Akutní epiglotitida u dospělé populace

S. Jakubalová (1), I. Šupolová (2)
(1) Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier, Brno
(2) ARO, Slezská nemocnice v Opavě

Souhrn

Epidemiologové i kliničtí pracovníci pozorují v posledním období nárůst případů akutních hemofi lových infekcí dýchacích cest u dospělé populace. I přes nenápadný začátek zaměnitelný s virózou a plíživý průběh mohou tyto stavy představovat akutní ohrožení života následkem epiglotitidy s otokem dýchacích cest i u předtím zdravé nerizikové populace. Tyto stavy proto vyžadují pozornost lékařů primární péče. Očkovací látka Hiberix, která je v ČR v současné době k dispozici, je určena pro dětskou populaci. Nad 18 let věku se aplikuje zpravidla jen pacientům po splenektomii. K poklesu incidence invazivních hemofi lových infekcí u dětské populace přispěla významně vysoká proočkovanost hexavakcínou v rámci pravidelného očkování.

Klíčová slova

akutní epiglotitida – Hib – přenos – prevence – surveillance – očkování

Někdy i volný čas po pracovní době přináší epidemiologická překvapení. Poslední dubnový pátek letošního roku jsem zašla před dovolenou na pravidelnou manikúru. Při doteku se mi ruce manikérky zdály velmi horké a byla oproti dřívějším setkáním tichá. Měla lesklé začervenalé oči a velmi pomalu dýchala. Na dotaz, jestli jí něco není, mi sdělila, že se již třetí den cítí velmi zle, je slabá, nemá chuť k jídlu a bolí ji velmi obě uši. Teplotu si neměřila, protože nemá teploměr a „to by ji stejně nevyléčilo“. Koupila si kapky do uší s kyselinou boritou, aplikuje si je každé 4 hod, ale zatím to nezabírá stejně jako Ibalgin a obklady z čajových sáčků. Dříve čilá mladá žena nemohla téměř vstát ze židle a všimla jsem si při polykání jejího zamračení a přivírání očí. V krku ji ale údajně nebolelo, jen ty uši, a přidávala se bolest hlavy. U známých měla na hlídání desetiletého syna, tak spěchala domů. Protože již končila pracovní dobu, nabídla jsem jí doprovod k autu, kam ale sama bez pomoci již nebyla schopna dojít. Odvezla jsem ji tedy do Fakultní nemocnice v Olomouci na oddělení ORL. 

Při přijetí: žena vietnamské národnosti, ročník 1988, teplota 39,8 °C, uši bez sekrece a klidné, mírně zvětšené krční uzliny bilaterálně. Hrtan zarudnutí a otok bilaterálně, otok lingvální plochy epiglottis, dýchání volné, polykání s obtížemi. Doporučena okamžitá hospitalizace pro nebezpečí udušení ve spánku doma bez adekvátní léčby.

Osobní anamnéza: zdravá, alergie na pyl – sezonně antihistaminika. Farmakologická anamnéza: 3 dny Ibalgin 3 × 1. Laboratoř: CRP 66 mg/ l + další odběry na oddělení. 

Ještě ve stejný večer svoláno konzilium ARO, zvažována intubace pro nebezpečí zhoršování otoku a následné tracheotomie. Potvrzena diagnóza akutní epiglotitida způsobená zřejmě Haemophilus influenzae b (následně potvrzeno laboratorně z odebraného stěru při přijetí). Nasazeny i.v. ATB, sedativa, antihistaminika a kortikoidy, intubace odložena, pacientka pod dozorem převezena na JIP, kde byla celou noc monitorována. Druhý den začal otok ustupovat. Pacientka byla přeložena zpět na oddělení a pátý den propuštěna s léčbou Amoksiklav 1– 0– 1 na dalších pět dnů + doporučeny lactobacily. Laboratoř při propuštění fyziologická včetně CRP 3,2 mg/ l. Den po propuštění si pacientka vyzvedla syna a nastoupila ihned do práce.

Všechny manikérky používají roušky a přes jejich ujištění si nejsem jistá, že má každá opravdu striktně k použití jen svoje a pravidelně je mění. Byly poučeny o možném nebezpečí přenosu infekce a významu prevence.

