Kazuistiky: Krymsko-konžská hemoragická horečkav Evropě
A. Dvořáčková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha
Souhrn
Krymsko-konžská hemoragická horečka byla poprvé popsána na Krymu v roce 1944. Následně byla zachycena i v Kongu v roce 1969, za což vděčí svému zvukomalebnému jménu. Vyskytuje se v endemických oblastech střední a severní Afriky a jihozápadní části Asie včetně Číny, ale i v jižní či východní Evropě. Nemoc se přenáší klíšťaty.
Klíčová slova
Krymsko-konžská hemoragická horečka – klíšťata – hemoragické horečky – ribavirin
Krymsko-konžská hemoragická horečka je přenášena RNA virem z čeledi Bunyaviridae a rodu Nairovirus. Vektorem jsou klíšťata, obzvláště z rodu Hyalomma. Rezervoárem v přírodě jsou ptáci, ale i třeba ovce, kozy, krávy a zajíci. K nákaze může dojít i při styku s krví nakaženého zvířete či člověka. V riziku jsou tedy zejména pastýři, farmáři a zaměstnanci jatek a také cestovatelé v endemických oblastech.
Inkubační doba je většinou 5–6 dní. Onemocnění začíná náhle a zpočátku se projevuje bolestmi hlavy, horečkou, bolestmi kloubů, žaludku a zvracením. Pacienti mívají zarudlé oči, fl ush ve tváři a petechie na patře. Může se vyskytnout i žloutenka. S postupnou progresí onemocnění dochází ke vzniku hemoragické diatézy projevující se zejména epistaxí, krvácením z míst vpichů či vzniku četných hematomů. Tato fáze začíná asi 4. den onemocnění a trvá přibližně 2 týdny. Laboratorně prokazujeme leukopenii, trombocytopenii a albuminurii. Letalita u hospitalizovaných pacientů se pohybuje mezi 10 a 50 % [1].
Diagnostika je založena na průkazu RNA viru pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (RT-PCR – real time-polymerase chain reaction), pomocí metody ELISA či imunohistochemie je možno detekovat virové antigeny, specifické protilátky je možno stanovit v krvi nejdříve týden od prvních projevů. Léčba je především symptomatická, lékem volby je ribavirin.
Základem prevence je ochrana proti klíšťatům. Ta spočívá v bariérové ochraně pomocí dlouhého světlého oblečení s dlouhými nohavicemi a rukávy a užívání vhodných repelentů s obsahem DEET. Pro pracovníky v riziku kontaktu s potenciálně nakaženými jedinci je doporučeno i nošení rukavic a samozřejmě se vyhýbat kontaktu s krví a tělními tekutinami. Efektivní vakcína v současné době není k dispozici [2].
Kazuistika 1
Muž, 62 let, s anamnézou arteriální hypertenze a obstruktivní spánkové apnoe žijící v Madridu byl 19. srpna 2016 vyšetřen a následně hospitalizován na infekční klinice v Madridu pro 2 dny trvající bolest břicha, nevolnost, nauzeu a průjem. Během následujících hodin se u pacienta rozvinula purpura a četné hematomy, pacient začal krvácet z míst vpichů. Pro progredující trombocytopenii a koagulopatii byl pacient dále léčen na jednotce intenzivní péče (JIP).
Pacient žil a pracoval v Madridu, do zahraničí recentně necestoval, syrovému či nedostatečně tepelně zpracovanému jídlu se vyhýbal a z informací od příbuzných vyplynulo, že po návštěvě příbuzných na venkově si z levého kolene odstranil klíště. Po zjištění tohoto údaje se ke zprvu empirické léčbě ciprofl oxacinem přidal ještě doxycyklin. Během následujících dní se stav pacienta postupně zhoršoval, progredovala koagulopatie, pro rozvoj respirační insuficience musel být intubován, stav pacienta se postupně zhoršoval až do multiorgánového selhání. Veškerá provedená sérologická vyšetření byla negativní, nadále se sice eskalovala antibiotická a antivirotická léčba (meropenem, aciklovir,
ceft riaxon) i další péče, nicméně po 3 dnech došlo navzdory komplexní léčbě k rozvoji mozkového edému a mozkové smrti a následující den, 25. srpna, pacient zemřel [3].
Kazuistika 2
Naší druhou pacientkou je 50letá zdravotní sestra pracující na JIP, kde byl léčen i výše uvedený pacient. Asistovala 23. srpna při jeho intubaci a zavádění arteriálního katetru a omylem došlo k přímému kontaktu s pacientovou krví, nicméně k porušení kůže nedošlo. Pacientka žila dlouhodobě v Madridu, nikam recentně necestovala, kousnutí klíštětem nezpozorovala. Její obtíže začaly 27. srpna jako horečka, artralgie, myalgie a únava. Prvotní laboratorní nález i fyzikální vyšetření byly v normě. Obtíže ale neustávaly a 29. srpna se přidala ještě neztišitelná bolest hlavy a na celém těle se objevily petechie. Ten stejný den byla přijata na JIP s trombocytopenií a mírnou elevací transamináz. Dne 30. srpna se objevilo vaginální krvácení, 31. 8. bylo poprvé vysloveno podezření na Krymsko-konžskou hemoragickou horečku. Vzorky pacientky společně se vzorkem krve 1. pacienta k vyšetření RT-PCR byly odeslány do národní referenční laboratoře a byla zahájena empirická léčba ribavirinem. Tato diagnóza byla posléze potvrzena v obou případech. Po překladu na lůžko vyššího stupně izolace došlo k rozvoji respirační insuficience na podkladě pravostranného fluidothoraxu, mírné renální insuficience, progresi hepatomegalie bez ascitu a krom petechií se objevila ještě subkonjunktivální hemoragie v pravém oku. Stav pacientky se ale při komplexní léčbě zlepšoval, krvácivé projevy vymizely, hodnoty jaterních a renálních parametrů postupně klesaly a 21. září mohla být propuštěna z nemocnice domů [3].
Závěr
Onemocnění Krymsko-konžskou hemoragickou horečkou hrozí zejména v endemických oblastech Afriky a Asie, nicméně vyskytuje se i v jižní a východní Evropě, zejména na jižním Balkánu a v Turecku [4]. Je třeba ji zahrnout do diferenciální diagnostiky zejména u pacientů s náhle vzniklými horečkami vzniklými po kousnutí klíštěte nebo po přímém kontaktu s tělesnými tekutinami nakažených lidí či zvířat vyskytujících se v endemických oblastech. Při pobytu v přírodě rizikových oblastí je nutná standardní ochrana před klíšťaty.
Literatura
1. Wahid B, Altaf S, Naeem N et al. Scoping review of Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) literature and implications of future research. J Coll Physicians Surg Pak 2019; 29(6): 563–573. doi:10.29271/ jcpsp.2019.06.563.
2. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009: 130.
3. Negredo A, de la Calle-Prieto F, Palencia-Herrejón E et al. Autochthonous Crimean-Congo hemorrhagic fever in Spain. N Engl J Med 2017; 377(2): 154–161. doi: 10.1056/ NEJMoa1615162.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF). [online]. Available from: www.cdc.gov/ vhf/ crimean-congo/ .
MUDr. Anna Dvořáčková
Centrum Očkování a cestovní medicíny, Praha
Veleslavínská 150/ 44
162 00 Praha 6