Spalničky – výsledky testování zaměstnanců na přítomnost protektivních protilátek

H. Bílková Fránková
Laboratoře Agel a.s., Laboratoř klinické mikrobiologie, Ostrava

Úvod

„Spalničky, masern, rougeole, morbillo, sarampión, osýpky, odra“ atd. jsou v posledních letech pod drobnohledem epidemiologů, infekcionistů, pediatrů, vakcinologů, laboratorních pracovníků i široké veřejnosti. Po zavedení očkování (9/1969 – očkování 1 dávkou vakcíny, 1975 – očkování 2 dávkami vakcíny, 1982 – eliminace spalniček jako hromadně se vyskytující nákazy) [1] se na území ČR objevovaly v posledních dekádách jen sporadické importované případy.

Eliminace spalniček patří k prioritám Světové zdravotnické organizace (WHO). Na území států náležících do evropského regionu WHO mělo dojít podle původně stanoveného cíle k eliminaci spalniček do roku 2010. V září 2010 byla 53 státy náležícími k evropskému regionu WHO podepsána nová dohoda posouvající datum eliminace na rok 2015. Tento termín se rovněž nepodařilo dodržet a byl následně odsunut na rok 2020 [2].

V současné době jsou hlášeny lokální epidemie z Evropy i světa. WHO zaregistrovala za prvních 6 měsíců roku 2019 nejvyšší počet případů od roku 2006. Nejvíc případů je hlášeno z Demokratické republiky Kongo, Madagaskaru a Ukrajiny, ale také z Angoly, Kamerunu, Kazachstánu, Čadu, Nigérie, Filipín, Súdánu či Thajska [3].

Epidemiologická situace

Sérologické přehledy z roku 2013, které realizovaly Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě a Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, byly zaměřeny vedle virové hepatitidy B, příušnic a černého kašle také na spalničky. Výsledky ukázaly vysokou postvakcinační imunitu u osob do 29 (35) let, nižší ve věkových skupinách 30– 39 let (36– 45), nejnižší (77 %) ve věkové skupině 40– 44 let (46– 50), což odráží skupinu, která byla očkována pouze 1 dávkou očkovací látky. Vysoká séropozitivita byla zjištěna u osob nad 45 (51) let věku, což vyjadřuje postinfekční imunitu [4].

Spalničky máme v portfoliu vyšetřovacích metod od vzniku Laboratoře klinické mikrobiologie v Ostravě v roce 2014. Rutinně provádíme:

• stanovení specifi ckých imunoglobulinů G (IgG) a imunoglobulinů M (IgM) protilátek vč. stanovení avidity protilátek v séru či plazmě;
• stanovení intratekálně syntetizovaných IgG protilátek v mozkomíšním moku; • stanovení přítomnosti RNA viru ve stěru z nazofaryngu, v moči a mozkomíšním moku.

Počet požadavků na provedení výše uvedených testů byl do roku 2017 pouze sporadický. Nejčastější požadavky byly na stanovení přítomnosti specifi ckých IgG protilátek v mozkomíšním moku, a to v rámci MRZ reakce v diferenciální diagnostice roztroušené sklerózy.

Jeden z prvních signálů, že tomu i v ČR může být jinak, přišel v roce 2014, kdy proběhla epidemie spalniček v Ústí nad Labem. Jednalo se o importovanou nákazu z Indie (muž, 47 let, s klinickými příznaky typickými pro spalničky, ale se současně prokázanou horečkou dengue a chikungunya). Celkem onemocnělo v průběhu této epidemie exantematickým onemocněním 305 osob, kde bylo vysloveno podezření na onemocnění spalničkami. U 186 pa cientů byla splněna kritéria potvrzeného případu. U 50 nemocných byly přítomny typické klinické příznaky onemocnění i epidemiologická souvislost s potvrzenými spalničkami, ale vyšetření protilátek bylo negativní. U 69 osob bylo onemocnění spalničkami nakonec vyloučeno.

Onemocnění byla potvrzena vyšetřením IgM a IgG protilátek proti spalničkovému viru nebo vyšetřením metodou polymerázové řetězové reakce v reálném čase [5]. V roce 2017 následovala epidemie v Moravskoslezském kraji, která odstartovala u 2,5leté neočkované dívky, i když retrospektivně byl vyhledán pravděpodobný první případ u 23leté ženy. Celkem bylo nahlášeno 130 onemocnění, z toho 123 laboratorně potvrzených. Onemocnělo 27 zdravotníků. Celkem bylo v ČR v tomto roce nahlášeno 146 onemocnění spalničkami [6]. V roce 2018 se opakovala epidemie v Moravskoslezském kraji a v Praze. Celkem bylo nahlášeno 207 případů onemocnění, nejvíce jich bylo evidováno v Praze, Středočeském a Plzeňském kraji. V 11 případech šlo o zdravotníky, 57 případů bylo hodnoceno jako importovaná nákaza z Ukrajiny.

