkové symptomatologie. Praktickým lékařem pro děti a dorost odeslán k vyšetření. Klinicky: typický nález larva migrans cutanea, časté u dospělých i dětí – způsobeno larvami hlístic psů z rozptýlených výkalů. Průnik kůží. 

Prevence: na pláži neležet přímo na písku. Léčba symptomatická. S odstupem vhodné odebrat stolici na jiné parazity. 

Literatura 

1. SZU. Data a statistické údaje. Infekce v ČR Epidat. 

2. Herbinger KH, Drerup L, Alberer M et al. Spectrum of imported infectious diseases among children and adolescents returning from the tropics and subtropics. J Travel Med 2012; 19(3): 150–157. doi: 10.1111/j.1708-8305.2011.00589.x. 

3. Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E et al. Illness in children after international travel: analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010; 125(5): e1072–e1080. doi: 10.1542/peds.2009-1951. 

4. van R.n SF, Driessen G, Overbosch D et al. Travel-related morbidity in children: a prospective observational study. J Travel Med 2012; 19(3): 144–149. doi: 10.1111/j.1708-8305.2011.00 551.x. 

5. Hunziker T, Berger C, Staubli G et al. Pro.le of travel-associated illness in children, Zürich, Switzerland. J Travel Med 2012; 19(3): 158–162. doi: 10.1111/j.1708-8305.2012.00611.x. 

6. Sato N. Medical emergencies of children on Japanese commercial airline .ight. Presented at: CISTM15, Barcelona, Spain. May 14–18 2017. 

doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS 
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier 
Poliklinika Hrabůvka 
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava