Barma očima lékaře

I. Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha

Barma je jedna ze zemí, které stále ještě nepatří k tradičním turistickým destinacím. Při touze poznat autentický život obyvatel jihovýchodní Asie jsem si tuto zemi vybrala pro poznávací cestu v únoru 2016.

Barma, oficiálně Svazová republika Myanmar, se nachází v jihový­chodní Asii, na západní straně poloostrova Zadní Indie při pobřeží Bengálského zálivu a Andamanského moře. Sousedí s Bangladéšem, Indií, Čínou, Laosem a Thajskem. Na území o rozloze 676 000 km² žije cca 53 mil. obyvatel. Obyvatelstvo tvoří 153 etnických skupin, které se mezi sebou dorozumívají barmštinou jakožto úředním jazykem. Pře­vážná většina obyvatel se hlásí k buddhizmu (89 %).

V minulosti byla Barma britskou kolonií. Po druhé světové válce získala země nezávislost a vytvořila samostatný Barmský stát. V roce 1962 došlo v zemi k vojenskému převratu a až do nedávné minulosti byla vláda v zemi pod vojenskou kontrolou, což mělo přímý vliv i na pohyb tu­ristů v zemi – země se tak stala na desítky let pro turisty v podstatě ne­dostupnou. Poměry se začaly uvolňovat až v posledních letech, v roce 2015 se pak konaly v zemi první demokratické volby po 25 letech a do čela země se dostala strana Národní liga pro demokracii vedená známou bojovnicí za lidská práva Aun Schan Su Ťij. Pozůstatky nedemokratického režimu pocítí cestovatelé ale i dnes – některé části země zůstávají pod záminkou etnického napětí i dnes pro cestovatele uzavřené, do jiných částí země je možné se dostat pouze letecky, jinde je ke vstupu třeba speciální povolení a na cestě Vás mohou potkat policejní kontroly.

Cestovatele na první pohled může mást dvojí pojmenování země, současný oficiální název Myanmar pochází z roku 1989, kdy vojenská junta tímto názvem nahradila tradiční název Barma. Ze stejného roku pochází i současné pojmenování největšího města Yangonu, které se v době britské nadvlády nazývalo Rangún. Dnes je Yangon sice ekono­mickým centrem země, hlavní město ale bylo v roce 2016 přeneseno do vnitrozemí do nově vzniklého města Neipyijto.

Barma se vyznačuje tropickým podnebím, horkými vlhkými léty a tep­lými zimami. Od února do května v zemi prakticky neprší, a míří sem tedy hlavní vlna turistů. Od května do října je velké horko, často řádí monzuny a denně prší. Od října do února nastává chladnější období roku.

Barma dnes patří k nejchudším zemím Asie, její ekonomika po de­sítky let trpěla stagnací, špatným řízením a izolací země, ačkoli pod britskou správou patřila Barma k nejbohatším zemím v regionu. V době vojenské správy došlo ke znárodnění majetků, půdy a ekono­mika se řídila osmiletými plány. Cesta k socializmu dopadla katastro­fálně a zemi dostala ekonomicky na kolena. Kvůli nedemokratickému režimu čelila navíc Barma sankcím ze strany evropských zemí, USA či Kanady. Většina těchto sankcí byla zrušena v roce 2012 po ekonomic­kých a politických reformách.

V současné době převládá v Barmě zemědělství nad průmyslovou výrobou. Mezi hlavní plodiny patří rýže, cukrová třtina, bavlna, proso, sezam, kukuřice, tabák a buráky. Významná je pro Barmu i těžba ne­rostných surovin (ropy, zemního plynu), drahokamů (rubínů a ja­deitů) a tropického dřeva (především týku). Hlavní zemědělskou ob­lastí je delta řeky Iravádí, která kvůli nedostatku infrastruktury tvoří také hlavní dopravní tepnu. Zboží se do země dováží především přes hra­nice z Thajska, kam opačným směrem putují z Barmy drogy. Barmská produkce opia tvoří čtvrtinu celkové světové produkce.

Problémem nejen barmské ekonomiky, ale i celé země je nedo­statek vzdělané síly a omezený přístup k moderním technologiím, výdobytkům a infrastruktuře. Je běžné, že celé vesnice či města mají časově omezený přístup k elektrické energii. Ve městech je nedosta­tečná síť kanalizace či přístup k čisté vodě. Běžné jsou obrázky po uli­cích tekoucí odpadní vody, která s sebou nese riziko tvorby líhnišť komárů. Pro nás tak běžné věci jako lednička či pračka jsou v Barmě lu­xusem. Cestovatelé se tak mohou běžně setkat se ženami peroucími prádlo ve špinavých vodách přístavů (obr. 1). Děsivě působí i stánky na tržištích, kde se prodává maso ležící celý den jen tak v horkém počasí, obsypané mouchami a v odpoledních hodinách již odpuzující svým zápachem (obr. 2). Během mé cesty se mi tak vyplatilo vyhnout se občas velmi lákavě vypadajícímu občerstvení u pouličních stánků a raději se stravovat pouze v restauracích a vybírat si především te­pelně opracované pokrmy. Velmi se hodila i filtrační lahev, kterou jsme používali především tehdy, když byl omezený přístup k balené vodě.

