Černý kašel u 3měsíčního kojence
H. Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Úvod
Černý kašel je závažné akutní vysoce infekční bakteriální onemocnění dýchacích cest. Zdrojem nákazy je nemocný člověk. Původcem onemocnění je bakterie Bordetella pertus sis. Přenos se uskutečňuje vzdušnou cestou, kapénkovou nákazou. Snadno se přenáší v kolektivu, nejsnadněji při úzkém kontaktu v rodině. Nejnáchylnější k nákaze jsou kojenci do 12 měsíců věku. Inkubační doba je 7– 21 dní. Vylučování mikroba z organizmu trvá týdny až měsíce. Po prodělání onemocnění nevzniká trvalá imunita a ani po očkování nelze počítat s celoživotní ochranou.
Onemocnění začíná projevy rýmy, kýcháním, zánětem spojivek, mírným kašlem a zvýšenou teplotou. Pokud není onemocnění v této fázi správně dia gnostikováno a léčeno antibiotiky, bakterie začne produkovat toxin, který vyvolává záchvaty zajíkavého kašle. Ty mohou být tak intenzivní, že se mezi nimi nemocný nestačí dostatečně nadechnout. U dětí je záchvat často doprovázen zvracením. Během záchvatu může dojít k nedostatečnému zásobování organizmu kyslíkem. Záchvatů může být 5 i 20– 40 za den, mohou trvat mnoho týdnů a jsou velmi vyčerpávající. Kvůli záchvatům kašle může dojít ke zlomeninám žeber, rupturám mezižeberních svalů, inkontinenci nebo rozvoji kýly.
Onemocnění může být komplikováno zápalem plic, emfyzémem, poškozením mozku kombinací nedostatku kyslíku a působení toxinů, selháním srdce a úmrtím. Černý kašel se může projevovat i mírněji, zejména u osob, které byly v dětství očkovány nebo onemocnění prodělaly. Pokud ale kašel trvá déle než 14 dnů, je vhodné navštívit lékaře a zdravotní stav nepodceňovat. Nemocný může být zdrojem nákazy pro osoby z okolí, které mohou patřit do rizikové skupiny.
K nejohroženějším patří novorozenci a kojenci, kteří ještě nejsou očkováni nebo jsou neúplně očkováni. Ochrana po očkování nastupuje až 14 dnů po druhé dávce vakcíny. Dále jsou v riziku senioři, zejména vlivem imunosenescence, a osoby trpící vážnějším chronickým onemocněním dýchacích cest, zejména chronickou obstrukční plicní nemocí, onemocněním kardiovaskulárního systému, ledvin, diabetici a další.
Kazuistika
Uvádíme kazuistiku pertuse u kojence bez preventivního očkování z důvodu dočasné kontraindikace vakcinace stanovené lékařem. Tříměsíční Kryštof měl rýmu, občas zakašlal, proto s ním rodiče navštívili dětskou lékařku, která ale nedia gnostikovala žádné závažnější onemocnění. Při prohlídce si však všimla, že dítěti zůstává hlavička v záklonu a nepřitahuje se. Objednala je proto na neurologii. Zde dia gnostikovali centrální svalovou hypotonii a byl doporučen odklad očkování do efektu rehabilitace a další kontroly za 2–3 měsíce. Za týden opět navštívili dětskou praktickou lékařku, kašel byl totiž stále častější. Malý pa cient začal užívat antitusika a antihistaminika na zklidnění, léčba však byla bez efektu, navíc se přidal kašel i v noci a jeho charakter se změnil. Opět vyhledali lékařku a na základě poslechového nálezu byla zahájena léčba Sumetrolimem. Noční vybíhání z postele k synovi s dusivým kašlem ale neustalo. Mnohokrát za noc brali rodiče syna do náruče, aby se nedusil. Ani po 5 dnech užívání antibio tik se však neobjevilo zlepšení. Opět následovala návštěva u pediatra. Vzhledem k tomu, že Kryštof častěji ublinkával, lékařka usoudila, že příčinou kašle může být re. ux, a doporučila zahušťování mléka. Rentgen plic byl bez patologického nálezu. Rodiče zakoupili zvlhčovač vzduchu a další čističku vzduchu, aby synovi pomohli, ani tentokrát ale nedošlo ke zlepšení. Nervozita, noční buzení a šoky v podobě kašlajícího dítěte rodiče dost vyčerpávaly. Ale ze všeho nejhorší byla bezmoc, když už nevěděli, jak synovi pomoci. Hned po víkendu šli opět k lékařce. To už jejich boj s kašlem trval 3 týdny. Doufali, že odběry konečně pomohou odhalit skutečnou příčinu problémů.
