Zápisky z mise Lékařů bez hranic v Jižním Súdánu

T. Šebek

MUDr. Tomáš Šebek pracuje jako chirurg v pražské Nemocnici Na Františku. Je nositelem Ceny za statečnost. Nemocnice v afgánském Kunduzu, kde působil, byla zničena bombardováním jen pár měsíců po jeho odjezdu s velkými ztrátami na životech z řad jeho bývalých kolegů. Jeho autentické zážitky psané v průběhu misí si můžete přečíst v monografiích Mise Afghánistán, Mise Haiti a Africká zima, ze které vám se svolením vydavatelství Paseka přinášíme zápisky formou přepisu tří kapitol.

Podaná ruka mi zůstala v ruce…

Otevřel jsem paži z vnitřní strany, abych si prohlédl brachiální tepnu. Asistuje Anitha a myslím, že ji to baví. Mě zase baví, že není nafoukanej mačo chirurg. Přes svou mladickou, leč skvělou zkušenost zůstává pokorná. Indičtí chirurgové mají prý neskutečné praktické zkušenosti. Potvrzuju. Pažní tepnu otevírám na svém oblíbeném močovém katetru č. 8 a krytu od stříkačky, což jsem poprvé vynalezl v Afghánistánu, když jsem ošetřoval aortu. V tepně je trombus (sraženina). Nemůžeme dělat nic, Fogartyho katetr nemáme. Amputujeme tuhle gangrenózní diabetickou ruku nad loktem. Bylo jí 22 let a zůstala mi v ruce…

Ráno v 8.00 první hlášení. Nemáme lokální doktory, a dokonce ani clinical officers jako ostatní oddělení v nemocnici. To nejsou doktoři, ale mají za sebou 4 roky medicínského vzdělání. Takže sestra chlap, co měří ke dvěma metrům jako všichni tady, předává noční službu. Nic moc se nedělo. Pak procházíme vizitu. Anitha to seká jako chirurg. Žádné okolky. Ale co má být hotovo, je hotovo. Máme sotva 14 pacientů, žádný stres.

Než dostanu poslední z řady brífinků od naší táborové náčelnice Kerri z New Yorku, stačí Anitha ošetřit pět pacientů na sále. Sice menší věci, převazy a abscesy, ale během 60 min?! Na poslední stačím ještě přijít mrknout. Prostřelené lýtko, několik dní stará rána. Debridement, proplachy, krytí a další převaz za 3 dny. Protože nemáme chirurgy, jsou papíry na nás dvou zahraničních pracovnících. To je pro mě nové. Příjem, operační kniha, registr, denní vizita a doporučení medikace s plánem. Anitha je teda fakt rychlá! Ale zase má několik měsíců tady přede mnou náskok.

Pak mě provází nemocnicí. Porodnice má asi 40 lůžek plus 5 novorozeneckých. Snad jsou tady schopni opečovat dítě s porodní váhou nad 1 500 g. Ale žádné ventilátory, inkubátory, mašinky. Vyhřívané lůžko maximálně. Porodní sál má asi čtyři stoly a momentálně se nerodí. Pak mi ukazuje triage, místnost, kde se rychle doslova třídí všichni pacienti z ulice. Pokud splní kritéria pro přijetí, pokračují na ER – emergency. Kdo nesplní, je celkem zdravý a obrací se na dvě další nemocnice v místě, daleko menší a výrazně hůře vybavené.

Na pěkně organizované emergency vidím během dne asi šest chirurgických pacientů mezi celkovou stovkou, co sem denně dorazí. Taky 6letou holku. Strčila si nějaké kulaté semeno hluboko do pravého zvukovodu. Nejdřív ho při marném pokusu extrakce zatlačí peánem hlouběji Anitha. Ještě hlouběji ho při dalším pokusu zatlačím já. Přesně, jak se to dělat nemá. Ale jak se to dělat v těchhle podmínkách má? Žádám anesteziologickou odsávačku ze sálu. Se vzduchem to nejde, zalejvám ucho vodou. Nic. Dojdu do jídelny pro stolní olej. Kdo maže, ten jede. Nejede. Takže jako obvykle. Když to nejde silou, jde to ještě větší silou. Konfucie, vyliž si! říkám si v duchu. Je to venku. Mírně perforovaný bubínek přičítám samotný holce. To jsem přece nemohl být já! No… A navíc se to zahojí samo.

Oběd si hlídám. Ne před kočkama, kozama, ježkama, ještěrkama a další havětí, co s námi žije v táboře. Hlídám ho před náletama ze vzduchu! V korunách ojedinělých stromů sedí luňák a je to ostrovid. Vylezeš s jídlem z jídelny, zacílí tě ve vteřině a nežereš. To supi, co sedí asi 3 m ode mě, jsou bázlivější. Trochu jak holubi v Praze. Dupneš, popoletí. Neděláš nic, čekají, až chcípneš.

