Klíšťová encefalitida - aktuální vývoj

R. Maďar
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Mezinárodní pracovní skupina pro klíšťovou encefalitidu ISW-TBE
Lékařská fakulta OU, Ostrava

ČR má i nadále nejvyšší výskyt případů klíšťové encefalitidy (KE) v celé Evropě. V loňském roce byla dia gnostikována KE v ČR u 565 osob (incidence 5,3 na 100 000 obyvatel, jižní Čechy incidence 16,9 na 100 000, Vysočina 12,0 na 100 000 a Plzeňský kraj 8,7 na 100 000, případy nákazy však byly hlášené ze všech krajů ČR), po 2 letech poklesu tedy nastal opětovný nárůst počtu nakažených. Toto číslo přitom uvádí jako vždy hlavně těžší případy infekce, nezřídka s postižením centrálního nervového systému (CNS) a dlouhodobými následky. Lehčí formy záchytu dia gnózy a hlášení většinou uniknou. Nejvíc případů bylo v roce
2016 ve věkové kategorii 60– 64 let, dále následovali starší 70 let, 40– 44 a 50– 54 let. Vyskytly se i případy nákazy do 1 roku věku a v kategorii od 1 do 4 let věku. Celkem 72,9 % případů bylo přeneseno klíštětem, 1,9 % při odstraňování klíštěte, 0,9 % alimentárně a u 24,4 % byl způsob přenosu neznámý. Smrtelný průběh byl u jednoho případu – letalita 0,6 % [1,2]. Letalita evropského subtypu viru je obvykle do 2 %, u sibiřského 2– 8 %. 

V roce 2016 se objevily první dva případy KE poprvé v Nizozemsku (oblast Utrechtu), to je aktuálně nejzápadnější známá hranice rizikových oblastí, a taky v Japonsku, což je zase nejvýchodnější místo, kde nákaza hrozí. Na prevenci KE je nutné myslet i při cestách na Sibiř nebo do západní části Číny, kde je meziročně vzestupný trend hlášení počtu nemocných. Přítomnost viru v přírodě byla zjištěna i na území Korejského poloostrova, zatím však nebyly hlášeny lidské případy nákazy, což může být i nedostatečnou diagnostikou. 

Nadále pokračuje tendence, že infekční klíšťata se dostávají stále severněji (čím dál větší problém s KE mají Švédsko a Finsko), také čím dál do vyšších nadmořských výšek, vč. některých alpských údolí, a na
území endemických zemí se objevují další nová ohniska nákazy (v roce 1998 bylo v Německu 63 rizikových oblastí, dnes jich je 146), vč. parků velkých měst v blízkosti jejich center (např. i Mnichov). Nejvyšší
výskyt KE za posledních 25 let zaznamenalo loni Slovensko, zejména kvůli epidemiím po konzumaci nepasterizovaných ovčích a kozích sýrů. I před alimentárními případy nákazy přitom chrání očkování. Z hlediska možné nákazy jsou rizikové i všechny sousední země, v Německu je např. nejvíce případů v Bavorsku a v Sasku, které sousedí s ČR. V této zemi se navíc loni vyskytla první alimentární epidemie od roku 1961. 

Ve Finsku, v pobaltských zemích i v evropských částech Ruska se vyskytuje i sibiřský  typ viru KE, zřejmě zavlečený migrujícími ptáky, který může být ještě nebezpečnější než náš evropský. U nás dostupné vakcíny však poskytují ochranu i před ním.

Významnou novinkou je, že virus KE byl v Evropě zjištěn nejen u klíštěte obecného (Ixodes), tedy tradičního přenašeče této nemoci, ale i u klíšťat rodu Dermacentor reticulatus (česky p.ák lužní), které dokonce obsahují větší množství viru – sají více krve, obsahují větší virovou nálož a dochází u nich rovněž k transstadiálnímu přenosu – je tedy více infekčních dospělých klíšťat, které jsou navíc odolnější vůči vnějším podmínkám. Tolerují chladnější počasí, takže se časem můžeme dočkat i zimních případů nákazy. V létě jsou ale naopak méně aktivní. Larvy nečíhají na vegetaci, ale na zemi, jejich hlavním hostitelem je norník rudý. V budoucích letech je předpoklad jejich většího rozšíření na území Evropy. Zatím se vyskytují daleko víc na Slovensku, v Polsku, Maďarsku, Německu, Nizozemsku a Belgii než v ČR. P.ák je schopný zůstat přisátý na zvířeti velmi dlouhou dobu, dokonce i několik měsíců, a v této formě přezimovat. Rozměrově je mnohem větší než klíště obecné (dá se odchytit manuálně, nemusí se vlajkovat), na dorzální části má barevnou linku a v přírodě využívá zhruba 60 různých zvířecích hostitelů. Bez přísunu krve vydrží i 3–4 roky a je schopný vydržet dlouhou dobu. I proto má v oblibě vlhká místa, lužní lesy, záplavové oblasti. Tato klíšťata si navíc kromě volně se pohybující zvěře často vybírají psy. Přímo na člověka sice útočí méně než klíště obecné (tady se rozsah jeho schopností musí ještě zkoumat), podílí se však na rozšiřování oblastí zasažených virem a útočí často na domácí hospodářská zvířata, jejichž mléko následně může virus obsahovat. Alimentární nákaza může rovněž způsobit dlouhodobé zdravotní problémy až trvalé následky.  