Při odběrech slyšela poprvé lékařka Kryštofa pořádně zakašlat. Uvědomila si, že dítě není očkované, a tak ji vzhledem k charakteru kašle napadla diagnóza černého kašle. Rodiče si neuměli připustit, že by se mohlo jednat o toto onemocnění. Nikdo z rodiny nebyl nemocný, do kontaktu se synem přišla jen rodina a úzký okruh přátel, kteří byli zdraví. Protože syn nebyl očkovaný, nechodili s ním do obchodů ani mezi děti, ovšem úplně ho izolovat od nejbližšího okolí nebylo možné. Vidina potvrzení diagnózy a následné hospitalizace v rodičích vyvolala paniku. Pár hodin po narození měl totiž Kryštof potíže s dýcháním, kvůli kterým strávil několik dní na JIP ve fakultní nemocnici.
Výsledky polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction – PCR) diagnózu černého kašle potvrdily. Léčba zahrnovala Klacid, probio tika a Fenistil kapky. Antibio tika dostával 2× den ně 21 dní s dobrou tolerancí. Maminka obdržela plachtu, aby mohla zvlhčovat vzduch u postýlky. Opakovaně kontrolovala tělesnou teplotu. Manžel a prarodiče se den ně střídali s návštěvami, při kterých museli mít na ústech roušku. Hospitalizace trvala od pátku do úterý.
Rodině bylo doporučeno nechat se na černý kašel rovněž vyšetřit. Následně proto kontaktovali své praktické lékaře s žádostí o odběry. Lékařka byla docela zaskočená a říkala, že s černým kašlem se setkala snad jen na studiích. U jednoho z prarodičů se zjistilo, že černý kašel prodělal v minulosti, maminka nemocného dítěte měla pozitivní výsledek na probíhající infekci. Praktická lékařka jí proto předepsala Klacid na 3 týdny. Matka dítěte je alergik, přes léto mívá rýmu a občas pokašlává, krom toho však na sobě žádné projevy nemoci nezaznamenala.
Po celou dobu léčby zůstávali doma, měli strach, aby někoho nenakazili a také aby se synův oslabený organizmus nenakazil další infekcí. Následovaly další týdny rekonvalescence, kašel se změnil na občasné pokašlání, které trvalo 3–4 měsíce.
Kvůli dlouhodobému kašli rodina stále navštěvuje pneumologickou ambulanci, kde synovi předepsali na zimu k inhalaci Ecobec. Sezónu respiračních onemocnění však ani tak nepřečkali bez infekcí. Během dalšího čtvrt roku Kryštof 3× užíval antibio tika. Jeho dýchací cesty byly zasažené natolik, že je velmi náchylný na respirační nemoci.
V půl roce věku bylo ukončeno sledování v neurologické ambulanci a lékařka dala svolení k zahájení očkování. Následně absolvoval dvě dávky povin ného očkování hexavakcínou a pneumokokovou vakcínou Prevenar 13.
Názor maminky pacienta
Tak jako my se mnoho lidí domnívá, že černý kašel se v populaci podařilo očkováním vymýtit. Bohužel, opak je pravdou. S odstupem času musím konstatovat, že kdybych věděla to, co vím dnes, asi bych se ve věci prevence zachovala jinak a všemu předešla. Z našeho pohledu, kdyby byla veřejnost více informovaná, mohla by být proočkovanost populace vyšší a nemuselo by docházet k tomu, že onemocní novorozenci a jedinci, kteří s ohledem na zdravotní stav nemohou být očkováni. Dnes už jsme mnohem obezřetnější než dřív a snažíme se chránit nejen našeho syna, ale i sebe a nejbližší, protože nejsme lhostejní a není nám to jedno. Sice jsme si možná od někte rých vysloužili nálepku přecitlivělých a přehánějících rodičů, ale to jen proto, že nikdo z těch „ně kte rých“ neprožil to, co my. Co je víc než zdraví vlastního dítěte?