Ten 22letý kluk je diabetik závislý na inzulinu. Není to tu časté, ale ojedinělé taky ne. Přišel s uhnilým prostředníkem a nálezem z Dopplera (sonografické vyšetření cév) kdesi z Džuby. Čtrnáct dní starým. Předpokládáme sraženinu v podpažní tepně. Dneska mu zčernaly ostatní prsty a ztratil pulzace už i na pažní tepně. Telemedicína jede. Volám Radkovi, cévnímu mistrovi z jedné pražské fakultní nemocnice. Je to neskutečné, ale občas to díky připojení vypadá, jako by seděl vedle mě. Dělal by v mých podmínkách totéž, co jsem navrhnul. Ale já tomu nerozumím, on ano. Potřeboval jsem ujištění.

Rychlá večeře, umýt vlastní zakrvácené stehno, protože jsem to dělal vsedě a ten kluk mi krvácel do kalhot, a konečně vyzkoušet první běhání v Agoku! Je pozdě, tábor se zavírá po setmění, a navíc nemám buddyho. Můžeme jen ve dvou. A tak s poslední špetkou světla běhám asi 200metrovou rovinku za tukuly v táboře. Sem a tam. Po 7 km mám dost. Ve stínu bylo v 15.00 přes 40 °C. Teď slunce zašlo, odhaduju to na 32 °C. Vypil jsem dneska 5 l vody s limetkama. Mám americkou flašku s měrkou. Věděl jsem, že se tady rozpiju. Doma je to hrnek čaje ráno a sklenice vody večer.

Dneska jsem poprvé „on-call“. Vysílačka, kanál 3. Jdu do sprchy. Studená nevadí. Poprvé si peru spodky. Připomíná mi to Haiti a otázky, které jsem dostával ohledně toho, jestli je to práce pro mě a jestli se na to hodím. Čili, umíte si ještě v dnešní době vyprat spodky v ruce? Já moc ne…

Moskyti mi ukousli nohy

V poledne přijel z Mayomu. To je v období sucha asi 3 hod od nás. Máme tam malé zdravotnické zařízení Lékařů bez hranic o šesti lůžkách. K válečné zóně odsud není daleko. Z Mayomu vyrazí ambulance, z Agoku naproti nim. Na půli cesty si pacienti přestoupí. Říkáme tomu kiss movement. Má ileus neboli střevní neprůchodnost. Nechce operovat. Nechce infuze. Sám si vyndá močovou cévku i sondu do žaludku navzdory tomu, že byl ve svém jazyce opakovaně informován. Nechce ale ani podepsat negativní reverz a odejít z nemocnice. Chce jíst a chce pít. Co mám dělat?

Na ranní vizitě se zasekneme u chlapíka s tím drátem v dlani, který jsem mu tam včera namontoval. Ptá se mě, proč jsem mu to tam dal. A že to tam nechce a odchází. Vidím rudě. Navenek ale vystupuji naprosto klidně a po 15 min je z toho stesk, že má roztrhané tričko, že se stydí před ostatními, a když bude mít lepší, zůstane, jak dlouho budeme chtít. Během těch 15 min ale stačil vyhrožovat, že si to všechno odskáčeme. Gesta má velmi výmluvná. Dovedu si dobře představit, co by následovalo v Nemocnici Na Břehu nebo jinde u nás doma…

Uvolním se po vizitě. Uvolním se z nemocnice. Uvolním se během. Na blbečka dokolečka. Kolem našeho malého fotbalového hřiště. Kolečko má 250 m, čtyři znamenají kilometr. Tři dny jsem neběhal, nebylo mi nejlíp. Nakládám si dneska jen sedmičku, ale zítra už chci desítku. V 10.00 dopoledne je jen 32 °C ve stínu. Na hřišti stín není. Ostatně jako kdekoli jinde – s výjimkou našich přehřátých tukulů. Mám to za 37 min hotové. Podmínky mi ztíží nemocniční spalovna, ze které to fouká přímo na hřiště. Do toho začnou na hřiště vypouštět jímku. Skvělé, ne? Myslím, že ten pražský půlmaraton vyhraju!

Odpoledne přichází tetka, co si před měsícem zlomila zápěstí. Navštěvovala místního ranhojiče, ale pořád se jí to nějak nezdálo. Tak se přišla dneska zeptat, jestli je ta už do pravého úhlu zahojená ruka v pořádku. Teta, no není! Tak prý jestli jí to nemůžu ještě jednou zlomit a narovnat správně? Naprosto logická úvaha. Ale naprosto nepatřičná do místních podmínek. Ne, teta. Teď a tady ne. Nechá si zápěstí zabandážovat. Žádám ji, aby přišla na kontrolu. Místo toho se mě opakovaně dotazuje, jestli pomůže, když si nechá od ranhojiče polévat ruku vroucí vodou. Ne. Ne. Neeeeeeee! Pár mých posledních „ne“ k ní směřuje už jen zdálky, když se spěšným krokem vzdaluji z emergency, abych už neslyšel další prima nápad, jak jinak by se dalo podlomit zdraví téhle vetché stařeny.

