Polyrezistentní kmeny bakterií a vliv cestování na jejich šíření

E. Pernicová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha

Souhrn

V době globálního cestování a nárůstu počtu cestovatelů do rozvinutých i rozvojových zemí stoupají i počty českých turistů hospitalizovaných v zahraničí, ať už z důvodů akutních nebo elektivních. Jejich pobyt v nemocnici a následný návrat domů mohou vést k importu rezistentních mikrobiálních kmenů do našich zdravotnických zařízení i do komunity. Celosvětovým fenoménem je vzestup marketingových aktivit soukromých zahraničních zdravotnických zařízení vedoucí k rozmachu tzv. medicínské turistiky. Jedná se o nabídku provedení zdravotnického výkonu v jiné zemi za výhodnější cenu. Proto je vhodné informovat o tomto riziku pacienty plánující podstoupení elektivního výkonu v cizině (porod, plastickou operaci apod.). Současně je nutné připravit všechny své pacienty před cestou do zahraničí formou preventivních opatření a vybavením cestovní lékárničky tak, aby byla pravděpodobnost jejich hospitalizace co nejmenší. Globální migrace polyrezistentních kmenů je významným problémem, a je proto nutné zaměřit se v prevenci jejich endemizace na našem území na rizikové skupiny cestovatelů – zejména na hospitalizované v zahraničí, cestující zdravotníky a cizince.

Klíčová slova

rezistentní kmeny – medicínská turistika – prevence – rizikové skupiny – dekolonizace

Úvod

Polyrezistentní kmeny bakterií jsou kmeny charakterizované sekundární necitlivostí vůči více skupinám antibiotik. Přispívá k tomu nadměrné či neuvážené indikování antibiotické léčby, zejména preparátů s širokým spektrem účinku, hlavně cefalosporinů a fluorochinolonů [1]. 

Rezistentní kmeny se selektují vlivem užívaných antiinfekčních látek jako projev adaptace živých organizmů na zevní vlivy, tento jev se označuje jako získaná, sekundární rezistence. Po zavedení nového preparátu do praxe dochází k rozvoji rezistence s různě dlouhým časovým odstupem. Například u meticilin rezistentního Staphylococcus aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) (obr. 1) byla necitlivost vůči meticilinu, což je antibiotikum penicilinové řady, poprvé popsána v r. 1961, tedy už dva roky po jeho zavedení do klinické praxe. Jednalo se o případy MRSA spojené se zdravotní péčí (dřívější termín „nozokomiální“), označované jako HA- MRSA (healthcare associated MRSA). První komunitní MRSA (community-associated MRSA – CA- MRSA) kmeny byly dokumentovány až o 20 let později, tedy v r. 1981 [2]. 

Existuje mnoho mechanizmů, které bakterie ke své ochraně před léčivem využívají. Patří sem produkce enzymů inaktivujících antibiotikum modifikací jeho molekuly (nejznámější je produkce β- laktamázy, která štěpí β- laktamový kruh a tím antibiotikum inaktivuje), dále zábrana vstupu antibiotika do buňky nebo jeho aktivní transport z buňky ven (tzv. efl ux) aj. Genetickým podkladem vzniku rezistence je mutace či přenesení příslušného genu např. pomocí plazmidu do genomu bakterie [1,3].

Polyrezistentní kmeny představují problém především u pacientů v intenzivní péči, léčba je obtížná, nákladná a v neposlední řadě hrozí i rozšíření kmenů na ostatní pacienty či personál. Rezistentní bakterie se však mohou vyskytovat i mimo zdravotnická zařízení (CA- kmeny). K nejznámějším polyrezistentním bakteriím patří kromě MRSA vankomycin rezistentní enterokoky (VRE), bakterie produkující širokospektrou β- laktamázu (ESBL) či metalo- β- laktamázu (MBL). Dva posledně zmíněné enzymy jsou kódované plazmidy a propůjčují některým gramnegativním bakteriím odolnost vůči širokému spektru cefalosporinových antibiotik [1,3].