Při cestování Barmou jsme se dostali i do odlehlejších oblastí u hranic s Indií, do oblasti Činského státu. Při cestě z turisty oblíbeného Baganu do Činského státu jsme měli možnost na vlastní oči poznat, že i takto důležitý tah je stále částečně veden po prašné cestě ve svahu. To pro oblast znamená, že v období dešťů zůstane naprosto odříznuta od zbytku země. Po příjezdu do města Mindat má člověk pocit, jakoby se ocitl o mnoho desítek let zpět v čase. V okolních vesnicích se se­tkáme s tradičními bambusovými obydlími na visutých kůlech slouží­cích jako ochrana proti přívalovým dešťům (obr. 3). Na terasách před domy seděly činské ženy s tradičně potetovanými obličeji a typickou dlouhou dýmkou v ústech (obr. 4). Okolo nich pobíhala skupinka spoře oblečených bosých dětí pohybujících se těsně kolem nechráněných okrajů teras v několikametrové výšce. Ženy i muži tradičně seděli v tzv. sedu na bobku, ve kterém vydrží celé hodiny. Muži při úsměvu odhalo­vali betelem zbarvené a poničené zuby. Betelové sousto je maličký ba­líček z betelového listu, ve kterém se nachází kousek nedozrálého plodu arekové palmy (tzv. betelového oříšku) a hašené vápno. Tento balíček se vloží do úst a smísí se slinami. Betel je stimulant a je silně návykový, proto všude v Barmě spatříme na zemi tmavě červené skvrny, které po sobě zanechávají početní konzumenti betelu, když vyplivují přeby­tečnou tekutinu z úst. Zkažené zuby jsou jen průvodním jevem, konzu­mace betelu bohužel zvyšuje značně riziko rakoviny ústní dutiny či rtu.

Kvůli nedostupnosti Činského státu a jiných oblastí jsou místní oby­vatelé nuceni být naprosto samostatní – živit se jen tím, co vypěstují a uloví. Před domy se běžně suší na plátky nakrájené yamy (hlízy při­pomínající naše brambory) a na větve napíchané buvolí maso. Vodu na vaření i na pití dovážejí na povozech tažených buvoly od zdrojů často vzdálených několik kilometrů. Při treku v Shanském státě jsme měli mož­nost v takovéto odlehlé oblasti u místních lidí přespat. Tradiční bambu­sové obydlí je dvoupatrové, kdy v přízemí se nachází sklad potravin, stáj pro dobytek a kuchyně. V kuchyni se vaří v malém začouzeném kot­líku zavěšeném nad otevřeným ohništěm, dým pak uniká okny, což jsou v podstatě čtvercové otvory ve stěnách. V patře se pak na zemi nachází bambusové rohože a deky, které slouží jako obývák, ložnice i jídelna. V žádném obydlí nesmí chybět malý oltář se soškou Buddhy. Koupelna i záchod se nachází na dvorku, kde na Vás čeká suchý záchod připomí­nající turecký záchod a nádrž s vodou a džberem sloužící jako umyvadlo, sprcha i vana. I v takto jednoduchých podmínkách vypadají místní velmi šťastně a dokáží nad ohněm vykouzlit velmi chutné pokrmy.

Ve vesnici jsme potkali i místního lékaře, který s brašnou na zádech obcházel jednotlivé rodiny. Bohužel jeho znalost angličtiny (jako u většiny barmských obyvatel) byla velmi mizivá, přesto jsme pocho­pili, že obchází takto i okolní vesnice, kdy se do každé z nich dostane přibližně jednou týdně. Kvalita zdravotní péče v Barmě je obecně na velmi špatné úrovni. Kromě velkých měst postrádají nemocnice i zá­kladní léky nebo mají léky prošlou exspiraci. Barmánci jsou zvyklí vyu­žívat místních prostředků, a tak např. místo slunečních krémů si tváře chrání směsí drceného tanakového dřeva a vody.