Etiologie a klinický obraz

Původcem spalniček je malý pleomorfní virus s jednořetězcovou RNA, patřící do čeledi Paramyxoviridae. Virion Morbilliviru obsahuje z obalových proteinů jen H antigen – na rozdíl od ostatních paramyxovirů neobsahuje antigen neuramidázu. Od roku 2012 byl v ČR prokazován výskyt genotypů D4, D8 a B3. Genotypy D4 a D8 již delší dobu dominovaly v Evropě, genotyp B3, původně typický pro Afriku a východní Středomoří, se stal původcem českých epidemií v letech 2014 a 2017 [2].

Zdrojem infekce je nemocný člověk od prvních příznaků prodromálního stadia do 6. dne po výsevu vyrážky. Vstupní branou infekce je sliznice respiračního traktu, kde se virus množí. Proniká do regionálních mízních uzlin a vázaný na monocyty je roznášen krví do dalších tkání a orgánů (kůže, spojivka, slezina, plíce, játra, ledviny, brzlík). Destrukce infikovaných buněk má za následek vznik charakteristického exantému. V průběhu onemocnění dochází k potlačení funkce buněčné imunity, které přetrvává i několik týdnů). Mohou vznikat sekundární infekce a komplikace, jakými jsou např. bronchopneumonie či encefalitida.

Inkubační doba onemocnění je 10 dní do katarálního stadia a 14 dní pak do vzniku exantému. Typickými příznaky pro první stadium jsou rýma, kašel, zánět spojivek a Koplikovy skvrny na bukální sliznici, 14. den pak nastupuje makulopapulózní exantém šířící se z týlu a zpoza uší na obličej, poté na trup i končetiny. 

V roce 2018 se vedení řady zdravotnických zařízení v čele se skupinou AGEL a.s., rozhodlo otestovat své pracovníky na přítomnost protektivních IgG specifických protilátek s doporučením pracovníky s negativním či hraničním výsledkem přeočkovat. Ke zdravotnickým zařízením se přidaly také další nemocnice, hasiči a řada podniků a firem. Vzorky krve pracovníků byly vyšetřovány metodou ELISA. Hladiny protilátek > 275 IU/ l jsou hodnoceny jako pozitivní, tedy protektivní. Hodnoty v rozmezí 200– 275 IU/l jsou hraniční a pro tyto případy jsou hodnoceny stejně jako hodnoty negativní (< 200 UI/l). V těchto případech je doporučeno přeočkování. V souboru jsme se setkali s ojedinělými případy tzv. non-respondérů, kteří byli prokazatelně přeočkováni, ale dostatečnou hladinu IgG protilátek nevytvořili. Tito lidé mohou být považováni za imunní, není však úplně jisté, na jak dlouhou dobu. Testování zaměstnanců bylo zahájeno v 2. polovině roku 2018, kdy bylo vyšetřeno 481 respondentů, z nichž 359 mělo zjištěnou dostatečnou hladinu IgG protilátek. Celkem 122 (85 negativních a 37 hraničních) zaměstnanců (25,4 %) ochran né protilátky nemělo.

Podle věku jsme vytvořili 3 skupiny:
1. neočkovaní (před zavedením povinného očkování);
2. očkovaní 1 dávkou vakcíny;
3. očkovaní 2 dávkami vakcíny.

Ve skupině neočkovaných byly pouze 3 % zaměstnanců bez protektivní hladiny protilátek. V této skupině jsou zjišťovány protilátky ve vysokých, tisícových hodnotách, což odpovídá imunitě po prodělaném onemocnění. Ve skupině pravděpodobně očkovaných 1 dávkou vakcíny bylo 27 % bez protektivní hladiny protilátek a ve skupině očkovaných 2 dávkami 32 %. Poslední skupina byla nejpočetnější. Vakcinace 1 dávkou v minulosti se již brzy ukázala jako nedostatečná a mnoho dětí i přes aplikaci 1 vakcíny následně onemocnělo. V případě očkování 2 dávkami očkování chránilo mnohem spolehlivěji, postupem času však hladina protilátek poklesla (graf 1– 4).