Strašně žerou. Strááááášně! Sundal jsem si moskytiéru, protože vedro je už tak nesnesitelný. Pod neprodyšnou moskytiérou to nešlo vůbec. Dneska ji znovu natahuju. Nejenže nespím vedrem, ale moskyti mi ukousali prsty na nohou a zkonzumovali polovinu loktů. Doslova. Štípance nasázené v úhledných řadách s rozestupem 1 cm si v noci musím chodit chladit. To nejsou moskyti, to je organizovaný šicí stroj bez nití!

Odpoledne jsem si z křivého bambusu a kraťoučkého stativu od Šimona udělal monopod. Po včerejším svolení se hodlám hned zítra pustit do dokumentace našeho projektu.

Před setměním beru z dílny rozviklané hliníkové štafle a lezu na vodárenskou věž, abych se dostal ještě o patro výš, až na vrchol jednoho ze čtyř vodních tanků. Aby měla 360stupňová kamera dobrý rozhled. Tak si tak přemýšlím, že když jsem jediný traumatolog široko daleko…

Navečer mě opakovaně volají z pooperačního, kam jsme si na observaci uložili toho chlápka s břichem, co nechce operovat a ani nechce naši péči. V zásadě je v opozici proti všemu, co mu nabízíme. Ale z nemocnice se k odchodu nemá. Prostě se bojí, co s ním na operačním sále asi tak budeme dělat. Tohle je fakt zkušenost, kterou jsem dodnes ještě nikdy nezažil.

Čtyři resuscitace za 1 den

„Tome?“ – „Nemůžu, jsem na vizitě, je to urgentní?“ – „Je!“ Zase leží jinde než na resuscitačním lůžku. Je mrtvý, to vidím už od dveří. Ale jsme v nemocnici, a tak zahajuji resuscitaci. Asi tak 20letý kluk. Včera byl u nás na konzultaci, ale odmítl léčbu. Svévolně odešel. Ani jsem nepátral, s čím tu vlastně byl. Nehraje to v jeho smutném příběhu žádnou roli. Příbuzní ho doručili na nějakou soukromou „kliniku“ ve městě, kde mu podali do žíly něco, co ho zřejmě bezpečně zabilo. Než ho z tržiště donesli k nám, uběhlo dobrých 20 min. Kluk je studený, pomalu tuhne, zornice nereagují. Ale tu resuscitaci prostě zahájit musím…

Noc dobrá a klidná. Had nepřišel. Vizita začíná v osm. Dneska jsem tady definitivně sám lékař MD. Se mnou jsou tu čtyři clinical officers (CO). Překvapivě hladce překleneme první tři pacienty – průjem s dehydratací u 3leté, zápal plic 2letého, podvýživa roční holčičky. Nejprve jeden z CO přečte anamnézu, výsledky vyšetření, rozpis medikací a aktuální fyziologické hodnoty pacienta – dechová frekvence, srdeční frekvence, tlak, množství vymočeného, teplota. Prastará, ale pořád platná medicína dvou rukou a jedné hlavy. Pak pacienta další CO vyšetří. Vše zapíše. Nakonec se udělá závěr, případná korekce diagnózy a končíme nejdůležitějším. Tím je plán. Propustit, léčit dál, poslat do nemocnice v Agoku. V 8.30 nás přeruší výzva k resuscitaci.

Začínám masírovat a žádám ambuvak s kyslíkem z koncentrátoru. Mrknu na hodiny. Udržíme striktně obvyklý čas resuscitace. Ambuvak je na místě, ale obsluha nám trochu vázne. Nevím, jak jsou hoši tady cvičení, ale „C“ s přidržením sanice nezvládají. Takže předávám masáž. To jim naštěstí jde. Zopakujeme si poměry při resuscitaci. Já přebírám hlavu, napřímím si trochu krk, vyměním dětskou masku za dospělou a začínáme ventilovat. To vše do 2 min od příchodu pacienta. Zatímco nám šlape resuscitace a já jsem mrknul, že se nedusí něčím v krku, žádám si žilní kanylu a přípravu adrenalinových střiků. Nechal jsem na masáži vystřídat všechny naše CO. Dva lepší jsem nechal ventilovat. Ani opakovaný adrenalin nic neudělal. Monitor nemám, EKG křivku tudíž nevidím. Do hlubší farmakologie se nepouštím. Jak jsem řekl, mrtvý už přišel. Po půl hodině hlásím čas úmrtí – 9.00.