Velký rozdíl je mezi péčí ve státních nemocnicích a soukromých kli­nikách, kde si ale ošetření může dovolit jen velmi malá část movitých obyvatel. Stát investuje do zdravotní péče jen cca 0,5 % HDP. Proočko­vanost obyvatel je velmi nízká, proto se v zemi stále vyskytují případy onemocnění záškrtem, spalničkami atd. Podle údajů UNICEF z roku 2013 byla kojenecká úmrtnost v Barmě 40 kojenců na 1 000 naroze­ných dětí, což je přibližně 13× více než u nás.

I přes mnohé problémy země jsou ale Barmánci milí, usměvaví lidé a velmi si návštěvníků ve své zemi váží.

Doporučená preventivní opatření před cestou

Žlutá zimnice se v této zemi nevyskytuje. Při cestách z endemických oblasti (subsaharská Afrika, Latinská Amerika) však záznam o očkování proti této nemoci může být povinně vyžadován, při příletu z Evropy není potřebné.

Základní doporučená očkování pro cestovatele

Virová hepatitida A + B

Tři dávky vakcíny poskytují dlouhodobou až doživotní imunitu (od jednoho roku věku). Standardní doporučené schéma 0–1–6 měsíců.

Virová hepatitida A (vakcína samostatně)

Dvě dávky (od jednoho roku věku) – pro již očkované proti virové he­patitidě B. Druha dávka ideálně za 6–12 měsíců po první dávce zajistí dlouhodobou až doživotní ochranu.

Virová hepatitida B (vakcína samostatně)

Tři dávky pro již očkované nebo při anamnéze prodělané hepatitidy A. Doporučené standardní schéma 0–1–6 měsíců. Tři dávky zajistí až do­životní ochranu (s výjimkou non-responderů).

Břišní tyfus

Jedna dávka na tři roky (od dvou let věku).

Tetanus

Kontrola platnosti přeočkováni proti tetanu – jedna dávka každých 15 let (nad 60 let věku každých 10 let).

Cholera a cestovatelské průjmy

Z hlediska pravděpodobnosti výskytu zažívacích problémů patří Barma k rizikovým destinacím.

Dukoral – dvě dávky ve formě nápoje na dva roky (u dětí od 2–6 let tři dávky na šest měsíců). Přeočkování jednou dávkou do dvou let po­skytuje imunitu na další dva roky.

Další doporučená očkování

Meningokoková meningitida

Při kontaktu s místní populací, při fyzické námaze, přesuny hromadnou dopravou, pobyt u místních obyvatel – jedna dávka vakcíny Menveo nebo Nimenrix (A, C, W, Y) na 5–7–10 let.

Vzteklina

Zejména při pobytu na venkově, v přírodě, v odlehlejších oblastech, daleko od zdravotní péče nebo při plánovaném delším pobytu (bez věkového omezení). Základní očkování tvoří tři dávky v odstupu 0–7–21 (resp. 28) dnů po první dávce.

Záškrt

Při intenzivnějším kontaktu s místní populací (např. přesuny hro­madnou dopravou, pobyt u místních obyvatel), cestovatel nad 40 let věku – přeočkování jednou dávkou proti tetanu, záškrtu a i černému kašli trojvakcínou dTap.

Japonská B encefalitida

Očkování vhodné zejména při návštěvě venkova v období dešťů nebo u dlouhodobých pobytů. Vakcína Ixiaro od dvou měsíců věku, dvě dávky v odstupu 28 dnů na dva roky.

Přenosná dětská obrna

U osob nad 30 let věku doporučeno přeočkování.

Jiná rizika spojená s cestováním

Při cestování hromadnými prostředky (vlak, letadlo, autobus apod.) hrozí přenos i dalších nemocí, např. chřipka, pneumokokové infekce, spalničky, zarděnky nebo plané neštovice.

Malárie

Rozhodnutí ohledně druhu a způsobu antimalarické chemoprofylaxe závisí např. od přesné oblasti pobytu, ročního období, plánovaných aktivit, výletů, zdravotního stavu cestovatele atd.

Rizikové oblasti jsou oblasti pod 1 000 m n. m., hlavně v provinciích Bago, Kachin, Kayah, Kayin, Shan a Tanintharyi.

Vyšší riziko je od května do října. Doporučuje se Malarone nebo doxycyk­lin; na meflochin a chlorochin je v této zemi rezistence, používání repe­lentů, insekticidů, spaní pod moskytiérou a ochrana vhodným oblečením.

Další rizika

Kvůli možnému výskytu různých arboviróz (dengue, chikungunya apod.) doporučujeme používání účinných repelentů, a to i přes den a nejen v období dešťů.

Vzhledem k vysokému výskytu střevních infekcí je vhodné dopo­ručit cestovatelům preventivní užívání probiotik, především u „batůž­kářů“ filtrační lahev na pitnou vodu.

MUDr. Ilona Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Revoluční
Revoluční 765/ 19, 110 00 Praha 1