Kazuistika: Profesionální nákazy virem dengue

J. Bezděčná
Hygienická stanice Hlavního města Prahy

Již v roce 1906 vědci dokázali, že horečku dengue na člověka přenášejí komáři rodu Aedes. V roce 1907 byl jako původce této nemoci identifikován virus.

Není však zcela jasný význam a původ slova dengue. Ve španělských Antilách v období let 1927–1928 byly popsány křeče způsobené zlým duchem a popis odpovídá horečce dengue. Podle jiných názorů název dengue pochází z Indie, kde se o otrocích s horečkou dengue říkalo, že stojí a chodí jako panáci. Proto se nemoci rovněž říkalo panáková horečka (dandy fever). Název horečka lámající kosti byl poprvé použit Benjaminem Rushem. Onemocnění totiž může působit lidem takovou bolest, že jim připadá, jako by se jim lámaly kosti [1]. Z našich odborníků to byl prof. Karel Raška, který popsal ve své knize Epidemiológia v roce 1959 charakteristické příznaky, průběh i zdroj nákazy pro onemocnění dengue [2].

Dengue je onemocnění vyskytující se endemicky, je přenášené komáry, charakterizované horečkou, myalgiemi, artralgiemi, exantémem a často dvoufázovým průběhem. Onemocnění je vázáno na území výskytu přenašečů – komárů rodu Aedes. Epidemie se nejčastěji vyskytují v zemích jižní a jihovýchodní Asie, v Indonésii, na Filipínách a na ostrovech v Tichém oceánu. Od roku 1972 se popisují epidemie v karibské oblasti a jiných částech Latinské Ameriky.

Obecně se dengue vyskytuje endemicky ve všech tropických oblastech v pásmu mezi 35° severní šířky a 35° jižní šířky. Vyšší výskyt přenašečů, a tím i incidence nemoci, je v období dešťů. Aktivita komárů je nejvyšší v ranních a podvečerních hodinách [3]. K zavlečení nákazy napomáhá i letecká doprava. Jsou evidovány případy „letištní dengue“ přenesené infikovaným komárem přivezeným letadlem z endemické oblasti.

Vektory nákazy jsou zejména komáři Aedes aegypti, méně významní jsou Aedes albopictus, Aedes scutellaris a Aedes polynesiensis.

Samičky komárů mohou přenášet virus od 8. dne po sání krve nemocného až do konce života, což je 1–3 měsíce.

Původci

Původci nákazy jsou čtyři antigenně odlišné sérotypy (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4) viru dengue z čeledi Flaviridae.

Prodělání infekce jedním sérotypem nechrání zkříženě proti ostatním sérotypům, resp. jen několik měsíců, naopak opakovaná nákaza jiným sérotypem viru přináší vyšší riziko rozvoje hemoragické horečky dengue (DHF – dengue hemorrhagic fever), která může vyústit do syndromu šoku DSS (dengue shock syndrom).

Člověk je rezervoárem i konečným hostitelem, v některých oblastech jsou uváděny jako rezervoár i nakažené opice.

Vzácně dochází k přenosu viru dengue orgánovou transplantací nebo transfuzí krve od infikovaného dárce, jsou důkazy i o přenosu viru z matky na plod.

Klinický obraz

Inkubační doba se udává nejčastěji 5–8 dní s výkyvy 3–15 dní. Začátek onemocnění je zpravidla náhlý, méně často po předchozích neurčitých příznacích, jako je malátnost, nechuť k jídlu, bolesti hlavy, pocit mrazení, horečka 39–40 °C.

Pro klinický obraz jsou typické bolesti v kloubech a svalech s pocitem schvácenosti a rozlámanosti v celém těle. Pacient je světloplachý, stěžuje si na pálení a retrobulbální tlak, závratě, průjem, anorexii až nauzeu. Pocit slabosti, bolesti hlavy a únava mohou přetrvávat dlouho po rekonvalescenci. Klinický obraz je doplněn přítomností exantematických projevů a generalizovanou lymfadenopatií, nejvíce patrnou v inguinách. Uzliny jsou velikosti fazole až oříšku, jsou citlivé na tlak, někdy i spontánně bolestivé.

Zhruba u poloviny nemocných probíhá onemocnění ve dvou fázích:

• první fáze: trvající 3–4 dny, končí kritickým poklesem teploty a současně úlevou až vymizením subjektivních obtíží. Kromě myalgií a artralgií se dostaví gastrointestinální příznaky. Období úlevy trvá 1–3 dny;
• druhá fáze se ohlásí vzestupem horečky, ale již nedosahuje zpravidla intenzity 1. fáze. Je kratší, trvá obvykle 2–3 dny.

Pro dengue jsou charakteristické exantematické projevy zhruba u 50–60 % nemocných. U třetiny nakažených se vyskytuje iniciální vyrážka vzhledu jemně kropenatého erytému, který nejdéle do 2 dnů beze stopy vymizí. Je lokalizován na trupu, méně na pažích a stehnech. Vlastní exantém má nejčastěji rubeoliformní, méně morbiliformní, zřídka skarlatiniformní vzhled. Někdy je prostoupen petechiemi. Bývá rozšířen po celém těle s výjimkou obličeje, který je hyperemický, zpravidla bez vyrážky [4].