Kliničtí kolegové potvrzují nárůst případů akutní epiglotitis u dospělých pacientů v posledním období. Často jsou to mladí a jinak zcela zdraví aktivní lidé. Všechny kazuistiky jsou podobné: subfebrilie až febrilie, zhoršující se polykání, příznaky na počátku onemocnění jako u viróz, takže to pacienti většinou řeší domácí samoléčbou ibuprofenem. Akutní stav se ale poměrně rychle zhoršuje.

Jako příklad uvádíme nedávnou kazuistiku ze Slezské nemocnice v Opavě:
Muž, nar. 1980.
Osobní anamnéza: zdráv, s ničím se neléčí, léky nebere pravidelně žádné.
Alergologická anamnéza: negativní.
Nynější onemocnění: náhle stupňující se bolesti v krku, postupně špatně polyká i tekutiny, setřelá řeč, subfebrilní.
Obvodním lékařem odeslán na ORL. Zde sklovitý otok epiglottis a patrových oblouků, více vlevo, dg. epiglotitis acuta. Ihned voláno ARO, intubace, sedace, umělá plicní ventilace, stěr z epiglottis na mikrobiologické vyšetření, nasazena ATB – Axetine 1,5g à 8 hod, Dithia den, Calcium, Aescin.
Vstupní laboratoř: leukocyty 10 × 109/ l, CRP 52 mg/ l, jinak vše negativní.
Postupně regrese otoku, za 36 hod spontánně ventilující, extubován a přeložen na JIP.
Mikrobiologicky: Haemophillus influenzae b.

Hemofilové nákazy typu B tedy nejsou pouze doménou dětské populace, ale postihují i populaci dospělou, nejčastěji jako akutní epiglotitida. Při teplotách a bolestech v krku nebo pod ušima je třeba na tuto diagnózu myslet, zvlášť pokud je vyznačeno zhoršené polykání a zduřené uzliny.

Zdrojem nákazy je vždy člověk. Ten může být buď v akutní fázi onemocnění, nebo bezpříznakovým nosičem, kterých je v populaci 1– 5 % a jsou infekční dlouhodobě. Inkubační doba je 2– 4 dny. Vnímavost se  u dospělé neproočkované populace předpokládá všeobecná. Jedná se o kapénkovou infekci, nakažlivost končí za 24– 48 hod po nasazení adekvátní ATB léčby.

Primární prevencí je očkování dětí v rámci pravidelného očkování hexavakcínou. U dospělých je toto očkování doporučeno pouze pro osoby po spenektomiích, protože na základě SPC není k dispozici pro dospělou populaci očkovací látka. U splenektomovaných se aplikuje jedna dávka vakcíny Hiberix.

Další vývoj incidence tohoto onemocnění ukáže, zda je vhodné vést diskuze o očkování proti této nemoci i u jinak zdravé dospělé populace. Aby mohlo být rozhodování a následné doporučení autorit z oblasti vakcinologie relevantní, je třeba mít všechna onemocnění podchycena v rámci epidemiologické surveillance.

Respirační hemofilová onemocnění nepodléhají hlásicí povinnosti a jsou způsobena převážně Haemophillus influenzae „non b“. V souladu s mezinárodním hlásicím systémem má každé zdravotnické zařízení povinnost hlásit invazivní onemocnění způsobená sérotypem b. Podrobnější informace o klinické klasifikaci invazivního onemocnění, laboratorním průkazu a povinnosti hlášení je možné nalézt na stránkách Státního zdravotního ústavu nebo Ministerstva zdravotnictví [1].

Literatura
1. Portál veřejné správy. Příl. 7. Systém Surveillance (epidemiologické bdělosti) invazivních onemocnění vyvolaných Haemophilus influenzae typ b a non-b. Dostupné z: http:/ / portal.gov.cz/ app/ zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=67660&recShow=11&fulltext=&-nr=473~2F2008&part=&name=&rpp=15#parCnt.

MUDr. Silvana Jakubalová
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier
Bidláky 20, 639 00 Brno