V Evropě se vyskytl případ, kdy na KE zemřeli příjemci orgánů od oběti dopravní nehody, dárce měl v době nehody zřejmě viremii ve svém těle. Preventivní očkování jim mohlo zachránit život. Tyto situace jsou zatím raritní, ale s rozšiřováním oblastí výskytu KE mohou přibývat. 

Nejen v ČR, ale i v jiných zemích se pozoruje trend, že s počtem dávek klesá počet osob, které se dostaví na přeočkování. Postupem času v ně kte rých zemích až na 15 %. Zastoupení skutečně chráněných osob v populaci je tedy mnohem nižší než počet těch, kteří někdy v životě očkování zahájili, ale dalšími dávkami po 3 nebo 5 letech (podle věku a zvolené vakcíny) už nepokračovali. V mnoha případech lze pokračovat jednou dávkou i při delším přesahu intervalu a nemusí se začínat znovu od první dávky, má to však svá pravidla a omezení. Proto je vhodné řešit to bez zbytečného odkladu v ordinaci primární péče nebo v očkovacím centru. 

Při dlouhém přesahu intervalu očkování nad 5 let není jistota přetrvávající protekce, proto je nemůže lékař doporučovat. Další dávka však bude pořád fungovat ve stanovených maximálních intervalech jako booster s nutností dalšího dodržení stanovených termínů dle Souhrnu údajů o přípravku. 

Tak jako u nás i v jiných evropských zemích je vyšší proočkovanost dětské a mladé populace než starších osob. Přitom nad 50 let věku je pravděpodobnost smrtelného průběhu nákazy 15× vyšší než u mladších věkových kategorií. Rizikové skupiny zahrnují nejen chalupáře, zahrádkáře, turisty, rybáře, houbaře, vodáky, cyklisty, gol.sty apod., ale i vyznavače moderního geocachingu nebo milovníky přírodních produktů (mléčných) konzumovaných bez tepelné úpravy. Zapomenout na svou ochranu by neměli ani majitelé psů a koček nebo jiných domácích mazlíčků, pokud mohou získat a přinést klíště. 

I když má ČR nejvyšší počet případů KE v Evropě, ochrana populace očkováním se zásadně nezvedá, platným očkováním je chráněna přibližně 1/4 populace. V přírodě se ale pohybuje mnohem více lidí. Přitom např. v rizikových oblastech Švédska je očkovaných > 30 % populace, v Německu a Lotyšsku > 50 % a v Rakousku > 80 % obyvatel. Z dlouholetých zkušeností jiných zemí přitom vyplývá, že jiná cesta k poklesu morbidity než významné zvýšení proočkovanosti populace nevede. Dokonce ani selektivní očkování rizikových skupin populace. Zjevný efekt má jen plošná vakcinace. V Rakousku je incidence KE díky vysoké proočkovanosti velmi nízká, u malé části neočkované populace je však poměrně vysoká, a to na úrovni 6 na 100 000, což ukazuje na rizikovost území Rakouska i přes relativně malý celkový počet případů. 

Pro obyvatele neendemických oblastí směřujících do rizikových zemí z míst, kde není dostupná vakcína, existuje doporučení podstoupit u vstupu do země tzv. priming, tj. obdržet jednu dávku vakcíny a u výstupu druhou. Jsou známé čtyři případy nákazy obyvatel Izraele v Evropě s dlouhodobými neurologickými následky, z toho jedna turistka byla na procházce v přírodě v Rakousku jen 1 hod, kdy stihla akvírovat dvě klíšťata. Nejde však zdaleka o jediné případy nákazy cestovatelů z neendemických zemí v rizikových oblastech Evropy. 

Optimální doba na vyšetření magnetickou rezonancí u diagnózy KE je kolem 10. dne nákazy, kdy jsou maximální zánětlivé změny v CNS – koreluje to současné s nejlepším obdobím pro odběr cerebrospinální tekutiny na IgM a IgG. Je potřeba si uvědomit, že zejména u imunokompromitovaných osob a starších lidí má virus KE v CNS obrovský destrukční potenciál. 

Literatura 

1. Kříž B, Gašpárek M, Šebestová H. Situace ve výskytu klíšťové encefalitidy v roce 2016 v České republice. [online]. www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/KE/Situace_ ve_vyskytu_klistove_encefalitidy_2016_v_CR.pdf. 

2. Jílková E. TBE in Czech Republic. Presented at: 19th ISW-TBE Meeting. May 29–30 2017, Vienna. 

doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS 
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier P
oliklinika Hrabůvka Dr. Martínka 7 700 30 Ostrava