Z propouštěcí zprávy
V průběhu hospitalizace PCR metodou potvrzena Bordetel la pertus sis ve stěru/výtěru z nosohltanu, v dodatečném výsledku po prodloužené kultivaci potvrzena Bordetel la pertus sis i kultivačně ze stejného materiálu.
Terapie Klacid suspenze 5 dnů, Fenistil kapky, Laktobacílky kapsle, monitorován. Chlapeček propuštěn po 5 dnech hospitalizace do klidového domácího ošetřování s omezením pobytu v dětském kolektivu do dobrání Klacidu 125.mg/5.ml suspenze 2 × 2.ml ráno a večer. Doporučen monitoring dechu, výhledově sledování v pneumologické ambulanci.
Dne 10. 8. 2016 kontrola v dětské ambulanci stejné nemocnice, subjektivně bez potíží, kašel minimální, bez záchvatů, spí klidně, prospívá.
Matka vyšetřena 27. 7. 2016 Bordetel la pertus sis IgM 1 400 index pozitivity pozitivní, Bordetel la pertus sis aglutinace 1 : 16, doporučen kontrolní odběr krve.
Závěr
Před zavedením očkování proti černému kašli v roce 1958 onemocnělo v Československu každoročně až 50 000 osob, ročně umíraly desítky až stovky nemocných. Od roku 1958 začalo díky očkování případů onemocnění i úmrtí rapidně ubývat a od roku 1975 do roku 1992 se objevovalo ročně jen 5–48 případů. Většina z nich byla u dětí mladších 3 let [1].
Kolem roku 2000 začalo pertuse v ČR i v ostatních zemích přibývat, v roce 2014 bylo hlášeno až 2 521 případů (tab. 1). Onemocněly osoby všech věkových kategorií, nejvíce 15–19letí. Smutnou statistikou byla opět zaznamenána úmrtí v letech 2005, 2007, 2008 a 2009, kdy zemřely čtyři neočkované děti – dvě ve věku 1 měsíce, jedno ve věku 2 měsíců a jedno ve věku 4 měsíců. Očkování nebylo ve třech případech provedeno z důvodu nízkého věku a v jednom případě bylo zahájení očkování odloženo pro nachlazení, které však již patřilo k prvním příznakům onemocnění [1]. V roce 2014 bylo nahlášeno úmrtí 75letého muže [1]. V roce 2015 nebylo úmrtí zaznamenáno [2]. V roce 2016 bylo registrováno úmrtí 2měsíční dívky [3].
Pertusi je v ČR aktuálně věnována velká pozornost. Snahou je zabránit opětovnému rozšíření. Bylo zavedeno přeočkování proti černému kašli spolu s očkováním proti záškrtu, tetanu a dětské obrně v 10. roku věku, aby se prodloužila jeho účin nost.
Doporučení veřejnosti
- Respektovat pravidelná očkování dětí a zbytečně neodkládat jeho zahájení bez medicínské kontraindikace.
- Očkovat se proti černému kašli i v dospělosti v souvislosti:
- s ochranou vlastního zdraví,
- s plánovanou nebo probíhající graviditou,
- s příchodem novorozence do rodiny – cocoon strategie,
- s vykonáváním profese na novorozeneckých a dětských odděleních, ARO, JIP, LDN a dalších odděleních s imunodeficitními pacienty.
- Nepodceňovat projevy kašle, vyhledat odbornou pomoc a léčit se, nebýt se zdrojem nákazy.
Literatura
1. Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H et al. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2014 – rozbor epidemiologické situace. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2015; 24(5): 172–177.
2. Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H et al. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2015 – epidemiologická situace. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2016; 25(2): 65–70.
3. Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H et al. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2016 – epidemiologická situace. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2017; 26(3): 109–114.
4. Státní zdravotní ústav. EPIDAT. [online]. Dostupné z: www.szu.cz.
MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81, 702 00 Ostrava