V případě záchytu polyrezistentních kmenů bakterií u pacienta je nutné zavedení celé řady opatření směřujících nejen k léčbě nemocného účinným antibiotikem, ale i k zabránění šíření bakterie na další jedince. Klíčová je izolace pacienta, bariérový přístup personálu a důsledná hygiena rukou, používání jednorázových pomůcek, resp. dekontaminace nástrojů užívaných opakovaně, dezinfekce povrchů, zvláštní zacházení s odpadem, lůžkovinami apod.

Spektrum a procento výskytu polyrezistentních bakterií se výrazně liší geograficky, v importu kmenů do jiných lokalit hraje zásadní roli cestování.

Gramnegativní bakterie

Akvírování polyrezistentních gramnegativních bakterií je nejpravděpodobnější při návštěvách Asie a východní Evropy [4]. Rizikovou skupinou je např. i vojenský personál repatriovaný do USA či Evropy z Iráku nebo Afghánistánu. V tomto konkrétním případě je popsán např. import karbapenem rezistentního Acinetobacter baumanii, který byl podle studie [4] zachycen v průběhu 18 měsíců u více než 100 případů, nálezy pocházely z hemokultur.

Velmi nebezpečná je tzv. New Delhi matallo- β- laktamáza (NDM- 1) objevená u řady gramnegativní bakterií, vč. Klebsiella pneumoniae, E. coli, Citrobacter freundi. Poprvé byla popsána ve Švédsku (v r. 2009) a ve Spojeném království (v r. 2010), jak říká sám název – původ byl prokázán v Indii [4]. Téměř všechny izoláty byly rezistentní k aminoglykosidům a flurochinolonům, některé ale i ke kolistinu a tigecyklinu.

Švýcarská prospektivní studie z r. 2014 [5] zkoumala riziko kolonizace polyrezistentními kmeny ESBL u svých občanů krátkodobě pobývajících na indickém subkontinentu – v Indii, Nepálu, Bhútánu, na Srí Lance. Kultivace rektálních výtěrů před odjezdem byla provedena u 179 jedinců, u pěti z nich (2,8 %) byla zachycena přítomnost enterobakterií produkujících ESBL. U ostatních účastníků studie (s negativním prvním rektálním výtěrem) následovalo další kultivační vyšetření stěru z rekta po návratu z rizikové oblasti. Tímto způsobem byla prokázána nová kolonizace ESBL enterobakteriemi u 69,4 % z nich.
Ve všech případech se jednalo o ESBL E. coli, u tří vyšetřených byla zachycena navíc i Klebsiella pneumoniae-ESBL, v jednom případě současně Citrobacter freundii-ESBL. Jedenkrát byl prokázán i kmen NDM- 1 (viz výše). Pouze sedm ze zúčastněných užívalo během svého zahraničního pobytu antibiotika (blíže nebylo ve studii specifi kováno). 

Obecně největší riziko přenosu ESBL enterobakterií bylo zjištěno v případě pobytu v Indii, nejmenší na Srí Lance. Dalšími rizikovými faktory byly: trvání cesty déle než dva týdny, pobyt u příbuzných (oproti klasické turistice), konzumace místní zmrzliny a sladkostí. Naproti tomu pití vody z kohoutku nebylo dle této studie a s ohledem na akvírování ESBL enterobakterií shledáno rizikovým.

MRSA a jeho šíření

Staphylococcus aureus je grampozitivní bakterie běžně přítomná na kůži či sliznicích u 20 – 40 % lidí s rozdílností geografickou, věkovou aj. [3,6]. Při porušení kožní bariéry a proniknutí do hlubších tkání organizmu však může způsobit různě závažná onemocnění, která lze léčit řadou antibiotických preparátů. Je typickým původcem infekcí kůže a měkkých tkání vč. chirurgických ran a dekubitů, může ale způsobit i osteomyelitidu, pneumonii, endokarditidu, mozkový či jiný absces, sepsi.