U DHF se krvácivé projevy objevují mezi 3. a 7. dnem onemocnění a po poklesu teploty se mohou stupňovat. Infekce může vyústit až do DSS, kdy se progrese nemoci projeví hypotenzí nebo hypovolemií.

Nemoc může být provázena ascitem nebo pleurálním výpotkem, neklidem, zvracením nebo bolestí břicha, při správné léčbě se stav do 2 dnů upraví. Příčinou tohoto průběhu je opakovaná nákaza jiným sérotypem viru. V krevním obraze je leukopenie s relativní lymfocytózou.

Nejčastějšími komplikacemi jsou hnisavé kožní afekce. Ojediněle je pozorována artritida talokrurálního kloubu, myokarditida a meningoencefalitida, parézy periferního typu, zrakové poruchy, vzácně hepatitida a orchitida [5].

Terapie je symptomatická, vzhledem k hemoragické diatéze se neužívá kyselina acetylsalicylová. U závažných stavů je nutné monitorování nemocného a jeho umístění na jednotku intenzivní péče. V prevenci je důležitá ochrana před pobodáním komáry. Rekonvalescence je dlouhodobá, provázená adynamií, závratěmi, někdy i depresivními stavy. V některých endemických zemích je registrována očkovací látka Dengvaxia.

Kazuistika 1

Muž, 64 let, aktivní pilot dopravních letadel, absolvoval měsíční pracovní cestu v září 2016 – přelety mezi Hongkongem a Maledivami. Začátkem října 2016 mezi dalšími přelety čekal na odvoz z letiště na Maledivách k pravidelnému odpočinku, ale začala ho silně bolet hlava s maximem v zátylku, měl bolesti svalů a kloubů celého těla, zimnici a třesavku, teplotu neměřil. Cítil i pocit na zvracení, nezvracel. V letadle jedl kuřecí maso s rýží. Současně s ním onemocněl i druhý pilot s podobnými projevy. V hotelu proležel celkem 4 dny, kdy měl volno, poté byl postaven mimo službu a obdržel letenku zpět do Prahy. Zhruba v té době mu zčervenaly dlaně a plosky nohou, makulopapulózní exantém trupu a stehen, dostavilo se pálení kůže, hlavně při mytí.

Po návratu navštívil Kliniku infekčních nemocí Ústřední vojenské nemocnice Praha, kde bylo:

• 13. 10. konstatováno virové onemocnění po návratu z tropů, makulopupulózní exantém trupu a stehen, cefalea, nechutenství, k dovyšetření. Pacientovi byla odebrána krev, základní panel, malárie, chikungunya, zika, dengue, morbilli, parvovirus B19, rubeola. Doporučen pitný režim, nepoužívat aspirin ani ibuprofen, lépe paracetamol, aerius, dithiaden.
• 17. 10. bylo zjištěno, že jeho kolega má diagnostikovánu horečku dengue z pracoviště FN Na Bulovce.
• 25. 10. diagnostikováno A90, dengue, klasická forma dengue i u našeho pacienta potvrzena.
• 31. 10. pacientovi se zlepšil stav, byl bez známek akutního onemocnění. Mohla být ukončena práceneschopnost – znovu uschopněný k létání jako dopravní pilot, s doporučením, že v budoucnu není vhodný pobyt v tropické a subtropické části celého světa, kde se vyskytuje horečka dengue, zejména ve vlhkém období roku.

Kazuistika 2

Muž, 36 let, programátor soft waru, byl v období listopad–prosinec 2017 na měsíční služební cestě ve Vietnamu ve městě Danang (střední Vietnam). Pracoval v kanceláři, bydlel ve městě v hotelu, z práce a do práce jezdil taxíkem.

Farmakologická anamnéza: Tezeo tbl., léčba hypertenze.

Vzhledem k aktuálně probíhajícímu období dešťů byl vybaven moskytiérou a používal ji, nepohyboval se mimo hotel od podvečera. 

Přesto byl poštípán komáry, 3 týdny bez obtíží, poslední týden náhle horečka, nemohl vstát z postele, slabost, bolest celého těla. Užíval paralen.

Navštívil místního lékaře, který provedl odběry krve, stanovil diagnózu dengue a zahájil infuzní léčbu a pravidelné denní kontroly (cca 5×). 

Asi týden od prvních příznaků se jeho subjektivní stav zlepšil a byl schopen letu domů. Zde ještě pokračovala práceneschopnost cca 2 týdny.

Literatura
1. Šerý V, Bálint O. Tropická a cestovní medicína. Praha: Medon 1998.
2. Raška K. Epidemiológia. Martin: Osveta 1959.
3. Havlík J et al. Infekční nemoci. 2. rozšířené vyd. Praha: Galén 2002.
4. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.
5. European Centre for disease prevention and control. [online]. Available form: htt ps:/ / ecdc.europa.eu/ en/ home.

Bc. Jaroslava Bezděčná, DiS.
Oddělení epidemiologie
Hygienická stanice hlavního města Prahy
Rytířská 404/ 12, p.s. 203
110 00 Praha 1