A vracíme se na vizitu. Další na řadě je chlapík po úrazu hlavy. Odmítá standardní vyšetření. Přes překladatele se ptáme proč? Protože měl perfektní výhled na naši neúspěšnou resuscitaci do té doby, než jsme zatáhli závěs. Vyložil si to tak, že když někoho vyšetřujeme, jistě umře. Stojí to chvíli vysvětlování a přemlouvání. Na závěr si odplivne na zem, požádá o sklenici vody a naprosto odevzdaně se položí na lůžko smířen s tím, že přišla jeho hodinka. Vyšetříme ho, dáme mu propouštěcí papíry a on vzápětí odchází s trochu zmateným výrazem domů.

Než se dostaneme k dalšímu, začíná dnešní druhá resuscitace. Tentokrát u včera přijatého chlápka s jaterním selháním a žloutenkou. Příčinou je virová hepatitida typu E. V kómatu už ho přivezli. Teď se rozhodl přestat dýchat a pro jistotu ještě zpomalil srdeční akci. Naštěstí postačila správná administrace kyslíku a zvýšení infuzního příjmu. Resuscitace je na poliklinice vcelku jednoduchá. Moc toho tady k mání není. Na zítřek má slíbený transport do nemocnice v Agoku. Příbuzné jsem raději obeznámil s tím, že to pravděpodobně „nedá“. Ne v téhle fázi onemocnění. Tedy ne že by se virová žloutenka typu E nedala přežít. Jenom je potřeba pacienta přinést trochu dříve… (Pozn. autora: Pacient to nakonec díky dobře nastavené léčbě „dal“ a za 14 dní byl z nemocnice v Agoku propuštěn.)

Poslední část vizity běží už vcelku hladce. Celkově 10 pacientů za 3 hod. Končíme ve stanu s podvyživenými dětmi. Zaujme mě malý borec, kterého zítra propustíme. Matka má oba prsy venku a on je zhruba po minutě střídá. Ani jednou nemine! Je to zkušený savec. Zatímco cumlá jeden evidentně vyprázdněný prs, druhý manuálně připravuje. Žmoulá bradavku mezi prstíky. Matka znuděně kouká na naši vizitu. Tak si tak vzpomínám, jak jsme kdysi se ženou četli o kojících intervalech a striktním střídání prsů. V Africe to určuje příroda.

Po obědě je chvilka klidu, ze které mě vyruší až nutná administrativa příjmu pacientů z nemocnice v Agoku zpět k nám do Mayomu. Z celkových pěti pacientů ztrácíme z registru dva. Prostě se sebrali a ze sanitky rovnou zdrhli domů. Pacienty zaevidujeme a já se pokouším znovu ulehnout na venkovní odpočívadlo, protože jsme opět ve stínu nad 40 °C. Ale ani nedosednu… Je tu třetí resuscitace! Vyděšená matka přináší ještě vyděšenější dítě, které je i přes černou kůži promodralé. Zoufale lapá po vzduchu. Mrknu do pusy a do krku, ale kašel je výmluvný. Ještě se ani nezaposlouchám a je mi jasné, že má těžký oboustranný zápal plic. Kyslík, inhalace, dávka steroidů, infuze a antibiotika. Za půl hodiny má růžový jazyk a vypadá o poznání lépe. Nehnul jsem brvou, jako kdyby to byla rutina.

Když mě za 2 hod těsně před večeří volají na čtvrtou emergency, přicházím roboticky. Okamžitě mě ale probere informace, že roční dítě se topilo. Topilo? Tady? V poušti? Prý někde v kýblu. Rodiče netuší, jak dlouho. Údajně bylo hodinu v bezvědomí. Teď mi do ksichtu vříská kojenec, zjevně plně při vědomí a zjevně hodně nenaložený. Mně by se v kýblu asi taky nelíbilo. Po zběžném ohledání ho ukládám na pár hodin na observaci a začínám se modlit. Modlím se, abych přežil dnešní noc a nadcházející víkend, kdy tady budu s jediným CO úplně sám.

Připomíná mi to situaci, kterou jsem popsal ve své předchozí knize Mise Afghánistán: „Pořád trochu drží barvu. Jen ruka, kde jí prošly megadávky adrenalinu, je mramorovaná. Zorničky ale nejsou roztažený a pořád trochu málo reagujou. Svým tupým chirurgickým úsilím znovu motivujeme anesteziology k akci. Servíruje se epinefrin a atropin. Masíruju jako o život!“

Další zajímavé zkušenosti MU Dr. Tomáše Šebka z misí Lékařů bez hranic si můžete přečíst v knize Africká zima, kterou lze zakoupit v klasických knihkupectvích i cestou e-shopů.

MUDr. Tomáš Šebek