Jako MRSA se označuje kmen stafylokoka, který je rezistentní vůči meticilinu (resp. oxacilinu, který se používá v ČR) a jiným β- laktamovým antibiotikům, což je způsobeno vnesením genu mecA do genomu bakterie [1,2]. Tato skutečnost z MRSA činí závažný patogen způsobující obtížně léčitelné komunitní infekce (CA- MRSA) a především infekce spojené se zdravotní péčí (HA- MRSA), může však být i pouhou kolonizací bez klinických projevů. Pro léčbu MRSA infekcí je nutné volit dražší preparáty s možnými závažnějšími nežádoucími účinky, především vankomycin, linezolid nebo daptomycin, u lehčích forem infekce lze použít co-trimoxazol. CA- MRSA mají obecně větší citlivost na antibiotika, mohou na ně účinkovat i linkosamidy nebo tetracykliny, zatímco kmeny HA- MRSA vůči nim bývají rezistentní. Klíčová jsou opatření bránící rozšíření tohoto epidemiologicky závažného kmene na jiné osoby.

V různých zemích existuje rozdílné zastoupení kmenů MRSA. Prostřednictvím genetických metod, např. s využitím multilokusové sekvenční typizace (MLST), lze odlišit kmeny téže bakterie, které ale pocházejí z jiné země či dokonce kontinentu. Ve Spojených státech amerických je např. ze skupiny CA-MRSA nejvíce zastoupen kmen ST8:USA300 a ST1:USA400, zatímco v kontinentální Evropě se typicky vyskytuje kmen ST80 [2,7].

V přenosu jednotlivých bakterií hraje důležitou roli cestování, a to jak v rámci dané země, tak i na velké vzdálenosti. Studie [2] prokázaly, že zdrojem infekce nebo i epidemie může být jedinec přijíždějící ze země s endemickým výskytem příslušného kmene bakterie. To může být klasický turista nebo např. pacient repatriovaný z ciziny do zdravotnického zařízení své země. Zhou et al [2] popsali případ epidemie MRSA na novorozeneckém oddělení v Anglii, kdy byla jako původce identifikována zdravotní sestra, která se vrátila z pobytu na Filipínách. Na významu získává i tzv. medicínská turistika neboli cestování za vyšetřením či zdravotním výkonem do jiné země. Příklady importů MRSA jsou uvedeny v tab. 1.

Vzácností není ani přenos rezistentního kmene v rámci sportovních utkání (kontaktní sporty jako zápas, rugby) či při sdílení sportovního vybavení (potápěčská výstroj, helmy apod.). Zvláštní skupinu tvoří kmeny MRSA importované po kontaktu se zvířaty, zejména prasaty (např. tzv. livestock-associated – LA- MRSA). I v jejich vzniku a šíření hraje roli nadměrné užívání antibiotik v chovatelství.

Jak kontrolovat šíření MRSA?

Z výše uvedeného vyplývá, že k zábraně šíření epidemiologicky závažných kmenů po světě by byly třeba screeningové stěry, monitorace kmenů MRSA a event. dekolonizace u všech cestovatelů a imigrantů přijíždějících z endemických oblastí, což samozřejmě není v praxi reálné. Určitou možnost, jak snížit riziko přenosu polyrezistentních kmenů, představuje tzv. cílený screening (selective targeted screening). Ten je zaměřen na rizikové jedince a zahrnuje provedení stěrů k detekci MRSA hned při přijetí do zdravotnického zařízení, event. jejich léčbu či dekolonizaci. Kritéria rizikovosti jsou uvedeny v tab. 2 [2].

V případě pouhé kolonizace kůže či sliznic bakterií MRSA není indikována celková antibiotická léčba. Je možné využít celou řadu účinných preparátů – na neporušenou kůži dezinfekční roztoky jako např. Septoderm, Sterillium či Promanum N, na MRSA kontaminované rány nebo na sliznice např. jodovaný povidon (Betadine®, Braunol®). K eradikaci nazálního nosičství se využívá lokální antibiotikum mupirocin ve formě masti (Bactroban®), na dekolonizaci uší, vlasů, kůže, nosu Prontoderm ® v příslušných aplikačních formách. Účinnost dekolonizace je nutné ověřit kontrolním stěrem.