Testování zaměstnanců pokračovalo v roce 2019, grafy 5 – 8 ukazují výsledky získané do 30. 5. 2019. Celkem 5 452 zaměstnanců mělo pozitivní protilátky, 1 904 (negativní) a 972 (hraniční), tj. bez dostatečně protektivní hladiny protilátek. Ve skupině neočkovaných zaměstnanců bylo 5,5 % bez protektivních protilátek, ve skupině očkovaných 1 dávkou vakcíny 45,2 % a ve skupině očkovaných 2 dávkami vakcíny pak 41,6 %. 

Srovnání výsledků jednotlivých nemocnic ukázalo nejvyšší procento chráněných pracovníků ve Vítkovické nemocnici (73,3 %) a v Nemocnici Nový Jičín (70,7 %). Následuje Nemocnice Valašské Meziříčí (66,5 %), Středomoravská nemocniční (64,2 %) a Nemocnice Podlesí (64 %). Rozdíl může být dán věkovým rozložením pracovníků či rozdílným počtem aktuálně přeočkovaných pracovníků.

Výsledky ukazují, že i přes poměrně vysoké procento nechráněných pracovníků má nejspíš význam populaci testovat. Na straně druhé však nevíme, jak rychle protilátky klesají, za jak dlouhou dobu dojde, resp. může dojít k vyvanutí imunity, a to zejména u osob s nízkými hodnotami anti-IgG protilátek. To může podpořit myšlenku plošného přeočkování části populace.

Podle informací a doporučení CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) jsou vůči spalničkám imunní osoby s řádně zdokumentovanou imunizací vakcínou obsahující živý virus spalniček, osoby s laboratorním průkazem imunity, osoby s laboratorně konfirmovaným onemocněním spalničkami v minulosti a osoby s datem narození před zavedením plošného očkování [7]. To však, jak vidíme v praxi, neplatí ve 100 %.

Dne 29. 8. 2019 vydala WHO zprávu, kde Regionální verifikační komise pro spalničky a zarděnky poprvé od roku 2012 hlásí pokles počtu zemí, kde bylo dosaženo eliminace spalniček. Vedle Albánie, Řecka a Spojeného království je to také ČR. Na straně druhé Rakousko a Švýcarsko tento status získaly. WHO rovněž hlásí nárůst případů, který započal v roce 2018 a pokračuje v roce letošním. Celkem 90 000 případů nahlášených za první pololetí letošního roku odpovídá nahlášeným případům za celý rok 2018 (84 462) [6].

Literatura
1. Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování. 3. vyd. Praha: Marek Petráš 2010.
2. Státní zdravotní ústav. 2017. Spalničky – význam onemocnění a aktuální situace v Evropě. Dostupné z: http://www.szu.cz/ uploads/ Epidemiologie/ 2017_Spalnicky_vyznam_onemocneni_a_aktualni_situace.pdf.
3. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. New measles surveillance data for 2019. [online]. Available from: https://www.who.int/ immunization/newsroom/ measlesdata-2019/en/.
4. Víceúčelový sérologický přehled (spalničky, příušnice, pertuse, virová hepatitida B), SP 2013, ČR, Závěrečná zpráva. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem 2013. [online]. Dostupné z: http://www.zuusti.cz/ wp-content/ uploads/ 2015/ 04/ SP-2013-vnit%C5%99ek-do-TISKU.pdf.
5. Trmal J, Limberková R. Vyhodnocení epidemie spalniček v Ústeckém kraji. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2015; 64(3): 139– 145.
6. Martinková I, Šebáková H, Matlerová Š et al. Epidemický výskyt spalniček v Moravskoslezském kraji v roce 2017. [online]. Dostupné z: http://www.amedi.sk/ podujatia/files/ files/03052018144217-3spalnickystrbskepleso2018zedne244.pdf.
7. Limberková R. Kdy jste imunní vůči onemocnění spalničkami? Nerozumíte laboratornímu nálezu? Státní zdravotní ústav 2019. [online]. Dostupné z: http://www.szu.cz/ tema/ prevence/ kdy-jste-imun ni-vucionemocneni-spalnickami-nerozumite.

Mgr. Hana Bílková Fránková, MBA
AGELLAB a.s.
Člen skupiny AGEL
Zalužanského 1192/ 15
703 84 Ostrava-Vítkovice