Závěr

Celosvětovým fenoménem je vzestup marketingových aktivit soukromých zahraničních zdravotnických zařízení vedoucí k rozmachu tzv. medicínské turistiky. Jedná se o nabídku provedení zdravotnického výkonu v jiné zemi za výhodnější cenu. Jsou známé případy, kdy si české mediálně známé osoby zvolily porod v jihovýchodní Asii, jinak je však naše země v této oblasti zatím spíše incomingovou oblastí – ze zemí s vyšší cenou zdravotní péče k nám směřují „turisté“ zejména kvůli stomatologickým výkonům a plastickým operacím. 

Polyrezistentní bakterie představují individuální a také globální riziko, neboť jejich léčba je obtížná, nákladná a není ojedinělý přenos těchto kmenů vlivem cestování i na velké vzdálenosti. Tímto způsobem může dojít k náhradě původní populace kmenů novou, importovanou skupinou s rizikem vzniku epidemií ve zdravotnických zařízeních a v komunitě. Proto je nezbytné ptát se u vyšetřovaných pacientů i na cestovatelskou anamnézu, v případě nutnosti nasazení empirické antibiotické léčby je v těchto případech třeba brát v úvahu i možnost polyrezistentních bakterií jako původců infekce.

Jedním ze způsobů prevence zavlečení polyrezistentních kmenů do zdravotnických zařízení je cílený screening týkající se především MRSA infekce. Jeho cílem je záchyt MRSA (včetně asymptomatického nosičství) hned při přijetí pacienta do nemocnice, aby v případě pozitivity mohla být včas zavedena epidemiologická opatření jako izolace, dekolonizace, event. adekvátní léčba.

Vzhledem ke globálnímu šíření polyrezistentních mikroorganizmů v rámci nozokomiálního prostředí různých zemí a následně i do komunity je vhodné informovat o tomto riziku pacienty plánující podstoupení elektivního výkonu v cizině (porod, plastickou operaci apod.). Současně je nutné připravit všechny své pacienty před cestou do zahraničí formou preventivních opatření a vybavením cestovní lékárničky tak, aby byla pravděpodobnost jejich hospitalizace co nejmenší. Globální migrace polyrezistentních kmenů je významným problémem, a je proto nutné zaměřit se v prevenci jejich endemizace na našem území na rizikové skupiny cestovatelů – zejména na hospitalizované v zahraničí, cestující zdravotníky a cizince.

Literatura
1. Southwick F. Infectious diseases: clinical short course. 3rd ed. USA: McGraw- Hill Education 2014: 480.
2. Zhou YP, Wilder- Smith A, Hsu LY. The role of international travel in the spread of methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Travel Med 2014; 21(4): 272– 281.
3. Beneš J et al. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén 2009: 651.
4. Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y et al. Country- to- country transfer of patients and the risk of multi-resistant bacterial infection. Clin Infect Dis 2011; 53(1): 49– 56.
5. Kuenzli E, Jaeger VK, Frei R et al. High colonization rates of extended- spectrum b- lactamase (ESBL)- producing Escherichia coli in Swiss travellers to South Asia – a prospective observational multicentre cohort study looking at epidemiology, microbiology and risk factors. BMC Infect Dis 2014; 14: 528.
6. Sollida JU, Furbergb AS, Hanssen AM et al. Staphylococcus aureus: determinants of human carriage. [online]. Genetics and Evolution 2014; 21: 531– 541. Available from: http:/ / www.sciencedirect.com/ science/ article/ pii/ S1567134813000932.
7. Blanco R, Tristan A, Ezpeleta G et al. Molecular epidemiology of Panton- Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus in Spain: emergence of the USA300 clone in an autochthonous population. J Clin Microbio l 2011; 49(1): 433– 436.
8. Sciencenews.org [online]. MRSA strain swiped skin bacteria genes to survive. Available from: https://www.sciencenews.org/blog/science-ticker/mrsa-strainswiped-skin-bacteria-genes-survive?mode=topic&context=87.

MUDr. Eva Pernicová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika DAM, s.r.o.
Stamicova 21/1968, 162 00 Praha 6